Goran Holmberg (1987) tiến hành nghiờn cứu trờn 156 bệnh nhõn, chia thành 3 nhúm [33].
Nhúm 1: Những bệnh nhõn nang ủơn thận ủược theo dừi khụng ủiều trị thấy 25% số bệnh nhõn này nang thận tăng lờn về kớch thước trong vũng 3 năm.
Nhúm 2: Những bệnh nhõn nang ủơn thận ủược chọc hỳt nang thận ủơn thuần, 10% khụng cũn nang, 90% cũn nang nhưng kớch thước nhỏ hơn trước khi ủiều trị (thời gian theo dừi 24 thỏng).
Nhúm 3: Những bệnh nhõn nang ủơn thận ủược chọc hỳt nang kết hợp bơm thuốc gõy xơ hoỏ Bismuth phosphate. Trong nhúm này 44% số bệnh nhõn khụng cú nang khi kiểm tra (thời gian theo dừi 4 năm).
Iikka Daunaren và cộng sự nghiờn cứu trờn 32 bệnh nhõn bằng phương phỏp chọc hỳt và tiờm cồn 99% một lần (ủường kớnh trung bỡnh nang 7,8cm). Tỷ lệ khụng cũn nang là 22%, 75% số bệnh nhõn hết triệu chứng (thời gian theo dừi trung bỡnh 55 thỏng) [37].
Tại bệnh viện Việt Đức, theo nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Lờ Ngọc Từ, Vũ Long, Nguyễn Quang trờn 15 bệnh nhõn ủược chọc hỳt nang và tiờm cồn 900: 100% bệnh nhõn hết triệu chứng ủau thắt lưng, 46,6% bệnh nhõn siờu õm khụng cũn nang. 53,4% bệnh nhõn cũn nang với kớch thước trung bỡnh 13,9mm, giảm trung bỡnh 75,2% về kớch thước so với trước ủiều trị (kớch thước nang trước ủiều trị 54,8 ± 13,4 mm, thời gian theo dừi 1 thỏng) [5].
Như vậy kết quả sau ủiều trị chọc hỳt và bơm thuốc gõy xơ hoỏ cho kết quả khỏc nhau giữa cỏc tỏc giả. Nhưng tỷ lệ nang tỏi phỏt cũn cao và triệu chứng lõm sàng khụng hết hẳn.
* Ưu ủiểm:
- Thủ thuật ủơn giản, ớt sang chấn.
- Thời gian nằm viện ngắn, trang thiết bị rẻ tiền.
* Nhược ủiểm: Thủ thuật tiến hành với ủiều kiện nang nằm ở mặt sau thận. Nếu nang nằm tại mặt trước thỡ ủường vào khú khăn. Những nang gần bể thận chịu nguy cơ cao khi bơm thuốc gõy xơ hoỏ.
* Chỉ ủịnh:
- Nang cực dưới cú ủường kớnh trờn 4cm [5].
- Nang ủơn thận cú chỉ ủịnh ủiều trị ngoại khoa mà cú chống chỉ ủịnh phẫu thuật soi ổ bụng.
1.7.3. Mở thụng nang - bể thận qua nội soi niệu quản [52]:
Đõy là phương phỏp ủược Hulbert mụ tả năm 1989 sau ủú ủến Luis R. Kavousi (1991). Phương phỏp này chỉ ứng dụng cho nang cạnh bể thận gõy gión hệ thống ủài bể thận.
1.7.4. Phẫu thuật cắt chỏm nang bằng phương phỏp nội soi ổ bụng:
1.7.4.1. Sự phỏt triển phương phỏp phẫu thuật nội soi ổ bụng và ứng dụng trong chuyờn khoa tiết niệu [14].
Soi ổ bụng ủược G.Kelling ỏp dụng lần ủầu tiờn vào năm 1901. ễng tiến hành thử nghiệm soi ổ bụng trờn chú với một ống soi bàng quang và gọi phương phỏp này là phương phỏp soi ổ bụng (Koelioskopie).
Năm 1910 H.C. Jacobaeus, một giỏo sư y khoa tại Viện nghiờn cứu Caroline ở Stockholm Thụy Điển là người cụng bố trường hợp soi ổ bụng và lồng ngực ủầu tiờn trờn người.
Trường hợp soi ổ bụng với mục ủớch ủiều trị do C.Fervers một phẫu thuật viờn người Đức thực hiện với việc giải phúng cỏc chỗ dớnh trong ổ bụng vào năm 1933.
