5. Kết cấu Luận văn
3.3.2.Những khó khăn, tồn tại và nguyên nhân
* Những khó khăn, tồn tại
Bên cạnh những kết quả đạt được, Bệnh viện còn gặp một số tồn tại và vướng mắc nhất định trong quá trình thực hiện cơ chế tự chủ tài chính thể hiện ở những khía cạnh:
- Khung giá viện phí hiện nay không còn phù hợp
+ Thứ nhất, khung giá của các dịch vụ, kỹ thuật y tế kèm theo Thông tư liên bộ số 14/TTLB được ban hành từ năm 1995, theo nguyên tắc chỉ tính một phần các chi phí trực tiếp để thực hiện dịch vụ, kỹ thuật y tế, phần lớn các dịch vụ này mới chỉ thu từ 30 - 50% chi phí trực tiếp để thực hiện dịch vụ tại thời điểm năm 1995, đến nay đã qua 19 năm nhưng chưa được điều chỉnh nên không còn phù hợp với tình hình giá cả và chi phí thực tế để thực hiện dịch vụ hiện nay. Tiền khám bệnh quy định tại Thông 14 chỉ từ 500 đồng - 3000 đồng/lần khám không đủ mua găng tay, khẩu trang, đấy là chưa kể đến việc đào tạo được một bác sĩ, với chất lượng đầu vào rất cao và tuyển chọn khắt khe, thời gian đào tạo kéo dài, để khám, tư vấn và đưa ra quyết định điều trị bệnh chính xác thì rõ ràng mức giá trên là không còn phù hợp. Cùng với đó, rất nhiều dịch vụ, kỹ thuật y tế ban hành kèm theo Thông tư 14 được xây dựng trên cơ sở thực hiện theo phương pháp thủ công, hiện nay thực hiện bằng các thiết bị hiện đại, tiên tiến tự động, nhất là các loại xét nghiệm, chiếu chụp, chất lượng bảo đảm, chính xác hơn nên chi phí về vật tư hóa chất tăng rất nhiều lần. Nếu thu với mức giá thực hiện bằng phương pháp thủ công thì sẽ không thể thực hiện được các dịch vụ đó.
Ngoài ra, mức phí dịch vụ theo quy định hiện nay chỉ thu một phần trong tổng chi phí, chủ yếu chi phí thuốc, vật tư và các dịch vụ xét nghiệm. Ngân sách cấp trực tiếp cho các bệnh viện chỉ bù đắp một phần của chi phí vận hành, chi phí lao động, chi khấu hao trang thiết bị và nhà cửa. Vì vậy, phần thu từ một phần viện phí và NSNN cấp chưa bù đắp đủ chi phí để đảm bảo hoạt động và nâng cao chất lượng dịch vụ. Do thu một phần nên Nhà nước đã bao cấp đều cho cả người có thu nhập cao và người có thu nhập thấp, từ đó dẫn đến tình trạng "bao cấp ngược" - người có thu nhập cao sử dụng nhiều dịch vụ hơn nên lại được Nhà nước hỗ trợ nhiều hơn.
+ Thứ hai, thu phí theo dịch vụ không còn hợp lý. Thu phí theo dịch vụ là phương thức thanh toán chính ở các bệnh viện Việt Nam hiện nay dành cho nguồn BHYT và viện phí trực tiếp. Khung phí được cơ quan quản lý nhà nước xác định, trên cơ sở đó các cơ quan quản lý bệnh viện (các địa phương) xác định mức thu cụ thể cho từng dịch vụ phù hợp với bệnh viện và khả năng chi trả của nhân dân địa phương.
Bằng chứng ở nhiều nước cho thấy phương thức phí theo dịch vụ đã khuyến khích việc cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết (lạm dụng dịch vụ để tận thu, tăng thu). Việc lạm dụng dịch vụ có thể là do yêu cầu của người sử dụng dịch vụ (chủ yếu là những người khá giả, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, dịch vụ theo yêu cầu), hoặc do người cung cấp dịch vụ chỉ định lạm dụng. Vấn đề lạm dụng dịch vụ do người cung cấp thường trầm trọng hơn, nhất là khi phí dịch vụ được chi trả bởi bên thứ ba (hay cơ quan BHYT). Mặt khác, dịch vụ y tế là một loại dịch vụ đặc biệt, người sử dịch vụ thường không đủ hiểu biết để xác định mình cần dịch vụ nào là phù hợp. Các chỉ định sử dụng dịch vụ (nhất là xét nghiệm chẩn đoán) chủ yếu phụ thuộc vào người cung cấp dịch vụ. Trong cơ chế tự chủ tài chính, cơ chế xã hội hóa (đặt máy xét nghiệm) thì xu hướng lạm dụng dịch vụ có thể gia tăng do các bệnh viện muốn tăng nguồn thu. Tình trạng lạm dụng dịch vụ này xẩy ra khá phổ biến, cả ở các cơ sở y tế công và y tế tư nhân.
