Cú nhiều tỏc giả trong nước cũng như trờn thế giới sử dụng ủường sau phỳc mạc ủể phẫu thuật cho nhiều loại bệnh lý khỏc nhau như: Cắt thận bỏn phần hay toàn bộ, lấy sỏi bể thận, cắt chỏm nang ủơn thận, lấy thận ghộp, sinh thiết thận, cắt thận và niệu quản [1], [3], [11], [26], [34], [38], [42], [51], [59], [65], [66].
Chống chỉ ủịnh: Cỏc trường hợp dớnh sau phỳc mạc như: - Lao hệ thống sinh dục tiết niệu.
- Cú tiền sử phẫu thuật cũ can thiệp vào sau phỳc mạc. - Bệnh toàn thõn về hụ hấp và tim mạch.
Theo Hemal [35], Lutter I [51], Porpiglia F [59], Tefekli A [65] và Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Lờ Linh Phương, Nguyễn Minh Quang [1] hiệu quả ủiều trị bệnh nang thận của phẫu thuật nội soi ổ bụng và nội soi sau phỳc mạc là như nhau nhưng phẫu thuật ủường sau phỳc mạc cú một số ưu ủiểm:
Khụng ủi vào ổ bụng, hạn chế ủụng chạm ủến cỏc tạng trong ổ bụng. Dịch nang khụng chảy vào ổ bụng và nếu cú tụ mỏu sau mổ thỡ ổ
ủọng dịch sẽ nằm hoàn toàn ngoài phỳc mạc. Giảm nguy cơ dớnh ruột sau mổ.
Cú thể tiến hành phẫu thuật dễ dàng ở những bệnh nhõn cú tiền sử ủó phẫu thuật bụng.
Ngày nay trờn thế giới ủó cú tỏc giả chủ trương mổ nội soi sau phỳc mạc búc hoàn toàn nang thận cho kết quả khỏi bệnh 100%, khụng cú bệnh nhõn nào tỏi phỏt nang với thời gian theo dừi từ 6 - 48 thỏng [51],[59].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tượng nghiờn cứu [6]
Gồm những bệnh nhõn ủược chẩn ủoỏn xỏc ủịnh nang ủơn thận và ủược mổ nội soi sau phỳc mạc cắt chỏm nang tại khoa Phẫu thuật tiết niệu bệnh viện hữu nghị Việt Đức bắt ủầu từ khi triển khai kỹ thuật ủến hết thỏng 8 năm 2009.
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn
Bao gồm cỏc tiờu chuẩn sau:
- Nang ủơn thận cú triệu chứng lõm sàng.
- Kớch thước ủo trờn siờu õm hoặc trờn chụp CLVT trờn 5cm (ủường kớnh lớn nhất).
- Đặc ủiểm nang trờn chẩn ủoỏn hỡnh ảnh: nhúm I, II, III theo Bosniak, nang ngoại vi.
- UIV hoặc chụp CLVT:
+ Chức năng thận bỡnh thường.
+ Nang khụng thụng thương với hệ thống ủài bể thận, thận hai bờn bài tiết bỡnh thường.
- Ure và Creatinin mỏu bỡnh thường.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
Bao gồm một trong cỏc tiờu chuẩn sau ủõy: - Nang < 5cm khụng cú triệu chứng lõm sàng. - Chống chỉ ủịnh gõy mờ nội khớ quản:
Bệnh mạch vành Bệnh van tim, suy tim Bệnh tõm phế mạn.
- Chống chỉ ủịnh của PTNS sau phỳc mạc: Lao hệ thống sinh dục tiết niệu.
Cú tiền sử phẫu thuật cũ can thiệp vào sau phỳc mạc. Bệnh toàn thõn về hụ hấp và tim mạch.
Nhiễm khuẩn tại chỗ tại thành bụng. Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa ủược ủiều trị.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Phương phỏp nghiờn cứu:
Nghiờn cứu mụ tả hồi cứu và tiến cứu một phương phỏp ủiều trị.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu:
Là tất cả cỏc bệnh nhõn ủược ỏp dụng phương phỏp phẫu thật nội soi sau phỳc mạc cắt chỏm nang thận tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện hữu nghị Việt Đức kể từ thỏng 01/2006 cho ủến hết thỏng 8 năm 2009. Là mẫu mục ủớch khụng xỏc suất.