Mặc dự cú nhiều tiến bộ trong kỹ thuật và dụng cụ (bơm khớ CO2 vào ổ bụng, ống soi với hệ thống thấu kớnh hỡnh que, hệ thống dẫn truyền ỏnh sỏng lạnh, dụng cụ…), kỹ thuật soi ổ bụng vẫn chỉ ủược ỏp dụng chủ yếu cho mục ủớch chẩn ủoỏn. Việc thực hiện cỏc thủ thuật cú tớnh chất ủiều trị rất hạn chế ở một số kỹ thuật ủơn giản như: Sinh thiết, cắt dõy chằng, làm tắc vũi trứng… vỡ chỉ cú phẫu thuật viờn cú thể quan sỏt ủường mổ qua ống soi mà khụng cú sự phối hợp tốt giữa người làm thủ thuật và trợ thủ.
Trong những năm của thập kỷ 70, lỳc ủầu chỉ cú những nhà phẫu thuật tiờu hoỏ và phẫu thuật sản khoa chỳ ý ủến phương phỏp mổ soi ổ bụng. Họ dựng phương phỏp này ủể chẩn ủoỏn, tỷ lệ biến chứng là 0,2% ủến 1,6%. Cỏc biến chứng thường là thủng ruột. Cũng trong thời gian này dụng cụ phẫu thuật
nội soi ủược cỏc tỏc giả Steptoe, Hulka và Semm phỏt minh và ứng dụng rộng rói. Từ ủú phẫu thuật nội soi phỏt triển nở rộ trong phẫu thuật ổ bụng. Nhưng ứng dụng phương phỏp PTNS trong chuyờn ngành tiết niệu cũn ớt ủược quan tõm. Cỏc phẫu thuật viờn tiết niệu chỉ ứng dụng PP này trong chẩn ủoỏn tinh hoàn lạc chỗ, sinh thiết cỏc khối u trong chậu hụng. Năm 1979, Wicham ứng dụng PTNS trong ủiều trị lấy sỏi niệu quản.
Chỉ từ sau năm 1985, sỏng chế của hóng Circon về hệ thống Camera thu nhỏ truyền bỏo tớn hiệu bằng kỹ thuật số lờn màn hỡnh mới tạo ra cơ hội cho sự phỏt triển ủột phỏ của phương phỏp PTNS ổ bụng. Cũng trong năm 1985, Eshghica và cộng sự ứng dụng PP này ủể lấy sỏi bể thận qua da.
Năm 1987 trường hợp cắt tỳi mật qua soi ổ bụng ủầu tiờn của Philip Mouret ở Lyon cụng bố ủó mở ra một chương mới trong lịch sử ngoại khoa.
Từ sau năm 1990, nhiều phẫu thuật trong chuyờn ngành tiết niệu ủược ứng dụng PTNS rộng rói như: cắt thận bỏn phần hoặc toàn bộ, mổ sa sinh dục, cắt chỏm nang ủơn thận, lấy hạch khung chậu trong chẩn ủoỏn giai ủoạn ung thư bàng quang hoặc phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua ủường niệu ủạo.
Hội nghị ngoại khoa toàn quốc năm 2000 Trần Bỡnh Giang và cộng sự ủó bỏo cỏo kết quả ban ủầu ủiều trị nang ủơn thận bằng phương phỏp phẫu thuật soi ổ bụng cắt chỏm nang. Trong nghiờn cứu này cỏc tỏc giả ủó mụ tả kỹ thuật và ủỏnh giỏ ủộ an toàn của phẫu thuật.
Cỏc bệnh viện trong cỏc tỉnh phớa Nam cũng ủó bắt ủầu nghiờn cứu vấn ủề này. Trong bỏo cỏo y học thành phố Hồ Chớ Minh tập 6 năm 2002 Nguyễn Văn Hiệp cụng bố 10 trường hợp nang ủơn thận ủược phẫu thuật soi ổ bụng cắt chỏm nang với kết quả sớm 30% cũn nang [2].
Năm 2002 Trần Chớ Thanh ủó nghiờn cứu kết quả ủiều trị nang ủơn thận bằng phương phỏp nội soi ổ bụng cắt chỏm nang ở 100 bệnh nhõn với kết quả tốt và khỏ ủạt 71,5% ( lần lượt là 58,9% và 12,6% ) [7].