Một hạn chế khác liên quan tới phí trực tiếp theo dịch vụ là sự cung cấp quá mức cần thiết hay lạm dụng dịch vụ KCB. Sự lạm dụng chủ yếu nhằm vào dịch vụ có mức phí cao hơn so với chi phí hoặc những dịch vụ mà mức phí chưa được xác lập chính thức, nhất là dịch vụ ứng dụng kỹ thuật cao. Việc sử dụng và cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết có thể làm hài lòng những người sử dụng cho rằng dịch vụ đắt hơn và nhiều hơn đồng nghĩa với chất lượng tốt hơn (trong đó có thái độ phục vụ).
Thực ra, đây là tình trạng lãng phí nguồn lực và đôi khi những dịch vụ không cần thiết còn gây những biến chứng, tác dụng phụ ảnh hưởng xấu về sức khỏe và tăng chi phí cho người sử dụng dịch vụ. Việc tính phí theo dịch vụ cũng có thể dẫn đến tình trạng các bệnh viện tăng thu hút bệnh nhân, kể cả các bệnh nhân mắc bệnh nhẹ (có thể điều trị ở tuyến dưới), kéo dài thời gian điều trị... để tận dụng nguồn thu. Đây cũng là một trong các nguyên nhân quan trọng gây trình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên.
- Đầu tư trang thiết bị kỹ thuật cao không tương xứng với năng lực, trình độ chuyên môn, nhu cầu KCB
Bệnh viện liên kết đầu tư trang thiết bị chạy theo kỹ thuật cao, những thiết bị tạo nguồn thu, nhanh thu hồi vốn nhưng công tác đào tạo cán bộ chậm nên trình độ cán bộ không theo kịp trang thiết bị kỹ thuật, giảm hiệu quả đầu tư và có thể gây
tăng chi phí cho người bệnh. Hiện nay, chưa có các quy định hướng dẫn cụ thể việc quản lý, giám sát các hoạt động đầu tư của tư nhân trong các cơ sở y tế công lập, dẫn đến những lo ngại liên quan đến vấn đề công bằng và chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bởi vì các khoản đầu tư này chắc chắn sẽ nhằm mục tiêu thu hồi vốn nhanh và có lợi nhuận cao lấy từ các nguồn chi trả trực tiếp của người bệnh.
- Về chính sách tiền lương và thu nhập tăng thêm
NSNN giao tự chủ thấp, chưa đáp ứng được nhu cầu chi tối thiểu, giá thu viện phí thấp chưa bù đắp được chi phí trong khi phải sử dụng một NSNN tiết kiệm 10% chi thường xuyên để thực hiện cải cách tiền lương; giá điện, xăng dầu tăng dẫn đến các chi phí thường xuyên khác đều tăng cao. Ngoài ra, đơn vị còn phải chi trả tiền lương cho các đối tượng biên chế tự đảm bảo, hợp đồng. Do vậy, khoản chênh lệch thu, chi thường xuyên để lập quỹ phát triển HĐSN, chi trả thu nhập tăng thêm cũng bị giảm.
Việc quy định trích 35% nguồn thu sự nghiệp (sau khi trừ chi phí thuốc vật tư phục vụ chuyên môn) để tạo nguồn thực hiện cải cách tiền lương, nếu sử dụng không hết phải chuyển năm sau làm nguồn cải cách tiền lương là chưa hợp lý. Vì thực tế, mức thu viện phí vẫn chưa đảm bảo đủ các chi phí trực tiếp, Bệnh viện phải sử dụng một phần để thực hiện cải cách tiền lương, phần còn lại đã phải sử dụng để chi hoạt động chuyên môn. Nếu bắt buộc Bệnh viện phải trích nguồn làm lương, chuyển nguồn sang năm sau thì không còn kinh phí để chi cho hoạt động của đơn vị, chi trả tiền lương tăng thêm và trích lập các quỹ theo quy định của Nghị định 43. Bệnh viện đang được phân bổ ngân sách trên cơ sở những mục ngân sách theo yêu cầu nguồn lực đầu vào là theo số giường bệnh kế hoạch. Về cơ bản, ngân sách theo định hướng đầu vào nhằm mục tiêu kiểm soát chi tiêu mà không gắn ngân sách với chất lượng, hiệu quả công việc và kết quả đầu ra. Việc "hoàn thành kế hoạch" luôn đi kèm với việc "giải ngân" phần ngân sách đã được phân bổ mà không có những yếu tố khuyên khích sử dụng nguồn lực một cách hiệu quả.
