Số phôi chuyển là một yếu tố quan trọng ảnh h−ởng đến kết quả TTTON. Nếu nhiều phôi đ−ợc chuyển vào buồng tử cung thì cơ hội có thai càng cao đồng thời nguy cơ đa thai cũng tăng cao. Trong nghiên cứu này tỷ lệ chuyển 4 phôi chiếm tỷ lệ cao nhất 32% sau đó là 3 phôi chiếm 26,5 %.
Có sự khác biệt khá rõ giữa các trung tâm trong n−ớc với các trung tâm n−ớc ngoài về số l−ợng phôi chuyển. Số phôi trung bình trong nghiên cứu này là 3,29 ± 0,92 t−ơng tự nh− nghiên cứu của Phan Thanh Lan (2007) là 3,13 ± 1,81 [11]. Nh− vậy trung bình số phôi trung bình chuyển vào buồng tử cung trong chuyển phôi đông lạnh nhỏ hơn so với các nghiên cứu về chuyển phôi t−ơi khác. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Bích Loan (2008) [16] thì số phôi chuyển trung bình là 4,45 ± 0,81 và cũng nhỏ hơn so với số phôi chuyển trung bình trong nghiên cứu chung về TTTON tại BVPSTƯ(2003) là 4,0 ± 0,8 [6]. Sở dĩ có sự khác biệt này là do số phôi chuyển trong phôi đông lạnh rất hạn chế về số l−ợng vốn có và một phần trong số này sau khi rã đông đã bị thoái hóa không thể chuyển đ−ợc. Tuy nhiên đây cũng chỉ là một yếu tố. ở Việt Nam, các trung tâm vẫn chuyển số phôi trung bình từ 3 - 4 phôi với hy vọng sẽ làm tăng tỷ lệ có thai nh−ng điều này đồng nghĩa với tăng tỷ lệ đa thai. Với tỷ lệ sống sau rã đông là
75%- 85% thì ng−ời ta cũng phải tính sao cho số phôi sau khi rã đông phải có từ 3-4 phôi [2],[17] . ở một số n−ớc trên thế giới, tôn giáo hoặc luật pháp nghiêm cấm việc phá thai do đó việc giảm thiểu thai cũng bị cấm vì vậy để giảm tỷ lệ đa thai, các trung tâm TTTON của các n−ớc này chỉ chuyển trung bình khoảng 2 phôi cho một lần làm TTTON [71],[100].
4.3. BμN LUậN kết qủa sau chuyển phôi đông lạnh
4.3.1. Tỷ lệ có thai
Trong nghiên cứu này tỷ lệ có thai sau chuyển phôi lần l−ợt là: Thai sinh hóa ( 30,1%), thai lâm sàng (19,5%), có 1 tr−ờng hợp chửa ngoài tử cung phải điều trị bằng methotrexat chiếm 0,75%.
So với nghiên cứu của Phan Thanh Lan ( 2007) [11] tỷ lệ có thai lâm sàng là 16,7% thì nghiên cứu này cú tỷ lệ thai lõm sàng cao hơn (19,5%) . Điều này có thể đ−ợc giải thích: Để có thể làm tổ, phôi phải thoát ra khỏi lớp màng bảo vệ này và bám vào niêm mạc tử cung. Hiện t−ợng này đ−ợc gọi là thoát màng (hatching), th−ờng xảy ra vào ngày 6-7 sau thụ tinh. Trong các tr−ờng hợp thụ tinh trong ống nghiệm, phôi th−ờng đ−ợc nuôi cấy trong điều kiện invitro trong thời gian 2-5 ngày tr−ớc khi chuyển phôi. Trong môi tr−ờng in-vitro, có thể do điều kiện nuôi cấy khác môi tr−ờng in-vivo, nhất là khi điều kiện nuôi cấy ch−a đ−ợc tối −u hoá, màng ZP có thể bị thay đổi cấu trúc, trở nên chắc hơn, dẫn đến quá trình thoát màng của phôi bị ảnh h−ởng [51],[52].
