2.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân tr−ớc khi tiến hành chuyển phôi đông lạnh đ−ợc làm các xét nghiệm cơ bản nh−: công thức máu, máu chảy máu đông, XN Chlamydia, siêu âm ĐDAĐ đánh giá bất th−ờng của tử cung phần phụ....Nếu không có gì bất th−ờng sẽ tiến hành nh− sau:
- Ngày thứ 2 của chu kỳ kinh sử dụng progynova 2mg với liều: 6mg/ngày trong 8 ngày.
- Ngày thứ 10 của chu kỳ kinh đánh giá sự đáp ứng của NMTC bằng siêu âm ĐDAĐ để đo độ dày của NMTC. Nếu:
+ NMTC ngày 10 nhỏ hơn 8mm thì tăng liều progynova tới 8 mg/ngày trong 2-6 ngày.
+ NMTC ngày 10 lớn hơn hoặc bằng 8mm thì duy trì liều progynova 6mg/ngày trong 2-6 ngày.
- Ngày thứ 12 của chu kỳ kinh siêu âm đánh giá lại NMTC.
+ Nếu ≥ 8 mm thì cho dùng Utrogestan 100 mg liều: 400 mg/ngày chia 2 lần đặt âm đạo trong 3-4 ngày.
+ Nếu < 8mm thì tiếp tục dùng progynova liều 8mg/ ngày. Nếu sau ngày thứ 15 mà NMTC vẫn nhỏ hơn 8mm thì bỏ chu kỳ này.
- Ngày thứ 16-18 của chu kỳ kinh tiến hành chuyển phôi sau khi đã dùng Utrogestan 3-4 ngày. Nếu có chỉ định AH thì tiến hành tr−ớc khi chuyển phôi 30 phút - 1 giờ.
2.6.2. Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng (AH).
Các phôi sau khi đ−ợc rã đông, nếu có chỉ định hỗ trợ phôi thoát màng sẽ đ−ợc tiến hành can thiệp AH trên máy Laser cứng 1,48 diode của hãng Hamilthon-USA . Các b−ớc tiến hành nh− sau:
Bước 1. Chỉnh tiêu cự điểm bắn trên lamel quột mực đen chuyên dụng. Bắn thử thấy lỗ thủng hội tụ đạt yêu cầu.
Bước 2. Thao tác trên phôi: * Nguyên tắc:
- Vòng tròn tớm (500C) của laser beam không được chạm vào phôi bào. - Chọn điểm bắn là nơi màng ZP sát chỗ khoang PVS rộng nhất hoặc sát nơi có nhiều mảnh vỡ (fragment).
* Làm thủng: - Chọn tiờu cự, viền trờn màng ZP. - Bắn từ ngoài vào trong theo sơ đồ sau. - Đạt yêu cầu khi thấy dịch đi qua lỗ thủng
* Làm mỏng:
-1/4 chu vi màng ZP, phần bị làm mỏng còn lại dày < 10 μm 40 μm
- Các phôi sau khi đ−ợc can thiệp AH sẽ đ−ợc chuyển vào buồng tử cung sau 30 phút - 1giờ.
- Để hỗ trợ giai đoạn hoàng thể, estradiol và progesterone đ−ợc tiếp tục dùng đến sau chuyển phôi 14 ngày: liều progynova 4mg/ngày, liều Utrogestan 400 mg/ngày.
2.6.3. Đỏnh giỏ kết quả sau chuyển phụi
- Sau 2 tuần chuyển phôi xét nghiệm βhCG ≥ 25 IU đ−ợc coi là có thai sinh hóa.
- Bốn tuần sau chuyển phôi siêu âm đầu dò âm đạo xác định túi ối
- Có thai lâm sàng đ−ợc xác định khi có túi thai trong buồng tử cung và có hoạt động tim thai.
- Tr−ờng hợp bệnh nhân có thai Utrogestan đ−ợc tiếp tục dùng đến khi thai 12 tuần.
- Tr−ờng hợp bệnh nhân có thai mà xét nghiệm βhCG ≤ 100IU, thì bổ xung thêm Progynova 4mg/ngày cho tới khi thai 14 tuần.