1.7.4.2. Phẫu thuật nội soi ổ bụng qua phỳc mạc:
Từ sau năm 1990, ủó cú nhiều tỏc giả nghiờn cứu phương phỏp này ủó nhận ủịnh [7], [21], [24], [31], [41], [45], [70].
* Ưu ủiểm:
- Tỷ lệ tỏi phỏt thấp.
- Kỹ thuật cho phộp tiếp cận nang mặt trước thận và kiểm soỏt ủược thương tổn nang gần bể thận.
- Sinh thiết tức thỡ khi nghi ngờ cú tổn thương ỏc tớnh kốm theo. - Sang chấn ớt.
* Nhược ủiểm: Trang thiết bị ủắt tiền, phải gõy mờ nội khớ quản. * Chỉ ủịnh:
- Nang cú kớch thước trờn 5cm cú triệu chứng. - Nang cú biến chứng.
- Nang cạnh bể thận.
* Chống chỉ ủịnh:
Tại chỗ:
- Mổ cũ: viờm phỳc mạc, mổ sỏi thận, tắc ruột. - Viờm nhiễm tại thành bụng.
- Thoỏt vị thành bụng.
- Cổ chướng tự do hay khu trỳ. Toàn thõn:
- Bệnh tim mạch: suy tim, tõm phế mạn, bệnh mạch vành. - Hen phế quản.
- Cỏc bệnh mỏu.
1.7.5. Phẫu thuật nội soi sau phỳc mạc:
Cú nhiều tỏc giả trong nước cũng như trờn thế giới sử dụng ủường sau phỳc mạc ủể phẫu thuật cho nhiều loại bệnh lý khỏc nhau như: Cắt thận bỏn phần hay toàn bộ, lấy sỏi bể thận, cắt chỏm nang ủơn thận, lấy thận ghộp, sinh thiết thận, cắt thận và niệu quản [1], [3], [11], [26], [34], [38], [42], [51], [59], [65], [66].
Chống chỉ ủịnh: Cỏc trường hợp dớnh sau phỳc mạc như: - Lao hệ thống sinh dục tiết niệu.
- Cú tiền sử phẫu thuật cũ can thiệp vào sau phỳc mạc. - Bệnh toàn thõn về hụ hấp và tim mạch.
Theo Hemal [35], Lutter I [51], Porpiglia F [59], Tefekli A [65] và Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Lờ Linh Phương, Nguyễn Minh Quang [1] hiệu quả ủiều trị bệnh nang thận của phẫu thuật nội soi ổ bụng và nội soi sau phỳc mạc là như nhau nhưng phẫu thuật ủường sau phỳc mạc cú một số ưu ủiểm:
Khụng ủi vào ổ bụng, hạn chế ủụng chạm ủến cỏc tạng trong ổ bụng. Dịch nang khụng chảy vào ổ bụng và nếu cú tụ mỏu sau mổ thỡ ổ
ủọng dịch sẽ nằm hoàn toàn ngoài phỳc mạc. Giảm nguy cơ dớnh ruột sau mổ.
Cú thể tiến hành phẫu thuật dễ dàng ở những bệnh nhõn cú tiền sử ủó phẫu thuật bụng.
Ngày nay trờn thế giới ủó cú tỏc giả chủ trương mổ nội soi sau phỳc mạc búc hoàn toàn nang thận cho kết quả khỏi bệnh 100%, khụng cú bệnh nhõn nào tỏi phỏt nang với thời gian theo dừi từ 6 - 48 thỏng [51],[59].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tượng nghiờn cứu [6]
Gồm những bệnh nhõn ủược chẩn ủoỏn xỏc ủịnh nang ủơn thận và ủược mổ nội soi sau phỳc mạc cắt chỏm nang tại khoa Phẫu thuật tiết niệu bệnh viện hữu nghị Việt Đức bắt ủầu từ khi triển khai kỹ thuật ủến hết thỏng 8 năm 2009.
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn
Bao gồm cỏc tiờu chuẩn sau:
- Nang ủơn thận cú triệu chứng lõm sàng.
- Kớch thước ủo trờn siờu õm hoặc trờn chụp CLVT trờn 5cm (ủường kớnh lớn nhất).
- Đặc ủiểm nang trờn chẩn ủoỏn hỡnh ảnh: nhúm I, II, III theo Bosniak, nang ngoại vi.
- UIV hoặc chụp CLVT:
+ Chức năng thận bỡnh thường.
+ Nang khụng thụng thương với hệ thống ủài bể thận, thận hai bờn bài tiết bỡnh thường.
