Tổng hợp các nghiên cứu phối hợp hĩa-xạ trị đồng thời + hĩa trị hỗ trợ được trình bày qua bảng 4.10.
Bảng 4.10: So sánh với các nghiên cứu hĩa-xạ trị đồng thời + hĩa trị hỗ trợ
Nghiên cứu Giai đoạn Phác đồ Số ca Sống cịn tồn bộ Sống cịn khơng bệnh Di căn xa
2 năm 3 năm 5 năm 2 năm 3 năm 5 năm 2 năm 3 năm 5 năm
Nghiên cứu 0099 III, IV XT 69 47 37 26 29 5/89 – 12/95 CDDP-XT CDDP/5FU 78 78 P=0,005 67 P=0,001 66 P<0,001 58 P<0,001 SQN01 (Singapore) III, IV XT 110 78 65 49 57 53 46 9/97 – 5/03 CDDP-XT CDDP/5FU 111 85 80 67 P=0,0077 75 72 59 P=0,0318 HK9901 (Hong Kong) Bất kỳ T, N2-3 XT 176 78 62 73 3/99 – 1/04 CDDP-XT CDDP/5FU 172 78 P=0,97 72 P=0,027 76 P=0,47 HK9902 (Hong Kong) T3,4; N0-1 XT 83 68 81 7/99 – 4/04 CDDP-XT CDDP/5FU 87 73 89 XT gia tốc 73 63 77 CDDP-XT GT CDDP/5FU 88 P=0,65 88 P=0,061 97 P=0,029 Thâm Quyến AJCC lần thứ 5 XT 158 79,7 72,5 78,7 7/02 – 9/05 III, IV CDDP/tuần-XT CDDP/FU 158 89,8 P=0,003 84,6 P=0,001 86,5 P=0,024
này
CDDP/tuần-XT 121 80,6 64,01 76,2 58,4 85,6 72
Một trong những lập luận cho việc sử dụng hĩa trị hỗ trợ là do vẫn cịn một tỷ lệ bướu và hạch khơng đáp ứng hồn tồn sau hĩa-xạ trị đồng thời, tỷ lệ này thay đổi từ 25- 20%[128],[132]. Ngồi ra số bệnh nhân di căn xa sau hĩa-xạ đồng thời tuy cĩ cải thiện hơn so với xạ trị đơn thuần, nhưng vẫn cịn khá cao, thay đổi từ 25-35%[89].
Dựa vào những lý lẽ trên, v đầu năm 1990 WOG
OG G của Al-Sarraf
III, so sánh xạ trị đơn thuần với hĩa-xạ + hĩa trị hỗ trợ
giai đoạn tiến xa tại chỗ-tại ùng ( nghiên cứu 0099)[19],[20]. Kết quả cho thấy, tỷ lệ hồn tất điều trị ở nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời + hĩa trị hỗ trợ thấp hơn xạ trị đơn thuần: 73% so với 91%. Chỉ cĩ 63% bệnh nhân nhận đủ 03 chu kỳ cisplatin đồng thời với xạ trị. Tương tự, chỉ cĩ 55% bệnh nhân nhận đủ 03 chu kỳ hĩa trị hỗ trợ. Lý do của sự khơng hồn tất liệu trình điều trị là do mức độ nặng của độc tính. Cĩ đến 76% bệnh nhân hĩa-xạ trị đồng thời + hĩa trị hỗ trợ cĩ độc tính điều trị ở mức độ 3 và 4. Trong lúc hĩa trị hỗ trợ, 53% bệnh nhân cĩ độc tính độ 3 và 4. Trong nghiên cứu của chúng tơi, độc tính độ 3-4 chỉ là 37,2%. Như vậy, khi so sánh với tỷ lệ độc tính trong nghiên cứu của chúng tơi cũng như các nghiên cứu hĩa-xạ trị đơn thuần khác, rõ ràng là khi phối hợp hĩa-xạ trị đồng thời với hĩa trị hỗ trợ đã làm tăng nguy cơ độc tính đặc biệt các độc tính trên hệ tạo máu, thận và cũng làm tăng mức độ trầm trọng của