2.7. THỨ TỰ TIẾN HÀNH NGHIấN CỨU
1. Xõy dựng đề cương nghiờn cứu. 2. Bảo vệđề cương.
3. Xõy dựng và hoàn thiện bộ cõu hỏi.
4. Thu thập số liệu từ bệnh ỏn và bệnh nhõn đểđiền vào phiếunghiên cứu.
5. Nhập số liệu và xử lý số liệu
2.8. XỬ Lí SỐ LIỆU.
Số liệu đ−ợc vào máy vi tính 2 lần khác nhau và kiểm tra độ chính xác bằng ch−ơng trình EPI INFO 6.0 và xử lý số liệu bằng ch−ơng trình SPSS for WIN 16.0. Thuật toán χ2 và T test đ−ợc sử dụng để đánh giá mối liên quan giữa các biến số; nếu p < 0,05 thì sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu này tiến hành đánh giá tiến cứu mụ tả cắt ngang kết quả áp dụng kỹ thuật AH nên không ảnh h−ởng đến các kỹ thuật trên noãn, tinh trùng và phôi ng−ời. Khi công bố số liệu, việc đảm bảo bí mật thông tin cho bệnh nhân TTTON sẽ đ−ợc tiến hành nghiêm ngặt vì một số ng−ời muốn giữ bí mật bệnh vô sinh, cũng nh− không muốn cho đứa con của mình đ−ợc cộng đồng biết đến là đứa trẻ TTTON. Danh sách bệnh nhân sẽ không công bố tên đầy đủ của đối t−ợng.
- Đề tài được tiến hành theo đỳng đề cương đó được thụng qua hội đồng bảo vệđề cương
Ch−ơng 3
kết quả nghiên cứu
Trong thời gian tiến hành nghiờn cứu từ 01-01-2010 đến 30-06-2010 chỳng tụi thu thập được 147 bệnh nhõn đủ điều kiện đưa vào nghiờn cứu. Cỏc trường hợp khụng lấy được thụng tin đầy đủ hoặc khụng đỏp ứng cỏc tiờu chuẩn đề ra đó bị loại khỏi nghiờn cứu.
Trong số 147 bệnh nhõn này cú 13 bệnh nhõn sau khi phụi ró đụng bị
thoỏi húa hoàn toàn khụng thể chuyển phụi được thỡ khụng cũn được tớnh vào số bệnh nhõn chuyển phụi.
Sau khi phõn tớch số liệu tụi xin đưa ra kết quả nghiờn cứu như sau:
3.1. Một số đặc điểm của đối t−ợng nghiên cứu
3.1.1.Tuổi của vợ tính đến 2010 Bảng 3.1. Tuổi của vợ Tuổi n Tỷ lệ (%) ≤ 25 3 2,0 26 - 30 38 25,9 31 - 35 62 42,2 36 - 40 34 23,1 ≥ 41 10 6,8 Cộng 147 100 Tuổi trung bình 34,36 ± 5,5
Nhận xét:
Nhóm tuổi 31 - 35 chiếm tỷ lệ cao nhất (42,2%). Nhóm có tỷ lệ thấp nhất là nhóm ≥ 41 tuổi. Tổng số đối t−ợng trong độ tuổi < 35 chiếm 70,1% gấp hơn 2 lần nhóm đối t−ợng đ−ợc điều trị vô sinh sau tuổi 35 là 29,9%. Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 21 tuổi và cao tuổi nhất là 53 tuổi. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là: 34,4 ± 5,5 .
3.1.2. Phân loại vô sinh theo nhóm
Bảng 3.2. Phân loại vô sinh
loại vô sinh n Tỷ lệ (%)
Vô sinh nguyên phát 68 46,3
Vô sinh thứ phát 79 53,7
cộng 147 100
Nhận xét:
-Vô sinh thứ phát chiếm tỷ lệ 53,7%. -Vô sinh nguyên phát chiếm tỷ lệ 46,3%. -Tỷ lệ vô sinh thứ phát cao hơn nguyên phát
3.1.3. Phân loại vô sinh theo nguyên nhân
Biểu đồ 3.1. Phân loại vô sinh theo nguyên nhân Nhận xét:
Một cặp vợ chồng có thể có 1 hoặc nhiều hơn 1 nguyên nhân vô sinh. Nếu đánh giá theo nhóm nguyên nhân vô sinh thì :
- Nguyên nhân do tắc vòi tử cung chiếm đa số với tỷ lệ v−ợt trội là 63,9% số bệnh nhân có nguyên nhân này
−Đứng tiếp theo là nhóm nguyên nhân do tinh trùng ít/yếu (21,1%) và những nguyên nhân khác ngoài những nguyên nhân trên là 21,8%, xin trứng- xin noãn là 15,6%.