- Ure và Creatinin mỏu bỡnh thường.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
Bao gồm một trong cỏc tiờu chuẩn sau ủõy: - Nang < 5cm khụng cú triệu chứng lõm sàng. - Chống chỉ ủịnh gõy mờ nội khớ quản:
Bệnh mạch vành Bệnh van tim, suy tim Bệnh tõm phế mạn.
- Chống chỉ ủịnh của PTNS sau phỳc mạc: Lao hệ thống sinh dục tiết niệu.
Cú tiền sử phẫu thuật cũ can thiệp vào sau phỳc mạc. Bệnh toàn thõn về hụ hấp và tim mạch.
Nhiễm khuẩn tại chỗ tại thành bụng. Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa ủược ủiều trị.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Phương phỏp nghiờn cứu:
Nghiờn cứu mụ tả hồi cứu và tiến cứu một phương phỏp ủiều trị.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu:
Là tất cả cỏc bệnh nhõn ủược ỏp dụng phương phỏp phẫu thật nội soi sau phỳc mạc cắt chỏm nang thận tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện hữu nghị Việt Đức kể từ thỏng 01/2006 cho ủến hết thỏng 8 năm 2009. Là mẫu mục ủớch khụng xỏc suất.
2.2.3. Xử lý số liệu nghiờn cứu: Theo chương trỡnh SPSS 16.0
2.2.4. Chỉ tiờu nghiờn cứu chớnh:
Trước mổ:
- Đặc ủiểm triệu chứng ủau thắt lưng, thời gian ủau.
- Kớch thước nang ủơn thận, vị trớ (nằm ở cực trờn, cực dưới, mặt trước, mặt sau ), phõn loại.
- Hỡnh ảnh trờn phim chụp NĐTM hoặc chụp CLVT ủỏnh giỏ chức năng thận và ảnh hưởng của nang ủến hệ thống ủài bể thận: hệ thống ủài bể thận bỡnh thường, ủài thận dón, ủài bể thận bị ủẩy lệch.
Trong mổ:
- Số lượng Trocar sử dụng. - Gõy mờ NKQ
- Vị trớ nang thận ủược xỏc ủịnh trong mổ: Bờn phải, bờn trỏi, cực trờn, giữa thận, cực dưới, mặt trước, mặt sau.
- Đặc ủiểm nang: Thành nang, dịch trong nang. - Biến chứng trong mổ:
+ Chảy mỏu
+ Thủng phỳc mạc
+ Tổn thương tạng trong ổ bụng. Sau mổ:
- Thời gian nằm viện. - Biến chứng sau mổ: + Chảy mỏu
+ Rũ nước tiểu + Nhiễm trựng
- Kết quả giải phẫu bệnh thành nang. - Kết quả tế bào dịch nang thận.
Khỏm lại sau mổ:
- Mức ủộ cải thiện triệu chứng lõm sàng khi bệnh nhõn ủến khỏm lại: Đau lưng, tăng huyết ỏp.
- SÂ thận kiểm tra: Để ủỏnh giỏ sự tỏi phỏt của nang, kớch thước phần nang cũn lại, phõn loại nang cũn lại.
- Chụp NĐTM kiểm tra: Nếu trước mổ trờn NĐTM thấy dón hệ thống ủài bể thận.
2.3. Tiến hành nghiờn cứu:
2.3.1. Sơ ủồ chẩn ủoỏn và ủiều trị nang ủơn thận
Hỡnh 2.1: Sơ ủồ chẩn ủoỏn và ủiều trị nang ủơn thận
Bệnh nhõn cú biểu hiện triệu chứng lõm sàng Siờu õm thận Nang nhúm I Mổ cắt chỏm nang Khụng ủủ tiờu chuẩn nang loại I hoặc nang
cạnh bể thận
Chụp CLVT hoặc UIV
Nang nhúm II, III
Mổ cắt chỏm nang và sinh thiết tức thỡ
Cắt thận bỏn phần hoặc toàn bộ
2.3.2. Cỏc bước tiến hành PTNS sau phỳc mạc
Hệ thống thiết bị mổ nội soi của hóng Karl Storz. Cỏc thiết bị hỡnh ảnh:
- Nguồn sỏng lạnh Xenon 300w: Cường ủộ ỏnh sỏng 300w, nhiệt ủộ màu 6000k, ỏnh sỏng ủược dẫn qua sợi cỏp quang cỡ 4.8 mm nối trực tiếp với ống soi.