2.2.3. Xử lý số liệu nghiờn cứu: Theo chương trỡnh SPSS 16.0
2.2.4. Chỉ tiờu nghiờn cứu chớnh:
Trước mổ:
- Đặc ủiểm triệu chứng ủau thắt lưng, thời gian ủau.
- Kớch thước nang ủơn thận, vị trớ (nằm ở cực trờn, cực dưới, mặt trước, mặt sau ), phõn loại.
- Hỡnh ảnh trờn phim chụp NĐTM hoặc chụp CLVT ủỏnh giỏ chức năng thận và ảnh hưởng của nang ủến hệ thống ủài bể thận: hệ thống ủài bể thận bỡnh thường, ủài thận dón, ủài bể thận bị ủẩy lệch.
Trong mổ:
- Số lượng Trocar sử dụng. - Gõy mờ NKQ
- Vị trớ nang thận ủược xỏc ủịnh trong mổ: Bờn phải, bờn trỏi, cực trờn, giữa thận, cực dưới, mặt trước, mặt sau.
- Đặc ủiểm nang: Thành nang, dịch trong nang. - Biến chứng trong mổ:
+ Chảy mỏu
+ Thủng phỳc mạc
+ Tổn thương tạng trong ổ bụng. Sau mổ:
- Thời gian nằm viện. - Biến chứng sau mổ: + Chảy mỏu
+ Rũ nước tiểu + Nhiễm trựng
- Kết quả giải phẫu bệnh thành nang. - Kết quả tế bào dịch nang thận.
Khỏm lại sau mổ:
- Mức ủộ cải thiện triệu chứng lõm sàng khi bệnh nhõn ủến khỏm lại: Đau lưng, tăng huyết ỏp.
- SÂ thận kiểm tra: Để ủỏnh giỏ sự tỏi phỏt của nang, kớch thước phần nang cũn lại, phõn loại nang cũn lại.
- Chụp NĐTM kiểm tra: Nếu trước mổ trờn NĐTM thấy dón hệ thống ủài bể thận.
2.3. Tiến hành nghiờn cứu:
2.3.1. Sơ ủồ chẩn ủoỏn và ủiều trị nang ủơn thận
Hỡnh 2.1: Sơ ủồ chẩn ủoỏn và ủiều trị nang ủơn thận
Bệnh nhõn cú biểu hiện triệu chứng lõm sàng Siờu õm thận Nang nhúm I Mổ cắt chỏm nang Khụng ủủ tiờu chuẩn nang loại I hoặc nang
cạnh bể thận
Chụp CLVT hoặc UIV
Nang nhúm II, III
Mổ cắt chỏm nang và sinh thiết tức thỡ
Cắt thận bỏn phần hoặc toàn bộ
2.3.2. Cỏc bước tiến hành PTNS sau phỳc mạc
Hệ thống thiết bị mổ nội soi của hóng Karl Storz. Cỏc thiết bị hỡnh ảnh:
- Nguồn sỏng lạnh Xenon 300w: Cường ủộ ỏnh sỏng 300w, nhiệt ủộ màu 6000k, ỏnh sỏng ủược dẫn qua sợi cỏp quang cỡ 4.8 mm nối trực tiếp với ống soi.
- Hệ thống Camera Telecam: Tiờu cự từ 25 ủến 50mm. Hiển thị hỡnh ảnh tự ủộng kỹ thuật số, ủộ nhạy ỏnh sỏng tối thiểu 3 Lux, tốc ủộ ghi hỡnh 1/50 ủến 1/10.000 giõy. Số ủiểm ảnh hiệu dụng: 752 ngang x 582 dọc = 437.663 Pixel.
- Màn hỡnh:
+ Cỡ 21 inch loại chuyờn dựng cho phẫu thuật nội soi. + Hệ màu PAL.
- Ống kớnh quang học Hopkin II loại 00, 30o , 45o . - Một ủầu ghi và lưu hỡnh ảnh.
- Mỏy bơm hơi tự ủộng:
+ Áp suất nộn tối ủa 30mmHg.
+ Lưu lượng từ 1 ủến 20 ml / 1 phỳt. Tự ủộng ủiều chỉnh ỏp lực. + Nguồn khớ CO2.