Trên thực tế, số lượng giường bệnh nội trú chưa phải là chỉ số hợp lý về nhu cầu nguồn lực, vì nó không phản ánh thực tế năng suất và hiệu quả hoạt động của các bệnh viện.
- Quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện chưa theo kịp yêu cầu thực tế
Quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện một số nội dung chi còn chung chung, chưa quy định cụ thể, rõ ràng. Ví dụ: chi xăng dầu chưa nêu rõ đối tượng nào được sử dụng, trường hợp nào được sử dụng xe ô tô, tỷ lệ trích lập quỹ phát triển HĐSN còn cao do vậy việc trích lập các quỹ khác giảm , ảnh hưởng đến thu nhập tăng thêm người lao động... Đặc biệt là quy chế chi trả thu nhập tăng thêm vẫn còn chưa có giải pháp cụ thể để tăng thu, tiết kiệm chi đối với từng khoa phòng đặc thù để sử dụng có hiệu quả các nguồn tài chính nên hạn chế tính chủ động, tích cực của quy chế chi tiêu nội bộ. Quy chế chi tiêu nội bộ chưa được sửa đổi kịp thời cho phù hợp với thực tế của đơn vị.
Đối với hoạt động dịch vụ (KSK, KCB theo yêu cầu...): chưa xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật (vật tư, hóa chất...) và đơn giá tiền lương để quản lý chặt chẽ chi phí, nội dung chi và mức chi còn chung chung như quy định y chi tối đa 50% các khoản thu các dịch vụ phẫu thuật yêu cầu mời bác sỹ tuyến trên sau khi trừ chi phí phục vụ hoạt động thu khám dịch vụ... sẽ làm giảm tính minh bạch trong thực hiện.
- Năng lực của các lãnh đạo các khoa, phòng trong bệnh viện còn chưa đáp ứng
Hàng năm, Bệnh viện đã triển khai tập huấn về tự chủ cho cán bộ, viên chức trong toàn viện. Tuy nhiện, nhận thức về tự chủ một bộ phận cán bộ quản lý và cán bộ chuyên môn y tế còn nặng tư tưởng bao cấp, thiếu chủ động sáng tạo trong thực hiện nhiệm vụ; chưa đưa ra được các biện pháp và hoạt động cụ thể, kiến thức, kỹ năng về quản lý kinh tế y tế, tài chính y tế, quản trị các khoa phòng còn hạn chế; trong khi hệ thống thông tin, giám sát còn yếu kém dẫn đến việc triển khai thực hiện ở một số khoa, phòng còn nhiều lúng túng. Tính công khai, minh bạch và trách nhiệm giải trình trong thực hiện tự chủ cũng chưa cao dẫn đến nguy cơ thất thoát, lãng phí và thiếu hiệu quả trong sử dụng nguồn lực của bệnh viện.
Hầu hết lãnh đạo các khoa phòng là các thầy thuốc giỏi về chuyên môn nhưng chưa được đào tạo nhiều về quản lý tài chính trong cơ chế mới, tự chủ trong cơ chế thị trường, chủ yếu làm việc dựa theo kinh nghiệm. Vì vậy, còn gặp nhiều khó khăn trong triển khai cơ chế tự chủ theo Nghị định 43 tại Bệnh viện.
- Giảm khả năng tiếp cận của người nghèo đến dịch vụ bệnh viện
Trong cơ chế tự chủ tài chính, Bệnh viện cố gắng tận dụng nguồn thu, chủ yếu là từ người bệnh. Lạm dụng xét nghiệm, các dịch vụ kỹ thuật đắt tiền, phân biệt đối xử với nhóm bệnh nhân không nộp phí trực tiếp dẫn đến hạn chế sự tiếp cận dịch vụ y tế của người dân, đặc biệt là người không có thẻ BHYT. Bệnh viện có thể đẩy những ca bệnh khó chữa mà tạo ít thu nhập lên tuyến trên hoặc bệnh viện khác, giữ lại những ca dễ chữa, dễ thu phí. Do để giữ nguồn thu, vì vậy công tác chỉ đạo tuyến, hỗ trợ tuyến dưới, nghiên cứu khoa học, chuyển giao kỹ thuật ít được quan tâm.
- Tác động đến tính hệ thông và cơ chế tự quản lý của Nhà nước
Giao quyền tự chủ, tăng quyền và tăng trách nhiệm của các bệnh viện là một chủ trương rất đúng đắn và cần thiết, góp phần tăng thêm nguồn lực cho hoạt động và phát triển của bệnh viện. Tuy nhiên, những kết quả của quá trình thực hiện chủ trương quan trọng này cần phải được xem xét, đánh giá dựa trên mục tiêu chung của hệ thống y tế.