Một giả thuyết của Cohen (1991) đ−a ra để giải thích phôi in-vitro gặp khó khăn khi thoát màng là do sự “cứng chắc” bất th−ờng của màng ZP. Tác giả nhận thấy rằng quá trình nuôi cấy in-vitro có thể làm hình thành mối liên kết chéo giữa các thành phần của ZP (zp1,zp2,zp3). Điều này làm một số phôi IVF thoát màng chậm hơn hoặc không thể thoát màng đ−ợc [51].
Với kỹ thuật AH có thể thực hiện bằng cách làm mỏng màng Zona, tạo một lỗ thủng trên màng zona, sẽ tạo điều kiện tốt hơn cho phôi thoát màng, và có cơ hội làm tổ trong NMTC. Theo nghiên cứu mới nhất của Das và cộng sự đ−ợc công bố trên th− viện Cochrane vào tháng 4/2009 [50]. Khi nghiên cứu phân tích tổng hợp số liệu của 28 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên 3646 tr−ờng hợp. Về hiệu quả lâm sàng của AH trên thai lâm sàng tăng 1,29 lần. Các tác giả kết luận rằng, nếu một trung tâm IVF có tỷ lệ thai lâm sàng trung bình là 25% thì AH có thể giúp tăng tỉ lệ thai lâm sàng lên mức 29% đến 49%.
Theo nghiên cứu của Dayal (2007) [53] thực hiện trên bệnh nhân thất bại 1 chu kỳ IVF tr−ớc đó, so sánh 2 nhóm có AH và không AH. Kết quả cho thấy tỷ lệ phôi làm tổ tăng (18% so với 6%) và tỷ lệ thai lâm sàng cũng tăng (42% so với 12%).
4.3.2. Tỷ lệ ngừng chu kỳ
Trong 14 bệnh nhõn ngừng chuyển phụi, chiếm 9,5% tổngsố bệnh nhõn thì đều là do sau rã đông phôi bị thoái hóa hoàn toàn. Vì vậy không thể
chuyển sau khi đánh giá theo độ phần trăm thoái hoá của tế bào trên kính hiển vi đảo ng−ợc sau rã đông.
Chất l−ợng phôi chuyển là yếu tố quan trọng nhất quyết định sự thành công của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Các chứng cứ đều cho thấy tỷ lệ có thai giảm khi chất l−ợng phôi chuyển kém. Tỷ lệ có thai giảm từ 53,8% ở bệnh nhân có ít nhất một phôi tốt (TQE – top quality embryo) xuống 23,6% ở bệnh nhân không có TQE. Kết quả của một nghiên cứu tr−ớc đây tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng trên 50 tr−ờng hợp chuyển phôi đông lạnh không ghi nhận tr−ờng hợp có thai nào ở nhóm bệnh nhân chuyển phôi kém (phôi độ 1) [9].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh (2006) [18] với 192 chu kỳ chuyển phôi cũng cho thấy tỷ lệ có thai giảm khi chất l−ợng phôi giảm. Với những
tr−ờng hợp có ít nhất hai phôi tốt (phôi độ 3), có phân chia tiếp để chuyển: Kết quả có thai đạt 46,9%, cao hơn các tr−ờng hợp chỉ có một phôi tốt để chuyển (34,4%) và tỷ lệ có thai giảm rõ khi bệnh nhân chỉ có phôi chất l−ợng trung bình (phôi độ 2) để chuyển (25%). Đặc biệt, tỷ lệ có thai giảm đáng thất vọng chỉ còn 8,3% (1/12) ở những bệnh nhân chuyển các phôi độ 1 nói chung và thậm chí không có tr−ờng hợp có thai nào ở nhóm bệnh nhân chỉ có phôi độ 1 mà tỷ lệ mảnh vỡ > 50%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [16]
Nghiên cứu của John F Payne và cs.(2005) cũng cho thấy tỷ lệ có thai tăng khi số phôi tốt tăng. Tỷ lệ có thai khi có > 2 phôi tốt là 42,9%, có 1 phôi tốt là 40%, không có phôi tốt nào là 26,1% [73].