Dụng cụ phẫu thuật:
- Chuẩn bị bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi:
- Dao ủiện cao tần Electrotom 530. - Trocar: Gồm 2 loại:
+ 5 mm cú van an toàn ở ủầu, van ủa năng ở cỏn, nũng sắc.
+ 10 mm cú van an toàn ở ủầu, van ủa năng ở cỏn. Gồm 2 loại nũng sắc và nũng tự.
- Kẹp phẫu thuật nội soi cú mấu và khụng mấu. - Kỡm kẹp Clip.
- 1 ủầu dao ủiện cú hỡnh múc. - 1 kộo cong phẫu thuật.
- Pince cong, pince thẳng cú mấu và khụng mấu. - Dao mổ nội soi.
- Kỡm kẹp kim nội soi. - Mỏy hỳt.
- Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật thụng thườngbao gồm:
+ Bàn để dụng cụ (loại to).
+ Toan mổ: 10 toan lớn, 3 toan con.
+ áo mổ: 3 - 4 chiếc. Găng vô khuẩn: 6 - 8 đôi.
+ Dao th−ờng l−ỡi nhỏ 14. + Gạc con: 10 - 20 miếng + Kẹp phẫu tích có răng : 2 + Gạc lau ống kính : 10 miếng + Pince răng chuột : 2 + Túi nilon lấy bệnh phẩm + Pince to : 3, pince con : 3 + Chỉ tiêu chậm 4.0 và số 1 + Kìm kẹp kim : 2 + Chỉ khâu da tiêu nhanh 3.0.
Đặt sonde niệu đạo đ−ợc tiến hành tr−ớc mổ, thực hiện sau khi gây mê, tê. Chuẩn bị bộ đặt ống thụng niệu đạo.
A B
Hình 2.2. Bộ dụng cụ nội soi ổ bụng cắt nang thận. A - Trocar và nòng. B - Camera, ống kính 30 độ và các dụng cụ nội soi: kéo, pince, móc.
2.3.3. Quy trỡnh phẫu thuật
Chuẩn bị trước mổ một ngày:
- Thụt ủại tràng. - Vệ sinh tại chỗ.
- Khỏng sinh dự phũng trước mổ: Unasyl, Cefotaxime, Ceftazidime… 1g tiờm trước mổ 1 giờ.
Phẫu thuật:
- Ph−ơng pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống. - Đặt bệnh nhân ở t− thế nghiêng 90 độ về bên đối diện, chân d−ới co chân trên duỗi và có kê độn d−ới thắt l−ng bên đối diện.
- Phẫu thuật viên và ng−ời phụ đều đứng phía sau l−ng bệnh nhân. Dụng cụ viên đứng bên đối diện. Dụng cụ viên trải bàn dụng cụ hai lớp toan, chuẩn bị dụng cụ trong khi phẫu thuật viên sát trùng vùng mổ và trải toan, sau đó kiểm tra máy soi, camera, nguồn sáng.
Quỏ trỡnh phẫu thuật:
- Đặt Trocar
+ Trocar thứ nhất: Phẫu thuật viên rạch da 1 cm vùng hõm s−ờn thắt l−ng trên đ−ờng nách giữa ngay dưới ủầu xương sườn 12, dùng pince tách cõn cơ thành bụng vào khoang sau phúc mạc, tạo khoang sau phỳc mạc bằng 2 cỏch ( tựy theo thúi quen của phẫu thuật viờn):
* Cỏch thứ nhất: Dựng bao cao su hoặc găng tay cao su ( chỳng tụi dựng ngún tay của găng phẫu thuật) buộc vào ủầu sonde hỳt số 14 ủể tạo tỳi hơi tỏch khoang sau phỳc mạc bằng cỏch dựng bơm tiờm mono 60mm bơm 10 lần thể tớch khớ khoảng 400 - 500 ml sau ủú thỏo hơi đặt 1 trocar 10 mm nũng tự qua lỗ mở đầu tiên, bơm hơi co2 12 mm Hg và đặt ống kính camera.
* Cỏch thứ 2: Phẫu thuật viờn dựng ngún tay trỏ tỏch tạo khoang sau phỳc mạc sau ủú ủặt trocar 10mm nũng tự.
+ Trocar thứ 2: Phẫu thuật viên bóc tách rộng khoang sau phúc mạc để thấy rõ cực d−ới thận và tiếp tục đặt trocar 5 mm ở vị trí trên đ−ờng nách tr−ớc và khoảng 2 - 3 khoỏt ngún tay phớa trờn trước mào chậu.
