Chương 4 BÀN LUẬN
4.2 Nhận định về đặc điểm điều trị:
Về xạ trị: Chúng tơi cĩ một số nhận định như sau:
Về máy xạ, ở cả 02 nhĩm nghiên cứu, máy cobalt là máy xạ trị chủ yếu được sử dụng. Ở nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời cĩ 77 bệnh nhân được xạ trị bằng máy cobalt chiếm 63,6% và 44 bệnh nhân xạ trị bằng máy gia tốc, chiếm 36,4%. Trong khi đĩ, ở nhĩm xạ trị đơn thuần cĩ 85 bệnh nhân xạ trị bằng máy cobalt, chiếm 74,6% và 29 bệnh nhân xạ trị bằng máy gia tốc, chiếm 25,4%. Các tỷ lệ trên cho thấy việc sử dụng máy cobalt ở nhĩm xạ trị đơn thuần cĩ vẻ nhiều hơn nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời, ngược lại ở nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời, máy gia tốc lại được dùng phổ biến hơn. Tuy nhiên, sự khác biệt này là khơng cĩ ý nghĩa trên phương diện thống kê (p=0,07). Nhìn chung, hơn 2/3 bệnh nhân của 02 nhĩm nghiên cứu được xạ trị bằng máy cobalt. Việc chọn lựa máy xạ cho các bệnh nhân trong nghiên cứu này hồn tồn ngẫu nhiên, phụ thuộc chủ yếu vào sự sẵn cĩ của các máy xạ trị mà chúng tơi đang cĩ. Vào thời điểm năm 2005-2006, chúng tơi vừa mới đưa vào sử dụng 02 máy xạ trị gia tốc, kinh nghiệm tích lũy chưa nhiều vì vậy số bệnh nhân được xạ trị bằng máy này vẫn cịn ít. Tại thời điểm đĩ, với 03 máy xạ trị cobalt mà chúng tơi đang cĩ vẫn được xem là phương tiện xạ trị chủ lực cho nhiều loại ung thư, trong đĩ cĩ carcinơm vịm hầu. Về mặt kỹ thuật xạ trị, khơng cĩ sự khác biệt lớn giữa nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời và xạ trị đơn thuần. Chúng tơi áp dụng kỹ thuật 03 trường chiếu, phân thành 02 bước. Bước 1: xạ trị bằng 2 trường chiếu bên vào vịm
hầu, các cấu trúc lân cận bị bướu xâm lấn và hạch cổ cao 02 bên. Tổng liều là 40Gy, phân liều 2Gy, 5 phân liều/tuần. Đối với trường chiếu thẳng cổ trên địn, chúng tơi xạ trị bằng 01 trường chiếu thẳng cổ trước sau, độ sâu được tính ở mức 3 cm, che chì 02 đỉnh phổi và dọc giữa ngay từ đầu nhằm bảo vệ tủy sống cổ và thanh quản. Tổng liều và phân liều tương tự như xạ vào vịm hầu. Sau 40 Gy, chúng tơi chuyển qua bước 2, là bước thu nhỏ trường chiếu nhằm tránh quá liều dung nạp của tủy sống cổ là 40-44Gy. Bổ sung liều xạ vào hạch cổ nhĩm gai sẽ được thực hiện bằng chùm tia electron của máy gia tốc hoặc photon của máy cobalt, cho đến tổng liều mong muốn là 66-70Gy. Về liều xạ, trung vị liều xạ vào vịm hầu và hạch cổ của nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời và xạ trị đơn thuần trong nghiên cứu này là như nhau (70 Gy), khơng cĩ sự khác biệt (p= 0,8). Liều xạ này tương tự với hầu hết các nghiên cứu của các tác giả trong và ngồi nước vì liều xạ này gần như là tiêu chuẩn cho xạ trị các carcinơm vịm hầu ở tất cả các trung tâm ung thư trên thế giới. Về gián đoạn xạ trị, trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ 16 bệnh nhân của nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời bị gián đoạn từ 3-10 ngày, chiếm tỷ lệ 13,2%, và 16 bệnh nhân của nhĩm xạ trị đơn thuần bị gián đoạn từ 3-8 ngày, chiếm 14%. Các phân tích cho thấy khơng cĩ sự khác biệt về số bệnh nhân gián đoạn xạ trị (p= 0,6) và thời gian gián đoạn xạ trị (p= 0,7) giữa 02 nhĩm. Tìm hiểu các nguyên nhân gây gián đoạn xạ trị, chúng tơi ghi nhận ở nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời, các nguyên nhân