. Phức độ QRS giãn rộng
6. Kỹ thuật cấp cứu ngừng tim-phổi cơ bả nở tuyến quâ ny đơn vị.
6.1. Khai thông đờng thở:
Kỹ thuật khai thông đờng thở không có gì khác so với phần trên, nạn nhân cần đợc đặt nằm ngửa trên giờng cứng, nếu là giờng đệm cần đặt một miếng gỗ mỏng dới lng bệnh nhân. Cần có máy hút để hút đờm dãi, kìm mở miệng, panh để gắp dị vật...
6.2. Hô hấp nhân tạo:
Bệnh nhân đợc khai thông đờng thở, ngời cấp cứu dùng masque úp khít lên mũi và miệng của nạn nhân, masque này đợc nối với bóng bóp. Cần bóp bóng cho bệnh nhân khoảng 20 nhịp/phút, thể tích mỗi lần bóp vào khoảng10 - 15 ml/kg. Tốt nhất là bóp bóng nối với nguồn oxy với lu lợng 6 - 8 lít/phút.
6.3. ép tim ngoài lồng ngực:
Giống nh khi cấp cứu không có phơng tiện; động tác ép tim và thổi ngạt cần xen kẽ với nhau một cách nhịp nhàng nh ở phần trên.
6.4. Dùng thuốc trong cấp cứu ngừng tim-phổi:
+ Thuốc đầu tay là adrenalin đóng ống 1mg/1ml, thuốc kích thích thụ thể adrenergic trên hệ thần kinh tự động của tim (đặc biệt là nút xoang) làm cho tim đập lại.
Liều dùng là 1mg cho 1 lần tiêm, nhắc lại 5 phút một lần nếu nh tim cha đập lại, có thể tăng liều lên 3mg cho một lần tiêm nếu nh dùng liều 1mg không có hiệu quả.
Đờng tiêm thuốc tốt nhất là tiêm vào tĩnh mạch, đặc biệt tiêm vào tĩnh mạch trung tâm vì là con đờng nhanh nhất đa thuốc tới nút xoang. Nếu tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi cần chọn tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nền cánh tay. Liều adrenalin cần pha trong 20 ml huyết thanh mặn 0,9% và đợc tiêm nhanh vào tĩnh mạch, khi tiêm vào tĩnh mạch cánh tay cần nâng cao cánh tay lên, nếu đã đặt đợc một dây truyền tĩnh mạch thì sau khi tiêm thuốc vào dây truyền cần nâng cao chi thể và cho dịch truyền chảy nhanh lên với mục đích làm cho thuốc về tuần hoàn trung tâm nhanh hơn. Không sử dụng các tĩnh mạch ở chi dới vì ít hiệu quả.
Con đờng dự phòng để đa thuốc vào khi cha tiêm đợc thuốc vào tĩnh mạch, đó là tiêm thuốc vào khí quản bệnh nhân. Liều dùng theo đờng này cần cao hơn là 5mg adrenalin pha trong 5ml huyết thanh mặn 0,9%. Vị trí tiêm là khe sụn giáp-nhẫn, vừa chọc kim vừa hút nhẹ bơm tiêm đến khi thấy không khí tràn vào trong lòng bơm tiêm một cách dễ dàng chứng tỏ mũi kim đã nằm trong lòng khí quản, bơm nhanh thuốc vào, sau khi rút kim ra, bệnh nhân phải đợc thông khí và ép tim ngay.
Nhờ động tác thông khí, thuốc đợc đa vào phế nang rồi ngấm sang màng phế nang - mao mạch vào tuần hoàn phổi rồi nhờ động tác ép tim về
tim làm tim đập lại. Không nên nhắc lại việc tiêm thuốc vào khí quản quá nhiều lần vì làm ngập nớc phổi bệnh nhân.
Con đờng cuối cùng để đa thuốc vào khi các con đờng trên không thực hiện đợc hoặc không có hiệu quả là tiêm thuốc vào buồng tim. Cần chọn kim tiêm dài 7 - 10cm để có thể chọc tới buồng tim, kim mảnh cỡ 18 - 20Gauge để hạn chế tổn thơng cơ tim. Vị trí tiêm là khoang liên sờn 4 - 5 sát cạnh xơng ức bên trái, sát bờ trên xơng sờn dới để tránh màng phổi và bó mạch thần kinh liên sờn. Hớng kim là từ dới lên trên, từ ngoài vào trong, từ trớc ra sau, vừa chọc vừa hút nhẹ bơm tiêm đến khi máu trào vào bơm tiêm một cách dễ dàng chứng tỏ mũi kim đã nằm trong buồng tim thì bơm nhanh thuốc vào. Sau khi rút kim ra bệnh nhân cần đợc ép tim và thông khí ngay.