+ Trocar thứ 3: Ở thành bờn lớp cơ cạnh cột sống và bờ dưới thấp nhất của xương sườn 12 trờn ủường nỏch sau, ủặt trocar 5mm.
2 trocar 5mm dựng ủể phẫu tớch và thực hiện cỏc kỹ thuật của cuộc mổ.
- Phẫu tích nang thận và cắt chỏm nang
Ng−ời phụ giữ camera, phẫu thuật viên dùng móc và pince phẫu tích quanh thận, bộc lộ nang thận, đánh giá tình trạng nang vỏ mỏng dịch trong hay thành dày, tăng sinh mạch. Tiến hành cắt chỏm nang sát với nhu mô thận bằng kéo hoặc móc.
Khi nghi ngờ có tổn th−ơng ác tính cần sinh thiết tức thì để quyết định h−ớng can thiệp.
- Kiểm tra lòng nang, cầm máu.
Kiểm tra trong lòng nang bằng cách đ−a ống kính vào. Đánh giá tình trạng vách nang trơn nhẵn hay gồ ghề, có tăng sinh mạch không, có chảy máu hoặc tổ chức hoại tử trong nang không. Loại trừ những u thận dạng nang và tr−ờng hợp nang có l−u thông với hệ thống đài bể thận. Cầm máu bằng đốt điện hoặc khâu diện cắt chỏm nang.
Bơm rửa nang. Lấy nang thận ra ngoài trực tiếp qua lỗ trocar hoặc cho vào trong túi nilon
- Đặt dẫn l−u bằng ống hút cỡ 14 Fr vào lòng nang. Xả hơi, rút trocar trong khi dụng cụ viên đếm gạc và kiểm tra dụng cụ mổ tr−ớc khi đóng lỗ trocar bằng chỉ tiêu chậm số 1 và khâu da bằng chỉ tiêu nhanh 3.0 hoặc chỉ Lin. Đặt gạc và đặt lại t− thế bệnh nhân.
Theo dừi sau mổ:
- Dịch dẫn lưu.
- Nhiễm khuẩn vết mổ. - Tràn khớ dưới da.
- Rỳt ống dẫn lưu sau 24h nếu khụng thấy chảy dịch.
2.3.4. Cỏch thu thập số liệu nghiờn cứu: Theo bệnh ỏn mẫu (phần phụ lục).
2.3.5. Đỏnh giỏ kết quả nghiờn cứu:
Chỉ tiờu ủỏnh giỏ khi khỏm lại:
- Siờu õm kiểm tra thận, hệ thống ủài bể thận hai bờn.
- Chụp NĐTM kiểm tra sau mổ nếu trước mổ trờn phim NĐTM cú hỡnh ảnh gión ủài bể thận.
Đỏnh giỏ kết quả nghiờn cứu trờn SÂ kiểm tra:
- Khỏi: SÂ khụng cũn nang ở vị trớ cũ. - Cũn nang: SÂ thấy nang ở vị trớ cũ.
Đỏnh giỏ kết quả ủiều trị:
- Kết quả tốt: Khụng cũn nang trờn SÂ + hết triệu chứng lõm sàng. - Kết quả khỏ: Kớch thước nang giảm trờn 50% + hết triệu chứng lõm sàng. - Kết quả trung bỡnh: Kớch thước nang giảm trờn 50% + cũn triệu chứng lõm sàng.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Từ năm 2006 ủến thỏng 8/2009 tại khoa Phẫu thuật tiết niệu ủó mổ cắt chỏm nang thận nội soi sau phỳc mạc cho 103 bệnh nhõn nang ủơn thận với tiờu chuẩn ủó chọn chỳng tụi thu ủược kết quả sau:
3.1. Mụ tả ủặc ủiểm lõm sàng và cận lõm sàng của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
3.1.1. Sự phõn bố tuổi, giới.
Bảng 3.1. Phõn bố nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu theo tuổi,giới
Nam Nữ Cộng Nhúm tuổi n % n % n % 20 - 29 3 6.2 2 3.6 5 4.9 30 - 39 2 4.2 4 7.3 6 5.8 40 - 49 6 12.5 11 20.0 17 16.5 50 - 59 16 33.3 21 38.2 37 35.9 ≥60 21 43.8 17 30.9 38 36.9 72.8 48 46.6% 55 53.4% 103 100 p 0.563 Nhận xột:
Tuổi trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu là 55.0 ± 12.3. Tuổi cao nhất: 86
Tuổi thấp nhất: 21
Trờn 50 tuổi tỉ lệ mắc bệnh là 72.8%.
