. Phức độ QRS giãn rộng
1. Chuẩn bị trớc mổ.
1.1. Thời kỳ trớc mổ:
Thời kỳ trớc mổ là thời kỳ đợc tính từ khi bệnh nhân vào viện đến khi đợc mổ.
Thời kỳ trớc mổ đợc chia ra 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn chẩn đoán: chẩn đoán xác định bệnh, đánh giá chức năng của các cơ quan trong cơ thể và chỉ định mổ.
+ Giai đoạn chuẩn bị trớc mổ:
Giai đoạn này có thể dài hoặc ngắn phụ thuộc vào mức độ phẫu thuật: mổ cấp cứu hoặc mổ phiên, vào tình trạng bệnh nhân, mức độ và tính chất của cuộc phẫu thuật (đại phẫu, trung phẫu, hoặc tiểu phẫu). Thí dụ: mổ cấp cứu viêm ruột thừa cấp, thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, tắc ruột, chửa ngoài dạ con vỡ... Khi đó quá trình chuẩn bị phải tiến hành nhanh chóng, mổ càng nhanh càng tốt vì tính mạng bệnh nhân đang bị đe dọa. Chuẩn bị bệnh nhân mổ cắt phổi do quá trình mủ màng phổi với biểu hiện của nhiễm trùng có thể chuẩn bị mổ trong vòng 10 đến 30 ngày để làm cho tình trạng bệnh nhân tốt dần lên và tình trạng nhiễm trùng giảm đi. Với những bệnh lý ác tính thì việc chuẩn bị bệnh nhân và thăm khám trớc mổ cần phải khẩn trơng hơn nữa.
1.2. Nhiệm vụ của thời kỳ trớc mổ:
Nhiệm vụ chủ yếu của thời kỳ trớc mổ là làm giảm tối đa các biến chứng nguy hiểm của cuộc mổ. Chuẩn bị mổ một cách có hệ thống, đánh giá tình trạng bệnh nhân để đề phòng các biến chứng trong mổ và sau mổ.
Phẫu thuật viên cần nhớ: phải chuẩn bị mổ chu đáo trong phạm vi có thể để hạn chế thấp nhất các rủi ro của cuộc mổ.
Trớc khi phẫu thuật cần tính xem lợng máu mất trong mổ và khả năng bù trừ thích nghi của cơ thể bệnh nhân. Mức độ thiếu máu cấp tính cũng nh sự rối loạn lợng máu lu hành do mất máu phụ thuộc vào số lợng máu mất và sự thích nghi của từng cơ thể bệnh nhân.
1.3. Các bớc tiến hành trớc mổ:
Cần thận trọng và tiến hành các biện pháp đề phòng các biến chứng và rủi ro, bao gồm các bớc cụ thể sau:
+ Chẩn đoán xác định bệnh, chỉ định phơng pháp mổ đúng, chọn phơng pháp phẫu thuật và phơng pháp vô cảm phù hợp.
+ Xác định các biến chứng có thể xảy ra và các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân.
+ Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân, đánh giá chức năng và tổn th- ơng thực thể của các cơ quan.
+ Tiến hành các biện pháp điều trị nâng cao thể trạng, điều trị các bệnh kèm theo và các biến chứng có thể xảy ra.
+ Nâng cao khả năng thích nghi của hệ thống miễn dịch của cơ thể. + áp dụng các biện pháp làm giảm nguy cơ các biến chứng phẫu thuật, giảm nguy cơ nhiễm trùng.
Để giải quyết các nhiệm vụ trên phải dựa vào đặc điểm cụ thể từng bệnh nhân, triệu chứng của bệnh và thời gian kéo dài của cuộc mổ. Do đó phải chuẩn bị mổ cụ thể cho từng trờng hợp với từng loại phẫu thuật và với từng loại bệnh lý. Ví dụ: phải rửa dạ dày đối với bệnh nhân hẹp môn vị, thụt tháo đối với phẫu thuật đại tràng... Với tình trạng chung của bệnh nhân phải tiến hành theo nguyên tắc chung: chuẩn bị tâm lý trớc mổ, cho thuốc ngủ, vệ sinh cá nhân và vệ sinh vùng mổ, ăn những thức ăn dễ tiêu và giàu vitamin ngay trớc hôm mổ... Có thể dùng đa sinh tố với bệnh nhân suy mòn, đối với bệnh nhân hẹp môn vị phải truyền dịch, truyền đạm nâng đỡ cơ thể trớc mổ.
