Khi thực hiện nghiên cứu này, chúng tơi cĩ điều kiện đọc lại y văn và qua đĩ cũng kỳ vọng tìm câu trả lời cho suy nghĩ liệu cĩ hĩa chất nào ít độc tính hơn cisplatin nhưng lại cĩ tác động hiệp đồng tương đương hoặc cao hơn với xạ trị nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư? Một trong những hạn chế của cisplatin là độc tính trên tủy xương, niêm mạc và thận[117],[126],[136]. Vì vậy, ý tưởng thay thế cisplatin bằng các muối platinum thế hệ thứ 2 như carboplatin, hay thế hệ thứ 3 như oxaliplatin nhằm làm giảm bớt độc tính đã được một vài tác giả đặt ra.
Hĩa-xạ trị đồng thời bằng carboplatin:
Carboplatin là muối platinum thế hệ thứ 2, cĩ ưu điểm hơn cisplatin là giảm các độc tính trên hệ tạo huyết, tai, thận và thần kinh. Tham khảo y văn, chúng tơi thấy cĩ một vài cơng trình nghiên cứu sử dụng thuốc này. Cĩ 4 thử nghiệm lâm sàng đánh giá vai trị của carboplatin trong hĩa-xạ trị đồng thời các carcinơm vịm hầu giai đoạn tiến xa tại chỗ-tại vùng. Kiểu cách phối hợp cũng như các kết quả sống cịn được trình bày qua bảng 4.11.
Bảng 4.11:So sánh với các nghiên cứu hĩa-xạ trị đồng thời bằng carboplatin
Nghiên cứu Giai đoạn Phác đồ Số ca Sống cịn tồn bộ Sống cịn khơng bệnh
2 năm 3 năm 5 năm 2 năm 3 năm 5 năm
40 mg/m2/tuần x 7 CK Carboplatin/tuần- XT 106 79,2 60,9 Yau 2006 III-IV Carboplatin/tuần- XT 36 64,6 58,7 Cheng 2004 II-IV Carboplatin/tuần- XT 42 60,7 55,4 Boutara 2001
III-IV CDDPmỗi 3 tuần -XT (100 mg/m2 mỗi 03 tuần) Carboplatin mỗi 3 tuần-XT 27 24 78,4 66,5 74,3 60,1 Nghiên cứu này III-Ivb CDDP/tuần-XT (30mg/m2/tuần) 121 80,6 64 76,2 58,4
Qua bảng 4.11 cĩ thể thấy trong nghiên cứu pha III do Chitapanarux[47] và cs thực hiện trên 206 bệnh nhân carcinơm vịm hầu giai đoạn tiến xa tại chỗ, cĩ 59% bệnh nhân ở nhĩm dùng cisplatin và 73% bệnh nhân dùng carboplatin hồn tất liệu trình hĩa-xạ trị đồng thời. Trong nghiên cứu của chúng tơi, cĩ đến 85,1% bệnh nhân hồn tất 6 chu kỳ hĩa trị cisplatin liều thấp mỗi tuần. Kết quả này cho thấy carboplatin khơng hẳn ưu thế hơn cisplatin về mặt kiểm sốt tỷ lệ độc tính và cải thiện độ dung nạp điều trị. Về tỷ lệ sống cịn, trong nghiên cứu này khơng cĩ sự khác biệt tỷ lệ sống cịn khơng bệnh 03 năm ở nhĩm sử dụng cisplatin (63,4%) và nhĩm sử dụng carboplatin (60,9%) (p=0.9613) (HR 0.70, độ tin cậy 95%, khoảng tin cậy 0.50-0.98). Tương tự, cũng khơng cĩ sự khác biệt tỷ lệ sống cịn tồn bộ 3 năm ở nhĩm dùng cisplatin (77,7%) và carboplatin (79,2%) (p=0.9884)(HR=0,83, 95%, khoảng tin cậy=0,63-1,010). Kết luận rút ra từ nghiên cứu của Chitapanarux cho thấy kết quả hĩa-xạ trị đồng thời bằng carboplatin khơng khác gì so với hĩa-xạ trị đồng thời bằng cisplatin. Theo Huncharek [73], các nghiên cứu của Yau và cs vào năm 2006, của Cheng và cs vào năm 2004 sử dụng carboplatin mỗi tuần cũng cho các kết quả sống cịn khiêm tốn. Các tỷ lệ này đều thấp hơn tỷ lệ sống cịn 03 năm và 05 năm của nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời với cisplatin liều thấp trong nghiên cứu của chúng tơi. Cụ thể, so sánh với nghiên cứu của Yau, tỷ lệ
sống cịn tồn bộ 03 năm trong nghiên cứu này và của chúng tơi lần lượt là 64,6% so với 80,6%, tỷ lệ sống cịn khơng bệnh 03 năm lần lượt là 58,7% so với 76,2%. Tương tự, so sánh với nghiên cứu của Boutara, các tỷ lệ này lần lượt là 66,5% so với 80,6% và 60,1% so với 76,2% (bảng 4.11). Cũng theo Huncharek, kết quả nghiên cứu của Boutara và cs vào năm 2001 so sánh trực tiếp 02 nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời bằng cisplatin và carboplatin mỗi 03 tuần, cho thấy hĩa-xạ trị đồng thời bằng carboplatin cho tỷ lệ sống cịn tồn bộ và sống cịn khơng bệnh 03 năm thấp hơn so với cisplatin, lần lượt là 66,5% so với 78,4% và 60,1% so với 74,3%. So sánh các kết quả trên với nghiên cứu của chúng tơi, chúng tơi nhận thấy các kết quả sống cịn trong nghiên cứu của chúng tơi đều cao hơn nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời bằng carboplatin. Từ các kết quả này chúng tơi rút ra nhận định cisplatin vẫn là lựa chọn hàng đầu cho hĩa-xạ trị đồng thời các carcinơm vịm hầu giai đoạn tiến xa tại chỗ-tại vùng, và sử dụng cisplatin liều thấp 30 mg/m2/tuần x 6 tuần vẫn cho các kết quả sống cịn tương tự khi dùng cisplatin liều cao 100 mg/m2/ mỗi 03 tuần.