Tỉ lệ bệnh ở lứa tuổi lao ủộng là 63.1% so với 36.9% bệnh nhõn ngoài lứa tuổi lao ủộng, tăng cao ở ủộ tuổi từ 50 - 59 với tỉ lệ 35.9%.
4,9 5,8 16,5 35,9 36,9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 T ỉ l ệ % 20-29 30-39 40-49 50-59 >60 Khoảng tuổi
Biểu ủồ 3.1. Sự phõn bố nang ủơn thận theo tuổi
Sự phõn bố tuổi cho thấy 63.1% số bệnh nhõn nghiờn cứu nằm trong
ủộ tuổi lao ủộng, chỉ cú 36.9% bệnh nhõn ngoài lứa tuổi lao ủộng.
55 (53.4%)
48 (46.6%)
Nam Nữ
Nhận xột: - Số bệnh nhõn nam chiếm 46.60%.
- Số bệnh nhõn nữ chiếm 53.40%. - Tỉ lệ nam/nữ: 1/1.15
Sự phõn bố nang thận ở 2 giới là gần tương ủương nhau.
3.1.2. Triệu chứng theo lõm sàng
3.1.2.1 Lý do ủến viện:
Bảng 3.2. Triệu chứng lõm sàng khi bệnh nhõn ủến viện
Triệu chứng Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Đau thắt lưng 89 86.4
Đau thắt lưng + tăng huyết ỏp 10 9.7
Đau thắt lưng + ủỏi buốt ủỏi dắt 2 1.9
Đau thắt lưng + Đỏi mỏu 1 1.0
Phỏt hiện tỡnh cờ khụng cú triệu chứng 1 1.0
Tổng 103 100
Nhận xột: Đau thắt lưng là triệu chứng thường gặp nhất khi bệnh nhõn
ủến viện cú 102/103 bệnh nhõn chiếm 99%.
3.1.2.2. Thời gian ủau thắt lưng.
Là khoảng thời gian từ khi bệnh nhõn cú triệu chứng ủau thắt lưng tới khi bệnh nhõn ủến viện.
Thời gian ủau thắt lưng trung bỡnh: 11.15 ± 3.27 ( thỏng ) Thời gian ngắn nhất: 1 thỏng.
3.1.3. Cỏc bệnh kết hợp.
Bảng 3.3. Cỏc bệnh lý kết hợp bệnh nang ủơn thận
Bệnh kốm theo Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Nang ủơn thận ủơn thuần 72 69.9
Nang thận + Nang gan 4 3.9
Nang thận + Thận và niệu quản ủụi 2 1.9
Nang thận + sỏi thận 7 6.8
Nang thận + Sỏi tỳi mật 2 1.9
Nang thận + Bướu cổ ủơn thuần 1 1.0
Nang thận + Tăng HA cơn 10 9.7
Nang thận + Đỏi thỏo ủường 3 3.0
Nang thận + Gỳt 2 1.9
Tổng số 103 100
Nhận xột: Bệnh lý kết hợp với nang ủơn thận hay gặp nhất là tăng huyết
3.1.4. Cận lõm sàng 3.1.4.1.Chẩn ủoỏn hỡnh ảnh 3.1.4.1.Chẩn ủoỏn hỡnh ảnh Siờu õm Bảng 3.4. Hỡnh ảnh nang thận trờn siờu õm Hỡnh ảnh Siờu õm Số liệu Tỷ lệ % p < 5cm 6 5.8 Đkớnh 5 - 10cm 86 83.5 Hỡnh rỗng õm Đkớnh > 10cm 11 10.7 100 < 0.05 Cú hỡnh trống õm thứ 2 ĐK< 5cm 14/10 3 13.8 13.8
Vỏch nang mỏng nhẵn ủều ( Boniak = I) 87 84.5 Vỏch nang hơi dầy/ can xi hoỏ mỏng
( Boniak = II) 16 15.5 100 Dịch trong nang ủồng nhất 103 100 Dịch trong nang khụng ủồng nhất / ủặc 0 0 100