−Không rõ nguyên nhân chiếm 8,8%.
−Thấp nhất là nguyên nhân do rối loạn phóng noãn và lạc nội mạc tử cung với tỷ lệ là 6,1% và 1,4%. Khụng cú tinh trựng chiếm tỷ lệ 6,1%
6.1 63.9 21.1 6.1 8.8 15.6 1.4 21.8 0 20 40 60 80 % RLPN: 9BN VTC: 94BN TT bất thường: 31BN Khụng cú TT: 9BN Khụng rừ NN: 13BN Xin noón- trứng: 23BN LNMTC: 2BN NN khỏc: 32BN
3.1.4. Phân loại thời gian vô sinh tính đến 2010
Bảng 3.3. Thời gian vô sinh
Số năm n Tỷ lệ (%) < 5 70 47,6 5 - 10 56 38,1 > 10 21 14,3 Tổng 147 100 Trung bình 6,0 ± 3,4 Nhận xét:
- Nhóm thời gian vô sinh < 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất là 47,6% sau đó đến nhóm thời gian vô sinh từ 5 - 10 năm có tỷ lệ là 38,1% và gấp 2 lần nhóm thời gian vô sinh >10 năm (14,3%).
- Số năm vô sinh trung bình là: 6,0 ± 3,4. Thời gian vô sinh ít nhất là 1 năm và nhiều nhất là 22 năm.
3.1.5. Số lần làm thụ TTTONBảng 3.4. Số lần làm TTTON Bảng 3.4. Số lần làm TTTON Số lần n Tỷ lệ % 1 96 65,3 2 35 23,8 ≥ 3 16 10,9 Tổng 147 100 Nhận xét:
- Số chu kỳ TTTON lần đầu chiếm tỷ lệ cao nhất (65,3%) sau đó đến lần 2 chiếm tỷ lệ 23,8%, lần 3 thì tỷ lệ này là 10,9%.
- Bệnh nhân có số chu kỳ TTTON cao nhất là 5 lần. Trong đó 2 lần ở Từ Dũ, 1 lần ở TT phôi HVQY.
3.1.6. Tuổi phôi tr−ớc đông tính theo ngày
Bảng 3.5. Tuổi phôi tr−ớc đông.
Tuổi phôi n Tỷ lệ % Ngày 1 8 5,4 Ngày 2 101 68,7 Ngày 3 38 25,9 Tổng 147 100 Nhận xét:
- Các bệnh nhân sau khi đ−ợc chọc trứng sẽ đ−ợc chuyển phôi t−ơi, số phôi còn lại sẽ đ−ợc đông lạnh để giữ cho những lần sau. Đối với những bệnh nhân vì một lý do nào đó mà không chuyển phôi đ−ợc thì cũng đông lạnh toàn bộ số phôi đó. Trong 147 bệnh nhân đ−ợc đông phôi thì:
- Tuổi phôi đ−ợc thực hiện đông lạnh vào ngày 2 chiếm tỷ lệ cao nhất (68,7%). Sau đó đến ngày 3 chiếm tỷ lệ 25,9%. Còn lại là ngày 1 chỉ có 5,4%
3.1.7. Đánh giá chất l−ợng phôi trước đụng
Biểu đồ 3.2. Đánh giá chất l−ợng phôi trước đụng Nhận xét:
- Chất l−ợng phôi tr−ớc đông là yếu tố rất quan trọng cho đông lạnh, bởi nó cũng quyết định rất lớn đến chất l−ợng phôi sau rã đông. Một bệnh nhân có thể có các phôi có đủ các phân độ
- Trong số 147 bệnh nhân đ−ợc nghiên cứu có 108 bệnh nhân có phôi độ 3 chiếm 73,5%. 87 bệnh nhân có phôi độ 2 chiếm 59,2% và phôi độ 1 có 26 bênh nhân có chiếm 17,7%.