Nh− vậy nếu không có các phôi tốt thì nguy cơ thất bại là rất cao. Đánh giá đúng chất l−ợng phôi chuyển sẽ góp phần nâng cao tỷ lệ có thai đồng thời quyết định đ−ợc số phôi chuyển để giảm tỷ lệ đa thai cho bệnh nhân.
4.4 BμN LUậN các yếu tố liên quan tới kết quả có thai sau chuyển phôi
4.4.1. Liên quan tuổi và kết quả có thai lâm sàng
Tuổi của vợ càng trẻ thì tỷ lệ có thai lâm sàng càng cao (p < 0,05). Nhiều kết quả nghiên cứu cũng khẳng định xu h−ớng tỷ lệ có thai giảm khi tuổi của phụ nữ tăng lên. Botros Rizk (1999) [42] nghiên cứu 3450 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm ở Trung tâm Y tế Bourn Hall - Hallam nhận thấy tỷ lệ có thai 24,4% ở nhóm 30 - 34 tuổi giảm xuống còn 14,7% ở nhóm trên 41 tuổi. Tác giả này cũng nhận thấy các biến cố khi có thai (bao gồm thai chết l−u, thai dị dạng) tăng lên ở nhóm tuổi mẹ tăng lên.
Trong nghiên cứu này khi so sánh tỷ lệ có thai lâm sàng ở hai nhóm tuổi thì những phụ nữ ≤ 35 tuổi có tỷ lệ có thai lâm sàng đạt 24,1% cao gấp 2,538 lần so với 9,5% trong nhóm > 35 tuổi (OR=2,538, 95% CI: 0,933 - 6,905). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Theo Prof Allan Templeton, Joan K Morris PhD và cs. (2000) [99] nghiên cứu trên 36961 chu kỳ thấy tỷ lệ sinh sống cao nhất ở lứa tuổi 25 - 30 (17%) tuổi càng cao tỷ lệ có thai càng giảm, và giảm rất nhanh ở tuổi 40 (7%), ở tuổi 45 tỷ lệ này chỉ còn 2%. Không thấy tr−ờng hợp nào có thai ở tuổi > 45.
Templeton và cs.(1999) nghiên cứu ảnh h−ởng của tuổi lên kết quả TTTON thấy rằng tỷ lệ thành công giảm dần tới tuổi 35 và giảm rất nhanh sau tuổi 35, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 [110].
Kết quả này cho thấy rằng tuổi của bệnh nhân ảnh h−ởng rất nhiều đến tỷ lệ thành công trong quá trình TTTON. Tuổi kết hôn ngày càng tăng cao, tuổi sinh đẻ cũng tăng cao do vậy khi ng−ời phụ nữ quan tâm đến vấn đề vô sinh thì đã quá muộn. Khi dùng noãn của ng−ời cho thì tuổi của ng−ời cho lại quan trọng, tuổi của ng−ời nhận d−ờng nh− không ảnh h−ởng đến kết quả có thai. Điều này có nghĩa là tuổi của noãn là rất quan trọng, nh−ng tuổi của tử cung thì không. Vì vậy những ng−ời phụ nữ trên 45 tuồi khi làm TTTON nên đ−ợc khuyên xin noãn của ng−ời trẻ để có cơ hội đ−ợc làm cha làm mẹ.
4.4.2. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai.
Qua nghiờn cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ có thai lâm sàng giữa các nhóm nguyên nhân với p > 0,05. Trong 133 mẫu nghiên cứu thì số bệnh nhân có 1 nguyên nhân chiếm đa số. Tỷ lệ có thai của nhóm này và các nhóm khác t−ơng đối khác nhau nh−ng không có một mối liên quan nào giữa các nguyên nhân vô sinh với kết quả có thai lâm sàng.
Theo nghiên cứu của Vũ Minh Ngọc (2006) cũng thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nguyên nhân do vòi tử cung và nhóm do các nguyên nhân khác (p > 0,05) [20].
Loo ở Đài Loan (2005) nghiên cứu trên 95 bệnh nhân do vòi tử cung làm IVF và 127 bệnh nhân bị LNMTC làm IVF cho thấy ở nhóm nguyên nhân do vòi tử cung cho số noãn nhiều hơn và tỷ lệ thụ tinh cũng cao hơn nhóm
nguyên nhân do lạc NMTC với p < 0,05 nh−ng tỷ lệ có thai lâm sàng giữa hai nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 [78].