viêm niêm mạc miệng. Về sống cịn, qua bảng 4.10 cĩ thể thấy trong nghiên cứu 0099, tuy các tỷ lệ sống cịn 03 năm và 05 năm đều cĩ cải thiện ở nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời+ hĩa trị hỗ trợ so với nhĩm xạ trị đơn thuần, nhưng khơng cĩ sự thay đổi ngoạn mục khi so sánh với kết quả sống cịn 03 năm và 05 năm của nhĩm hĩa-xạ trị đơn thuần trong nghiên cứu của chúng tơi (78% so với 80,6% và 67% so với 64%). Tham khảo y văn, chúng tơi nhận thấy các tỷ lệ sống cịn trong nghiên cứu 0099 đều thấp hơn so với nhiều nghiên cứu khác. Dựa trên kết quả nghiên cứu của Al-Sarraf và cs, các nhà nghiên cứu lâm sàng thuộc các nước nằm trong vùng dịch tễ cĩ vẻ ngần
ngại áp dụng ngay phác đồ trên. Chan[36] và cs lần đầu tiên vào năm 1998 đã phân tích một số điểm trong nghiên cứu của Al-Sarraf. Trước hết, 1/3 bệnh nhân trong nghiên cứu này cĩ loại mơ học típ 1, là loại được xem cĩ tiên lượng xấu, trong khi đĩ ở vùng Đơng Á 90% bệnh nhân cĩ típ mơ học là loại khơng sừng hĩa (típ 2 và 3 theo phân loại của Tổ chức Y Tế thế giới). Kế đến, theo Teo[123] và cs (1989), trong nghiên cứu 0099, kỹ thuật xạ trị ít tập trung liều bổ túc vào khoang cạnh hầu, trong khi đĩ ở các nước Đơng Á cĩ khuynh hướng bổ túc vào khoang cạnh hầu bằng xạ trị trong. Cuối cùng, trong nghiên cứu 0099, các kết quả về sống cịn ở nhĩm xạ trị đơn thuần cĩ vẻ quá thấp so với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác như của Heng[66](1999) và của Lee[82] (1992). Từ đĩ, nghiên cứu 0099 đã để lại một số tranh cãi về các yếu tố cĩ thể ảnh hưởng kết quả như tiêu chuẩn chọn bệnh, cách xếp giai đoạn, cách xác định thời gian sống cịn tồn bộ và khơng bệnh, cũng như cịn nhiều vấn đề chưa rõ ràng trong việc đánh giá tuân thủ điều trị.
Để làm sáng tỏ thêm nghiên cứu của Al-Sarraf, vào năm 1997 Wee và cs[131] tiến hành một nghiên cứu tương tự trên 221 bệnh nhân (nghiên cứu SQN01). Cĩ một vài khác biệt trong nghiên cứu này, Wee dựa trên xếp giai đoạn của Ho và tất cả bệnh nhân đều cĩ mơ học típ 2 và 3, cịn típ 1 bị loại ra khỏi nghiên cứu. Ngồi ra, kiểu cách sử dụng cisplatin của Wee cũng cĩ biến đổi: cisplatin được phân thành các liều nhỏ 25mg/m2/ngày, liên tục 4 ngày, hoặc với liều 30/30/40mg/m2/ngày liên tục 03 ngày của các tuần lễ 1, 4, 7 của xạ trị. Ở thì hĩa trị hỗ trợ, cisplatin được sử dụng với liều 20mg/m2 trong 04 ngày liên tục, trong khi đĩ 5-FU được sử dụng với liều 1000mg/m2/ngày x 4 ngày.