- Số bệnh nhân có phôi phân chia tiếp chỉ có 3, chiếm 2%
3.1.8. Thời gian bảo quản phôi
Bảng 3.6. Thời gian bảo quản phôi
Thời gian n Tỷ lệ (%) ≤ 1 năm 114 77,6 1 - 2 năm 26 17,7 2 - 5 năm 7 4,7 Cộng 147 100 73.5 59.2 17.7 2 0 20 40 60 80 Độ 3: 108BN Độ 2: 87BN Đụ1: 26BN Phụi phõn chia tiếp: 3BN
Nhận xét:
- Số bệnh nhân có thời gian bảo quản phôi d−ới 1 năm là 114 bệnh nhân chiếm 77,6%. Số bệnh nhân bảo quản phôi từ 1-2 năm là 26 chiếm 17,7%, Từ 2-5 năm có 7 bệnh nhân chiếm 4,7 %. Không có bệnh nhân nào bảo quản phôi trên 5 năm.
- Thông th−ờng các bệnh nhân khi làm TTTON có chuyển phôi t−ơi mà thất bại thì sẽ chuyển sang làm chuyển phôi đông lạnh nếu có phôi sau 3 - 6 tháng.
- Chỉ các tr−ờng hợp đã có kết quả của lần chuyển phôi t−ơi thì họ sẽ quay lại sau khoảng 3-5 năm để làm tiếp. Hoặc các tr−ờng hợp ch−a có điều kiện để làm tiếp ngay sau khi chuyển phụi tươi thỡ sẽ quay lại sau 3-5 năm để làm chuyển phụi
đụng lạnh.
3.1.9. Đánh giá chất l−ợng phôi tr−ớc khi chuyển vào buồng tử cung
Biểu đồ 3.3. Đánh giá chất l−ợng phôi tr−ớc khi chuyển vào buồng tử cung Nhận xét:
- Chất l−ợng phôi đ−ợc chuyển vào buồng tử cung sau rã đông là rất quan trọng. Trong 133 bệnh nhân có phôi đ−ợc chuyển thì:
- Phôi độ 1 có 39 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 29,3%. Độ 2 có 78 bệnh nhân chiếm 58,6 %, độ 3 có 87 bệnh nhân chiếm 65,4 %.
- Với phôi phân chia tiếp có 27 bệnh nhân, chiếm 20,3 %. Tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với tr−ớc đông.
65.4 58.6 29.3 20.3 0 10 20 30 40 50 60 70 Độ 3: 87BN Độ 2: 78BN Độ1: 39BN
Phôi phân chia tiếp: 27BN
3.1.10. Số phôi đ−ợc chuyển vào buồng tử cung
Bảng 3.7. Số phôi sau r∙ đông có AH đ−ợc chuyển vào BTC
Số phôi n Tỷ lệ % 1 7 4,8 2 25 17 3 39 26,5 4 47 32 5 15 10,2 Không chuyển 14 9,5 Tổng 147 100
Số phôi chuyển trung bình 3,29 ± 0,92
Nhận xét:
- Trong 147 bệnh nhân nghiên cứu có 133 chu kỳ chuyển phôi, 14 chu kỳ phải ngừng chủ yếu do phôi bị thoái hoá sau rã đông
- Số l−ợng phôi đ−ợc chuyển cao nhất là 4 có 47 chu kỳ chiếm 32%, sau đó đến 3 phôi có 39 chu kỳ chiếm 26,5%.
- Số chu kỳ chuyển 2 phôi, 1 phôi và 5 phôi lần l−ợt là 25 chu kỳ chiếm17%, 7 chu kỳ chiếm 4,8% và 15 chu kỳ chiếm 10,2 %.
3.2. tỷ lệ vμ các yếu tố liên quan tới kết quả có thai
3.2.1. Kết quả sau chuyển phôi
Biểu đồ 3.4. Kết quả sau chuyển phôi Nhận xét:
- Trong 147 bệnh nhân có 14 bệnh nhân phải ngừng chu kỳ. Nh− vậy chỉ có 133 bệnh nhân đ−ợc theo rõi kết quả có thai sau chuyển phôi.