Thực hiện tự chủ không được định hướng và kiểm soát chặt chẽ có thể dẫn đến hậu quả không mong muốn là xa rời mục tiêu chung của công tác khám chữa bệnh. Nếu tập trung nhiều vào mục tiêu gia tăng nguồn thu và các hoạt động vì lợi nhuận, thì hệ thống KCB có thể không còn động lực để thực hiện mục tiêu của hệ thống y tế nói chung và khu vực KCB nói riêng là chăm sóc sức khỏe (CSSK) người dân tốt nhất với mức chi phí hiệu quả tối ưu nhất có thể. Khi chạy theo lợi nhuận, công tác cung ứng dịch vụ phòng bệnh và chăm sóc sớm (thường ít/hoặc không có lợi nhuận) sẽ không được các cơ sở KCB quan tâm đúng mức; các bệnh viện lớn, bệnh viện chuyên khoa sẽ tăng cường cung ứng dịch vụ thông thường đáng ra do các đơn vị tuyến dưới cung ứng, từ đó sao nhãng nhiệm vụ trọng tâm của cơ sở tuyến trên là phát triển kỹ thuật chuyên sâu, nghiên cứu khoa học, đào tạo nhân lực có chất lượng cho cả hệ thống...
Khi việc thực hiện tự chủ bị chệch sang hướng thị trường hóa thì các tác động không mong muốn trong môi trường cạnh tranh sẽ xuất hiện. Hệ thống chuyển tuyến sẽ bị phá vỡ khi các bệnh viện tuyến trên gia tăng thu hút người sử dụng dịch
vụ, kể cả những dịch vụ thông thường. Các cơ sở dự phòng và KCB tuyến dưới có thể bị suy yếu bởi sức cạnh tranh mạnh hơn của các cơ sở tuyến trên. Điều này làm giảm tính hiệu quả của cả hệ thống, gây ra tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên và ảnh hưởng trực tiếp tới tính công bằng và định hướng phát triển toàn diện của cả hệ thống.
Việc thực hiện cơ chế tự chủ thiếu minh bạch và vì động cơ lợi nhuận có thể dẫn đến tình trạng chia cắt hệ thống y tế thành các đơn vị riêng rẽ, thiếu điều phối, không hợp tác, thoát ly sự quản lý của Nhà nước. Thiếu một hệ thống tập hợp thông tin tương đối đầy đủ và chính xác các biện pháp kiểm tra, giám sát các nguồn đầu tư tư nhân cho bệnh viện công, các hình thức liên doanh, liên kết, các nguồn thu và phân chia lợi nhuận, dẫn đến những hiện tượng thiếu minh bạch và tạo mảnh đất màu mỡ để phát sinh những hiện tượng tiêu cực, thậm chí gian lận về tài chính. Đổi mới cơ chế tài chính bệnh viện chưa gắn với đổi mới cơ chế quản trị cơ bản đối với khu vực công, nhằm bảo đảm sự định hướng và kiểm tra, kiểm soát của Nhà nước ở mức cần thiết.
- Giảm chỉ tiêu công cho y tế, ảnh hưởng đến tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chi tiêu cho y tế thường được phân chia thành 2 nhóm: chi tiêu công cho y tế (NSNN trung ương + NSNN địa phương + chi BHYT + viện trợ); chi tiêu tư cho y tế (chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình và các chi tiêu tư khác).
Với cơ chế tự chủ tài chính và xã hội hóa các bệnh viện có xu hướng tăng cường các nguồn thu cho bệnh viện, chủ yếu là thu trực tiếp từ người bệnh. NSNN cho các bệnh viện có xu hướng tăng chậm. Như vậy, tỷ trọng NSNN trong tổng chi tiêu của bệnh viện ở mức thấp (chỉ chiếm dưới 20% tổng chi của bệnh viện) và có xu hướng giảm dần như đã nêu ở phần trên. Nói cách khác, điều này dẫn đến nguy cơ tỷ lệ chi tiêu tư cho y tế tiếp tục gia tăng. Khi thu nhập của hầu hết nhân dân còn ở mức thấp, tỷ lệ tham gia BHYT chưa cao thì chi tiêu tư cao cho y tế (đặc biệt là chi trực tiếp từ tiền túi của người dân) sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, làm giảm khả năng tiếp cận của người dân đến các dịch vụ y tế.
* Nguyên nhân
- Một số cơ chế, chính sách chưa đồng bộ.