4.4.3. Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả có thai.
Trong nghiên cứu của chúng tôi l−ợng phôi chuyển nhỏ hơn 4 phôi chiếm 88,72%, trong khi số chu kỳ chuyển trên 5 phôi chỉ chiếm 17,28%. Nh−ng tỷ lệ có thai giữa 2 nhóm gần t−ơng đ−ơng nhau là 19,5% và 20%. Nh− vậy không có sự khác nhau giữa số l−ợng phôi chuyển với kết quả có thai với p > 0,05. Sở dĩ có sự khác nhau giữa số l−ợng phôi chuyển nhiều là do phần lớn số l−ợng bệnh nhân có l−ợng phôi dự trữ ít, khi rã đông thì 1 phần bị thoái hóa nên l−ợng phôi chuyển đa số là nhỏ hơn 4. Tuy nhiên khi phân tích tỷ lệ có thai lâm sàng ở từng nhóm có số phôi chuyển khác nhau thì thấy rằng số phôi chuyển có thai cao nhất khi chuyển 4 phôi (25,5%), thấp nhất khi chuyển 2 phôi (16%). Trong nghiên cứu này có 7 tr−ờng hợp chuyển 1 phôi thì không có tr−ờng hợp nào có thai, điều này chứng tỏ tất cả các tr−ờng hợp có ≥ 2 phôi tốt thì đều có khả năng làm tổ đ−ợc.
Theo Nguyễn Xuân Huy (2004) thì số phôi chuyển có ảnh h−ởng đến tỷ lệ có thai lâm sàng với (p < 0,05) [6]. Botros Rizk (1999) cũng nhận thấy: Tỷ lệ có thai ở nhóm chuyển một, hai, ba và bốn lần l−ợt là 9,6%, 15,9%, 24,2% và 30,65% [42]. Số l−ợng phôi chuyển tăng lên ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử điều trị bằng TTTON thất bại, điều này là hợp lý và khả năng làm tổ của phôi ở những tr−ờng hợp này thấp hơn so với nhóm bệnh nhân còn trẻ.
Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cũng khẳng định nguy cơ đa thai th−ờng đi kèm với chuyển nhiều phôi làm tăng số trẻ sinh non tháng, sảy thai và các bệnh lý của mẹ đi kèm với đa thai. Việc chuyển nhiều phôi tuy làm tăng tỷ lệ có thai nh−ng còn gặp khó khăn về ph−ơng diện đạo đức và pháp luật. Nh− vậy, chuyển mấy phôi và các phôi ở giai đoạn nào để giảm tỷ lệ đa thai nh−ng
vẫn giữ đ−ợc tỷ lệ có thai lâm sàng cao phù hợp với điều kiện của từng n−ớc vẫn là vấn đề còn nhiều tranh cãi.
Tại một trung tâm TTTON ở Chicago (2007) số phôi chuyển đ−ợc quyết định bởi các cặp vợ chồng vô sinh sau khi đã thảo luận với bác sỹ về chất l−ợng phôi của họ và nguy cơ đa thai so với nguy cơ thất bại điều trị. Đa số các cặp quyết định chuyển 1 - 2 phôi khi ng−ời vợ < 35 tuổi, 2 hoặc 3 phôi khi vợ 39 - 40 tuổi và 2 - 4 phôi (nếu có đủ) với những ng−ời > 41 tuổi [65].
Hiện nay ở một số n−ớc Châu Âu đã thực hiện chỉ chuyển 2 phôi, thậm chí 1 phôi trong chu kỳ TTTON. Tuy nhiên điều này lại không đ−ợc phổ biến ở Mỹ bởi vì có một số l−ợng không nhỏ (20,3%) các cặp vô sinh khi đ−ợc hỏi đã thích tỷ lệ có thai cao với nhiều thai kỳ đa thai hơn là một tỷ lệ có thai thấp khi chuyển ít phôi vào trong buồng tử cung. Các tác giả cũng nêu lên các yếu tố liên quan tới vấn đề trên bao gồm thời gian vô sinh, ch−a đẻ lần nào, tuổi bệnh nhân trẻ và sự thiếu hiểu biết về các nguy cơ đa thai của thai kỳ đa thai…. Thêm vào đó, điều trị vô sinh không đ−ợc bảo hiểm y tế ở Mỹ chi trả mà giá thành của 1 lần làm TTTON tại Mỹ khá cao (khoảng 10.000 đô la/ chu kỳ) [43],[101]. Và ở n−ớc ta cũng vậy, TTTON đã, đang và vẫn là kỹ thuật cao, đắt tiền đối với đại đa số nhân dân lao động.