Kết quả nghiên cứu của Wee cho thấy: cĩ 71% bệnh nhân ở nhĩm hĩa trị hồn tất 03 chu kỳ cisplatin đồng thời với xạ trị. Chỉ cĩ 57% bệnh nhân hồn tất đủ 03 chu kỳ hĩa trị hỗ trợ, và 32% bệnh nhân khơng nhận bất cứ chu kỳ hĩa trị hỗ trợ nào. So sánh với nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ hồn tất 6 chu kỳ cisplatin mỗi tuần là 85,1%. Như vậy, khi sử dụng cisplatin liều thấp mỗi tuần thì số bệnh nhân hồn tất các chu kỳ hĩa trị đồng thời với xạ trị luơn cao hơn so với cisplatin liều cao mỗi 03 tuần. Nhận định này rất cĩ ý nghĩa trong thực hành lâm sàng. Mặt khác, tỷ lệ độc tính độ 3 và 4 ở nhĩm
hĩa-xạ trị đồng thời trong nghiên cứu của Wee là 45%, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tơi (45% so với 37,2%). Về sống cịn, tỷ lệ sống cịn khơng bệnh 03 năm cũng cải thiện hơn ở nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời so với xạ trị đơn thuần ( 72% so với 53%), trong nghiên cứu của chúng tơi các tỷ lệ này là 76,2% so với 70,5%. Tương tự, tỷ lệ sống cịn tồn bộ 3 năm trong nghiên cứu của Wee và cs cũng cĩ cải thiện đáng kể ở nhĩm hĩa-xạ (80% so với 65%) (p=0,0061), nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận các tỷ lệ này là 80,6% so với 72,9%. Như vậy, cĩ thể thấy các tỷ lệ sống cịn tồn bộ và khơng bệnh 03 năm ở nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời trong nghiên cứu của chúng tơi khơng khác biệt nhiều so với nghiên cứu SQN01. Gần đây, Wee và cs[130] tiếp tục cập nhật kết quả của nghiên cứu này. Với trung vị thời gian theo dõi là 6,6 năm, kết quả cho thấy tỷ lệ di căn xa, sống cịn khơng bệnh và sống cịn tồn bộ ở nhĩm hĩa-xạ trị vẫn cao hơn cĩ ý nghĩa thống kê so với nhĩm xạ trị đơn thuần. Sống cịn tồn bộ 5 năm là 49% ở nhĩm xạ trị đơn thuần so với 67% ở nhĩm hĩa-xạ trị, với hazard ratio là 0.60 và p=0,0077. Tỷ lệ sống cịn tồn bộ 5 năm ở nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời trong nghiên cứu của chúng tơi là 64%, khơng khác biệt nhiều lắm so với 67% trong nghiên cứu của Wee và cs. Như vậy, cĩ thể thấy nhìn chung các kết quả sống cịn ở nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời trong nghiên cứu SQN01 do các tác giả Singapore thực hiện khơng cĩ sự khác biệt lớn so với các kết quả thu được từ nghiên cứu của chúng tơi.
Tiếp theo các nghiên cứu trên, một số tác giả khác như Lee và cs[82], Chen và cs[43] cũng tiến hành một số thử nghiệm lâm sàng nhằm đánh giá lại các kết quả của nghiên cứu 0099 với thiết kế nghiên cứu gần tương tự. Nhìn chung các nghiên cứu này đều cĩ chung nhận định là khi cĩ phối hợp hĩa trị hỗ trợ thì tỷ lệ độc tính càng cao và khả năng hồn tất liệu trình điều trị thấp. Về sống cịn, qua bảng 4.10, cĩ thể thấy khơng cĩ sự khác biệt rõ rệt về các tỷ lệ sống cịn tồn bộ, sống cịn khơng bệnh 03 năm và 05 năm giữa các nghiên cứu hĩa-xạ trị đồng thời phối hợp hĩa trị hỗ trợ so với hĩa-xạ trị đồng thời đơn thuần trong nghiên cứu của chúng tơi.
Như vậy, qua các nghiên cứu trên cĩ thể nhận thấy tuy cĩ hĩa trị hỗ trợ sau hĩa-xạ trị đồng thời với nhiều kiểu cách khác nhau (hĩa trị đơn chất hoặc đa chất, liều thấp mỗi tuần hoặc liều cao mỗi 03 tuần…) cĩ thể cảm nhận khơng cĩ sự khác biệt nổi bật về
các kết quả sống cịn của các nghiên cứu trên và nghiên cứu của chúng tơi. Từ các nhận định này cĩ thể thấy hĩa-xạ trị đồng thời bằng cisplatin liều thấp 30 mg/m2/tuần x 6 chu kỳ cĩ thể là một lựa chọn hợp lý cho người Á đơng vì ít độc tính nặng nề, độ dung nạp nhìn chung tốt và các kết quả sống cịn là chấp nhận được.