gián đoạn chủ yếu là do độc tính cấp của điều trị (10 bệnh nhân), rơi vào ngày nghỉ lễ ( 4 bệnh nhân) và máy hư (2 bệnh nhân). Ở nhĩm xạ trị đơn thuần, cĩ 8 bệnh nhân viêm niêm mạc miệng cấp, 3 viêm da cấp địi hỏi phải gián đoạn xạ trị. Các nguyên nhân gây gián đoạn xạ trị cịn lại bao gồm: nghỉ lễ (03 bệnh nhân), máy hư (2 bệnh nhân). Một số tác giả nước ngồi như Chen[43], Chua[49], Hui[72], Lee[84], Lin[88] và Ma[95] và cs cũng ghi nhận các nguyên nhân chủ yếu làm gián đoạn xạ trị trong liệu pháp hĩa-xạ trị đồng thời chủ yếu là do các độc tính cấp như giảm bạch cầu hạt, viêm niêm mạc miệng và viêm da. Trong nghiên cứu của chúng tơi, khơng cĩ trường hợp nào gián đoạn xạ trị do giảm bạch cầu hạt, cĩ lẽ do chúng tơi sử dụng cisplatin liều thấp nên biến chứng này ít xảy ra ở mức độ nghiêm trọng. Chúng tơi cũng ghi nhận cĩ 03 bệnh nhân do độc tính niêm mạc miệng nặng, dinh dưỡng kém, thể
trạng suy kiệt nên đã khơng hồn tất liệu trình xạ trị (khơng nhận đủ liều 70 Gy), trong đĩ nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời cĩ 02 bệnh nhân chỉ nhận liều xạ đến 66 Gy và nhĩm xạ trị đơn thuần cĩ 01 bệnh nhân nhận đến liều 64 Gy rồi ngưng.
Về hĩa trị: chúng tơi ghi nhận ở nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời cĩ 18 bệnh nhân gián đoạn
hĩa trị, chiếm 14,9%. Nguyên nhân gián đoạn chủ yếu là do độc tính huyết học cấp (16 bệnh nhân). Cĩ 2 bệnh nhân gián đoạn hĩa trị là do máy xạ trị hư.
Về tổng thời gian điều trị: chúng tơi ghi nhận trung vị thời gian điều trị ở nhĩm hĩa-
xạ trị đồng thời là 52 ngày, khoảng biến thiên 48-64 ngày và ở nhĩm xạ trị đơn thuần là 54 ngày, khoảng biến thiên 42-65 ngày. Khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về tổng thời gian điều trị giữa 2 nhĩm trong nghiên cứu này (p= 0,6). Một số tác giả nước ngồi như Al-Sarraf[19],[20],[21],[22], Chua[49],[51]… báo cáo trung vị thời gian điều trị dao động từ 45-54, với khoảng biến thiên tối đa là 58 ngày. So sánh với nghiên cứu của chúng tơi, thì trung vị tổng thời gian điều trị khơng cĩ sự khác biệt, nhưng khoảng biến thiên tổng thời gian điều trị trong nghiên cứu của chúng tơi rộng hơn so với nhiều nghiên cứu khác. Sự khác biệt này cĩ thể do nhiều yếu tố như độc tính của điều trị, sự tuân thủ của bệnh nhân, tình trạng máy xạ trị hư hỏng ngồi ý muốn…
Về theo dõi sau điều trị: thời gian theo dõi sau điều trị trong nghiên cứu này khá dài.
Ở nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời, thời gian theo dõi biến thiên từ 18-62 tháng, và nhĩm xạ trị đơn thuần là 12-68 tháng. Chúng tơi ghi nhận thời gian theo dõi trung bình của nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời (52 14,5 tháng) dài hơn nhĩm xạ trị đơn thuần (43 14,2 tháng). Sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê (p= 0,04). Trong nghiên cứu này cĩ 21 bệnh nhân ở nhĩm hĩa-xạ trị đồng thời và 25 bệnh nhân nhĩm xạ trị đơn thuần bị mất dấu. Phần lớn các trường hợp này khơng cĩ thơng tin cuối vào năm thứ 4 và thứ 5 sau điều trị.
Như vậy, qua phân tích một số đặc điểm nêu trên, chúng tơi nhận thấy khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa 02 nhĩm nghiên cứu. Tính tương đồng của 02 nhĩm, cũng như thời gian theo dõi khá dài giúp cho các nhận định của chúng tơi rút ra từ nghiên cứu này cĩ tính thuyết phục, khoa học và độ tin cậy cao.