Hĩa-xạ trị đồng thời bằng oxaliplatin:
Trong phạm vi các y văn mà chúng tơi đã tham khảo, chỉ cĩ một nghiên cứu sử dụng hĩa-xạ trị đồng thời các carcinơm vịm hầu bằng oxaliplatin mỗi tuần. Nghiên cứu này do Zhang[136] và cs báo cáo vào năm 2005.
Bảng 4.12: So sánh với nghiên cứu hĩa-xạ trị đồng thời bằng oxaliplatin
Nghiên cứu Giai đoạn Phác đồ Số ca Sống cịn tồn bộ Sống cịn khơng bệnh Di căn xa
2 năm 3 năm 5 năm 2 năm 3 năm 5 năm 2 năm 3 năm 5 năm
Thâm Quyến
1/01 – 1/03 96 92
Oxa mỗi tuần-XT 59 100 P=0,02 P=0,02
Nghiên cứu này III-Ivb XT CDDP/tuần-XT 114 121 72,9 80,6 70,5 76,2 74,5 85,6
Oxaliplatin là muối platinum thế hệ thứ 3, ít cĩ độc tính trên thận và đường tiêu hĩa so với cisplatin và ít ức chế tủy xương hơn các muối platinum khác. Báo cáo của Freyer[62] và cs vào năm 2001 cho thấy oxaliplatin cĩ tính chất làm tăng nhạy xạ. Zhang và cs đã tiến hành thử nghiệm sử dụng oxaliplatin với liều 70mg/m2 mỗi tuần, bắt đầu từ tuần lễ xạ trị đầu tiên, liên tục 6 tuần. Kết quả nghiên cứu cho thấy cĩ đến 97% bệnh nhân hồn tất đủ các chu kỳ oxaliplatin mỗi tuần, đây là kết quả rất cao so với nhiều nghiên cứu trước đây dùng cisplatin. Trong nghiên cứu của chúng tơi khi sử dụng cisplatin liều thấp mỗi tuần đồng thời với xạ trị, cũng cĩ đến 85,1% bệnh nhân hồn tất đủ 6 chu kỳ cisplatin mỗi tuần. Kết quả này cũng rất đáng khích lệ nếu nhìn dưới gĩc độ liên quan độ dung nạp điều trị. Trong nghiên cứu của Zhang, khơng cĩ bệnh nhân nào cĩ độc tính cấp độ 4, cĩ 39% bệnh nhân độc tính độ 3, chủ yếu độc tính trên da và niêm mạc. Trong nghiên cứu của chúng tơi, trong số 121 bệnh nhân hĩa-xạ trị đồng thời, chúng tơi cũng khơng ghi nhận cĩ trường hợp nào độc tính độ 4, trong khi đĩ độc tính cấp độ 3 cĩ 45 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 37,2%. Về sống cịn, với trung vị thời gian theo dõi là 24 tháng, các tỷ lệ sống cịn tồn bộ, sống cịn khơng tái phát và sống cịn khơng di căn 2 năm trong nghiên cứu này được cải thiện đáng kể ở nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời so với xạ trị đơn thuần, lần lượt là: 100% so với 77%(p=0.01), 96% so với 83% (p=0.02), 92% so với 80% (p=0.02). Cĩ thể cảm nhận các tỷ lệ sống cịn ở nhĩm sử dụng oxaliplatin trong nghiên cứu này khá cao. Tuy nhiên cần cĩ thêm nhiều nghiên cứu đáng tin cậy để cĩ thể khẳng định lợi ích của kiểu cách phối hợp này.