- Hệ thống Camera Telecam: Tiờu cự từ 25 ủến 50mm. Hiển thị hỡnh ảnh tự ủộng kỹ thuật số, ủộ nhạy ỏnh sỏng tối thiểu 3 Lux, tốc ủộ ghi hỡnh 1/50 ủến 1/10.000 giõy. Số ủiểm ảnh hiệu dụng: 752 ngang x 582 dọc = 437.663 Pixel.
- Màn hỡnh:
+ Cỡ 21 inch loại chuyờn dựng cho phẫu thuật nội soi. + Hệ màu PAL.
- Ống kớnh quang học Hopkin II loại 00, 30o , 45o . - Một ủầu ghi và lưu hỡnh ảnh.
- Mỏy bơm hơi tự ủộng:
+ Áp suất nộn tối ủa 30mmHg.
+ Lưu lượng từ 1 ủến 20 ml / 1 phỳt. Tự ủộng ủiều chỉnh ỏp lực. + Nguồn khớ CO2.
Dụng cụ phẫu thuật:
- Chuẩn bị bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi:
- Dao ủiện cao tần Electrotom 530. - Trocar: Gồm 2 loại:
+ 5 mm cú van an toàn ở ủầu, van ủa năng ở cỏn, nũng sắc.
+ 10 mm cú van an toàn ở ủầu, van ủa năng ở cỏn. Gồm 2 loại nũng sắc và nũng tự.
- Kẹp phẫu thuật nội soi cú mấu và khụng mấu. - Kỡm kẹp Clip.
- 1 ủầu dao ủiện cú hỡnh múc. - 1 kộo cong phẫu thuật.
- Pince cong, pince thẳng cú mấu và khụng mấu. - Dao mổ nội soi.
- Kỡm kẹp kim nội soi. - Mỏy hỳt.
- Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật thụng thườngbao gồm:
+ Bàn để dụng cụ (loại to).
+ Toan mổ: 10 toan lớn, 3 toan con.
+ áo mổ: 3 - 4 chiếc. Găng vô khuẩn: 6 - 8 đôi.
+ Dao th−ờng l−ỡi nhỏ 14. + Gạc con: 10 - 20 miếng + Kẹp phẫu tích có răng : 2 + Gạc lau ống kính : 10 miếng + Pince răng chuột : 2 + Túi nilon lấy bệnh phẩm + Pince to : 3, pince con : 3 + Chỉ tiêu chậm 4.0 và số 1 + Kìm kẹp kim : 2 + Chỉ khâu da tiêu nhanh 3.0.
Đặt sonde niệu đạo đ−ợc tiến hành tr−ớc mổ, thực hiện sau khi gây mê, tê. Chuẩn bị bộ đặt ống thụng niệu đạo.
A B
Hình 2.2. Bộ dụng cụ nội soi ổ bụng cắt nang thận. A - Trocar và nòng. B - Camera, ống kính 30 độ và các dụng cụ nội soi: kéo, pince, móc.
2.3.3. Quy trỡnh phẫu thuật
Chuẩn bị trước mổ một ngày:
- Thụt ủại tràng. - Vệ sinh tại chỗ.
- Khỏng sinh dự phũng trước mổ: Unasyl, Cefotaxime, Ceftazidime… 1g tiờm trước mổ 1 giờ.
Phẫu thuật:
- Ph−ơng pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống. - Đặt bệnh nhân ở t− thế nghiêng 90 độ về bên đối diện, chân d−ới co chân trên duỗi và có kê độn d−ới thắt l−ng bên đối diện.
- Phẫu thuật viên và ng−ời phụ đều đứng phía sau l−ng bệnh nhân. Dụng cụ viên đứng bên đối diện. Dụng cụ viên trải bàn dụng cụ hai lớp toan, chuẩn bị dụng cụ trong khi phẫu thuật viên sát trùng vùng mổ và trải toan, sau đó kiểm tra máy soi, camera, nguồn sáng.
Quỏ trỡnh phẫu thuật:
- Đặt Trocar
+ Trocar thứ nhất: Phẫu thuật viên rạch da 1 cm vùng hõm s−ờn thắt l−ng trên đ−ờng nách giữa ngay dưới ủầu xương sườn 12, dùng pince tách cõn cơ thành bụng vào khoang sau phúc mạc, tạo khoang sau phỳc mạc bằng 2 cỏch ( tựy theo thúi quen của phẫu thuật viờn):
* Cỏch thứ nhất: Dựng bao cao su hoặc găng tay cao su ( chỳng tụi