1.4. Đánh giá các hệ thống cơ quan:
1.4.1. Hệ thống thần kinh:
Quan tâm tới giấc ngủ của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân mất ngủ, lo lắng... phải cho bệnh nhân dùng thuốc an thần hoặc thuốc ngủ. Ngời thầy thuốc cần phải giải thích để bệnh nhân an tâm và tin tởng vào sự thành công của cuộc mổ.
1.4.2. Hệ thống tim mạch:
Bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong và biến chứng phẫu thuật. Khi có biểu hiện bệnh lý tim mạch phải khám chuyên khoa tim mạch, chỉ tiến hành phẫu thuật khi không có chống chỉ định về tim mạch. Những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch phải đợc điều trị ổn định theo ý kiến chuyên khoa.
1.4.3. Xét nghiệm máu:
Xét nghiệm máu rất quan trọng. Nếu tỷ lệ HST < 25%- 40% thì không đợc tiến hành mổ vì nếu mổ sẽ xuất hiện biến chứng trong mổ: shock, thiếu máu, hoặc biến chứng sau mổ: chậm liền sẹo, nhiễm trùng vết mổ... Thông thờng phải tiến hành truyền máu trớc mổ với số lợng 250ml - 500ml cho những trờng hợp bệnh nhân thiếu máu để tỷ lệ HST đạt 60% - 65%. Ngoài ra cần kết hợp bổ sung các loại vitamin nhóm B, viên sắt.
1.4.4. Hệ thống hô hấp:
Biến chứng hô hấp sau mổ gặp từ 5-10% các trờng hợp, suy hô hấp cấp tính là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong ở 25% số bệnh nhân tử vong do phẫu thuật. Do đó ở giai đoạn trớc mổ phải điều trị khỏi các bệnh viêm phế quản mãn và cấp, các viêm nhiễm ở đờng hô hấp. Để đề phòng các biến chứng hô hấp trớc, trong và sau mổ cần dùng thuốc điều trị và kết hợp với lý liệu pháp.
1.4.5. Hệ thống tiêu hoá:
+ Răng miệng: Sau khi mổ việc vệ sinh răng miệng thờng hạn chế nên dễ dẫn tới viêm họng, mũi, tai... cho nên cần thiết phải vệ sinh răng miệng, đặc biệt các trờng hợp viêm họng, sâu răng cần phải đợc điều trị ổn định.
+ Đại tràng: đối với phẫu thuật ở đại tràng cần có chế độ ăn cao đạm, giàu vitamin, dễ tiêu; tẩy giun sán và thụt tháo.
+ Gan: phải thăm khám lâm sàng và siêu âm, xét nghiệm đánh giá chức năng gan trớc mổ.
+ Tụy: cần phải xác định các bệnh lý viêm tụy cấp hoặc mãn.
1.4.6. Hệ thống tiết niệu:
Yêu cầu bắt buộc phải kiểm tra chức năng thận, xét nghiệm nớc tiểu.
1.4.7. Hệ thống miễn dịch:
+ Xét nghiệm máu: khi có viêm nhiễm thì số lợng bạch cầu và bạch cầu hạt tăng cao, khi đã truyền máu trớc mổ thì tỷ lệ bạch cầu hạt tăng cao từ 6 đến 8 lần. Bệnh nhân gầy yếu, suy mòn sẽ có tỷ lệ protid máu thấp. Sau mổ tỷ lệ protid máu giảm do các nguyên nhân: chấn thơng, đau đớn, mất máu, ảnh hởng thuốc mê, thuốc tê, sốt cao, do bệnh nhân thờng phải nhịn ăn 3 - 4 ngày sau mổ và do các biến chứng sau mổ khác. Do vậy, đối với các bệnh nhân này trớc mổ nên truyền máu, huyết tơng, các dịch thay thế máu (các aminopeptid, các axitamin...).
+ Với các bệnh nhân béo bệu thì cần có chế độ ăn thấp năng lợng. Đặc biệt với các bệnh truyền nhiễm, nhất là thời kỳ ủ bệnh (ví dụ nh bệnh cúm) thì dễ có biến chứng sau mổ, cần phải kết hợp thuốc với các biện pháp khác nh xông họng...
+ Phải thăm khám bệnh nhân toàn diện trớc mổ vài ba ngày, chống chỉ định mổ phiên khi bệnh nhân có hành kinh vì có nguy cơ chảy máu cao sau mổ.
1.4.8. Hệ thống nội tiết:
Kiểm tra xác định bệnh lý đái đờng, suy thợng thận...
Ngoài ra cần phải khám da liễu nếu có bệnh lý ngoài da nh: eczema, viêm da liên cầu, tụ cầu thì phải điều trị khỏi trớc khi mổ.