- Có 40 bệnh nhân có thai sinh hóa sau 14 ngày chuyển phôi đạt tỷ lệ 30,1%. - Sau 28 ngày có 26 bệnh nhân siêu âm có thai trong buồng tử cung và có tim thai d−ơng tính đạt 19,5%.
- Có 1 tr−ờng hợp chửa ngoài tử cung chiếm 0,75%. Còn lại 93 bệnh nhân không thành công chiếm 69,9%
30.1 19.5 0.75 9.5 69.9 0 10 20 30 40 50 60 70 % Thai sinh học Thai lõm sàng Chửa ngoài tử cung Khụng chuyển phụi Khụng thành cụng
3.2.2. Đánh giá liên quan giữa tuổi và kết quả có thai lâm sàng
Bảng 3.8. Liên quan tuổi và kết quả có thai lâm sàng.
Có thai LS Không có thai Kết quả Tuổi n % n % Tổng p OR(CI 95%) ≤ 35 22 24,2 69 75,8 91 > 35 4 9,5 38 90,5 42 Tổng 26 19,5 107 80,5 133 0,048 OR=2,538 (0,933-6,905) Nhận xét:
- Trong 91 tr−ờng hợp phụ nữ ≤ 35 tuổi đ−ợc chuyển phôi thì có 22 tr−ờng hợp có thai đạt tỷ lệ có thai lâm sàng là 24,2%.
- 42 tr−ờng hợp trên 35 tuổi chỉ có 4 tr−ờng hợp có thai đạt tỷ lệ 9,5 %. - Nh− vậy tỷ lệ có thai của nhóm tuổi nhỏ hơn 35 cao gấp 2,583 lần nhóm tuổi trên 35, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,048 và OR(CI 95%) = 2,538 (0,933-6,905).
3.2.3. Đánh giá liên quan nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai lâm sàng
Bảng 3.9. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai lâm sàng.
Có thai Không có thai Tổng Nguyên nhân
vô sinh n % n % n %
1 nguyên nhân 19 21,3 70 78,7 89 66,9
2 nguyên nhân 4 12,5 28 87,5 32 24,1
Trên 3 nguyên nhân 3 25 9 75 12 9,0
Tổng 26 19,5 107 80,5 133 100
χ2 =1,421 p = 0,491
Nhận xét:
- Số bệnh nhân có 1 nguyên nhân là 89 bệnh nhân thì có 19 bệnh nhân có thai đạt 21,3 % cao hơn nhóm 2 nguyên nhân có 32 bệnh nhân thì có 4 bệnh nhân có thai đạt 12,5 % và nhóm có từ 3 nguyên nhân trở lên chỉ có 12 bệnh nhân và chỉ có 3 bệnh nhân có thai đạt 25%.
- Nh− vậy không có sự khác biệt và liên quan giữa số nguyên nhân vô sinh với kết quả có thai lâm sàng, điều này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.2.4. Đánh giá liên quan phân loại vô sinh và kết quả có thai lâm sàng
Bảng 3.10. Liên quan giữa phân loại vô sinh và kết quả có thai lâm sàng.
Có thai LS Không có thai Kết quả
Loại vô sinh n % n %
Tổng p OR(CI 95%) Vô sinh I 13 21,3 48 78,7 61 Vô sinh II 13 18,1 59 81,9 72 Tổng 26 19,5 107 80,5 133 0,637 OR= 0,814 (0,345- 1,919) Nhận xét:
-Trong nhóm vô sinh nguyên phát có 61 bệnh nhân thì có 13 bệnh nhân có thai, tỷ lệ thai lâm sàng là 21,3%.
-Trong nhóm vô sinh thứ phát có 72 bệnh nhân thì cũng có 13 bệnh nhân có thai, tỷ lệ thai lâm sàng là 18,1%.
-Nh− vậy nếu tính tỷ lệ thì nhóm vô sinh nguyên phát có tỷ lệ có thai cao hơn. Nh−ng sự cao hơn này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
3.2.5. Đánh giá liên quan giữa thời gian vô sinh và kết quả thai lâm sàng
Bảng 3.11. Liên quan giữa thời gian vô sinh và kết quả có thai lâm sàng.