+ Các thuốc khác:
- Các thuốc kiềm máu chỉ thực sự cần thiết khi tim đập lại và có huyết áp, nhng khi cấp cứu hồi sinh kéo dài có thể sử dụng với liều 1mEq HCO3-
cho 1kg cân nặng cho 30 phút cấp cứu .
- Ca++ gây tổn thơng tế bào nên hiện chỉ dùng cho các trờng hợp ngừng tim do hạ Ca++ máu hoặc ngộ độc các thuốc ức chế Ca++.
- Các thuốc chống rung thất và loạn nhịp tim nh lidocain dùng với liều 1,5mg/kg, bretylium 4,5mg/kg khi có chỉ định.
- Truyền dịch khôi phục khối lợng tuần hoàn chỉ có ý nghĩa quyết định trong trờng hợp nguyên nhân ngừng tim là do mất máu và dịch thể cấp tính. Còn tuyệt đại đa số các trờng hợp khác, chỉ cần truyền 200 - 300ml huyết thanh mặn 0,9% trong suốt quá trình cấp cứu, chủ yếu là giữ một đờng tĩnh mạch chắc chắn để đa thuốc vào cơ thể.
6.5. Phá rung bằng sốc điện:
Rung thất là tình trạng các thớ cơ tim rung lên một cách hỗn loạn, không còn khả năng tống máu đi nuôi cơ thể và đợc coi là ngừng tuần hoàn. Phá rung bằng sốc điện là dùng dòng điện có hiệu điện thế thấp nhng có c- ờng độ lớn phóng qua trục của tim, nhằm xoá sạch các ổ phát xung hỗn loạn, khôi phục lại tính tự động bình thờng của hệ thần kinh tim.
Rung thất biểu hiện trên điện tim là mất phức bộ QRS mà thay bằng các sóng lổn nhổn, nếu biên độ > 7mm (ở đạo trình ngoại vi) là rung thất biên độ lớn thờng đáp ứng tốt với sốc điện, nếu < 7mm là rung thất biên độ nhỏ, đáp ứng kém với sốc điện, cần kiên trì ép tim và thông khí giàu oxy để chuyển rung thất biên độ nhỏ thành rung thất biên độ lớn, phá rung sẽ hiệu quả hơn.
Liều sốc điện thông thờng là: - Lần 1 : 200j
- Lần 2 : 200j
- Lần 3 : 300j
- Lần 4 : 360j nếu cha phá đợc rung thất.
Hiện nay, các máy phá rung bán tự động rất phổ biến trên thế giới, nó cho phép tự phát hiện rung thất và phóng xung điện. Các thế hệ máy mới đã thay dòng điện có xung hình sin kinh điển bằng dòng điện 2 pha (biphasic) dùng năng lợng thấp hơn, ít gây tổn thơng cơ tim hơn.
6.6. Khái niệm về trạng thái sau hồi sinh và hồi sinh tim-phổi- não:
Mặc dù đợc cấp cứu sớm và tốt, tim đập lại nhng bệnh nhân sẽ có tiên l- ợng xấu nếu trên nền bệnh lý mạn tính giai đoạn cuối. Nếu ngừng tim - phổi trên ngời trớc đó khoẻ mạnh, sau tình trạng thiếu oxy nặng nề kéo dài nh vậy, mặc dù tim đã đập lại nhng tình trạng bệnh nhân vẫn còn rất nặng, đặc biệt là do tình trạng thiếu oxy não kéo dài. Các bệnh nhân này cần đợc theo dõi điều trị tại các khoa điều trị tích cực nhằm giữ cho huyết động ổn định, cung cấp oxy đầy đủ. Việc hồi sức não chủ yếu là cung cấp oxy cùng với áp lực tới máu não thỏa đáng, duy trì tính ổn định của nội môi nh đờng máu, áp lực thẩm thấu máu, pH, paO2, paCO2 trong giới hạn bình thờng, sử dụng các biện pháp làm giảm tiêu thụ oxy não có tính chất bảo vệ não nh bacbituric, hạ thân nhiệt vừa phải (350C). Nh vậy, nếu ở tuyến đơn vị, sau khi đã cấp cứu tim đập lại, bệnh nhân cần đợc chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống cấp cứu tùy trờng hợp cụ thể.