4.4.4. Liên quan giữa hình ảnh NMTC vào ngày chuyển phôi và có thai lâm sàng. lâm sàng.
Hình ảnh NMTC thay đổi theo từng giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt. Siêu âm là một ph−ơng pháp không gây tổn th−ơng, giúp khảo sát nhiều đặc điểm của NMTC cũng nh− theo dõi sự phóng noãn. Những tiến bộ của kỹ thuật siêu âm bằng đầu dò âm đạo có tần số cao là ph−ơng tiện mô tả chi tiết hơn về NMTC. Gần đây, với sự phát triển của siêu âm Doppler, các nhà nghiên cứu đã cố gắng phân tích chất l−ợng NMTC thông qua sự t−ới máu của NMTC. Đầu chu kỳ, NMTC th−ờng có dạng phản âm đồng nhất, với hình ảnh lòng tử cung là một
đ−ờng tăng sáng. NMTC có hình ảnh hạt cà phê trong pha nang noãn. Trong pha hoàng thể, hình ảnh NMTC có dạng tăng sáng đồng nhất.
Ngày nay để đơn giản ng−ời ta phân biệt hai dạng NMTC: dạng phân lớp (3 lá) và dạng không phân lớp (dạng khác). Trong nghiên cứu của chúng tôi dạng 3 lá chiếm tỷ lệ 66,2%, trong đó tỷ lệ có thai lâm sàng chiếm 25%, gấp 2,812 lần tỷ lệ có thai lâm sàng của NMTC dạng khác (8,9%). Sự khác biệt về tỷ lệ có thai lâm sàng giữa 2 dạng NMTC là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, (OR = 2,812; CI95%: 1,032 – 7,668). Kết quả này của chúng tôi giống với nghiên cứu của Vũ Thị Bích Loan (2008) tỷ lệ có thai của nhóm có NMTC ba lá gấp 2,034 lần nhóm có dạng NMTC khác với p< 0,01[16].
Trong nghiên cứu tiến cứu Seratini (1994): Dạng NMTC 3 lá có giá trị tiên đoán sự làm tổ của phôi hơn bất cứ ph−ơng pháp đo đạc nào [108]. Còn Senn A và cs.(2000) cho rằng có sự liên quan giữa NMTC dạng khác với tuổi tác và sự bất th−ờng của tử cung [107].
Nhiều tác giả đã chứng minh thai kỳ có thể xảy ra ở chu kỳ có dạng NMTC xấu dù tỷ lệ thấp. Tuy nhiên khi NMTC < 7 mm và dạng NMTC xấu chính là dấu hiệu không làm tổ của phôi.
4.4.5. Liên quan giữa chiều dày NMTC với kết quả có thai lâm sàng.
Nội mạc tử cung là nơi nuôi phôi trong những ngày đầu tiên sau chuyển phôi, tuy nhiên ảnh h−ởng của nội mạc tử cung với vô sinh còn nhiều tranh cãi vì quá trình làm tổ của phôi rất phức tạp, nhiều điểm còn ch−a sáng tỏ. Nhiều nghiên cứu đã tiến hành để xác định để đánh giá nội mạc tử cung bằng siêu âm nhằm tìm độ nhạy và độ đặc hiệu giữa nội mạc tử cung chấp nhận đ−ợc và không chấp nhận đ−ợc đối với sự làm tổ của phôi nh−ng vẫn ch−a thống nhất đ−ợc tiêu chuẩn thống nhất để đánh giá nội mạc tử cung chấp nhận đ−ợc trong