- Về vị trớ ủặt trocar và số lượng trocar sử dụng, chỳng tụi thấy vị trớ 3 trocar ở trờn ủường nỏch trước, giữa và sau với trục camera ở trờn ủường nỏch giữa là phự hợp với việc phẫu tớch nang thận cho cả 3 vị trớ nang cực trờn, cực giữa, cực dưới. Gauz D.D [30] lại bố trớ 3 trocar thẳng hàng, Ballanger bố trớ trocar theo hỡnh tam giỏc, Nguyễn Văn Hiệp lại bố trớ 2 trocar phẫu tớch ở ủường nỏch sau. Trong 100% cỏc ca mổ chỳng tụi khụng phải dựng ủến 4 trocar như một số tỏc giả khỏc. Nguyễn Văn Hiệp [3] cần dựng tới 4 trocar.
- Vấn ủề tạo khoang sau phỳc mạc, cũng như cỏc tỏc giả khỏc nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tạo khoang sau phỳc mạc bằng cỏch bơm tỳi khớ tạo ỏp lực búc tỏch khoang sau phỳc mạc với số lượng trung bỡnh là 450 ml. Nguyễn Văn Hiệp và Gauz D.D khụng dựng tỳi khớ mà lại bơm tỳi nước với số lượng trung bỡnh của Nguyễn Văn Hiệp là 443 ml (min - max = 360 - 600) của Gau D.D là 750 ml. Chỳng tụi thấy rằng sự tạo tỳi ỏp lực bằng khớ hay nước cú lẽ khụng cú sự khỏc biệt nhiều trong việc tạo khoang sau phỳc mạc.
Trong quỏ trỡnh thực hiện nghiờn cứu này, cũng cú một số phẫu thuật viờn khụng dựng cỏch bơm tỳi ỏp lực, mà dựng hoàn toàn bằng ngún tay ủể búc tỏch tạo khoang sau phỳc mạc và nhỡn chung kết quả tốt, khụng cú trường hợp nào bị rỏch phỳc mạc. Tuy vậy, theo chỳng tụi cỏch dựng tỳi ỏp lực búc tỏch tạo khoang sau phỳc mạc hợp lý hơn và trỏnh ủược nguy cơ làm rỏch phỳc mạc khi PTV ớt kinh nghiệm.
- Vấn ủề cắt chỏm nang thỡ trong nghiờn cứu này chỉ ủỏnh giỏ ủược 37 bệnh nhõn tiến cứu. Trong ủa số cỏc trường hợp chỳng tụi cắt hết phần vỏ nang ủến sỏt nhu mụ thận mở thụng nang với khoang thận 22/37, cắt ủược 1/3 chu vi nang là 3/37, cắt 1/2 chu vi nang là 7/37 và cắt 2/3 chu vi nang là 5/37 (bảng 3.12).
- Cú 13.8% số BN cú trờn 2 nang thận song những nang này cú ủường kớnh nhỏ. Nhỡn chung những nang ủi kốm này chỳng tụi khụng can thiệp gỡ. Cú vài trường hợp nếu những nang nhỏ này nằm cạnh nang lớn, ủường kớnh 2 - 3cm và khụng phải nang nằm trong nhu mụ thận thỡ trong phẫu thuật chỳng tụi chọc mở nang luụn.
- Cú 5 bệnh nhõn ủược ủặt cuống mỡ vào lũng nang và qua theo dừi ủược 3 bệnh nhõn ủều cho kết qủa hết nang với thời gian theo dừi trung bỡnh là 11 thỏng. Tuy vậy vỡ chỉ cú 3 BN khỏm lại và kỹ thuật chỉ ủược thực hiện ở 5 BN nờn sự ủỏnh giỏ kết quả chỉ cú tớnh thụng bỏo chứ khụng ủủ ủiều kiện ủể so sỏnh với lụ bệnh nhõn cũn lại. Porpiglia F(2009)[59], nghiờn cứu trờn 40 bệnh nhõn ủược chia làm 2 lụ. Lụ A gồm 22 BN ủược cắt nang ủơn thuần. Lụ B gồm 18 BN ủược cắt nang kết hợp chốn mạc mỡ quanh thận vào ổ nang. Theo dừi sau 6 thỏng thỡ thấy lụ A cú 3 trường hợp (14%) tỏi phỏt nang. Lụ B 100% thành cụng, khụng cú trường hợp nào thấy hỡnh ảnh nang trờn phim chụp CLVT.
- Cú 4 BN cú 2 nang thận ở 2 bờn thận mà ủường kớnh > 5cm ( BN số 06,19,72,76). Trong ủú cú 3 BN (BN 06,72,76) cú triệu chứng lõm sàng ở cả 2 bờn thận ủược chỳng tụi phẫu thuật cắt chỏm nang cả 2 bờn. Quỏ trỡnh phẫu thuật cũng cú một số bất tiện là ở chỗ phải thay ủổi tư thế bệnh nhõn, di chuyển mỏy và kỹ thuật mổ cũng kộo dài hơn từ việc ủặt thờm 3 trocar ở bờn ủối diện, phải tạo lại khoang sau phỳc mạc, ủặt 2 dẫn lưu ở 2 bờn. Vỡ vậy theo chỳng tụi, ủối với bệnh nhõn cú nang ở cả 2 bờn thận mà ủều cú chỉ ủịnh mổ thỡ nờn mổ nội soi qua ổ bụng sẽ hợp lý hơn.
4.2.3.Thời gian mổ.
Thời gian phẫu thuật trung bỡnh của nghiờn cứu này là 37.8 ± 11.3 phỳt so với cỏc tỏc giả khỏc cựng phương phỏp thỡ thời gian phẫu thuật trung bỡnh của chỳng tụi ngắn hơn. Thời gian phẫu thuật trung bỡnh theo nghiờn cứu của Castillo OA[17] là 52 phỳt. Thời gian phẫu thuật trung bỡnh của Lutter I[51] là 70 phỳt. Thời gian phẫu thuật trung bỡnh của Nguyễn Hoàng Bắc[1] là 60 phỳt. 60 52 79 37.8 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Bắc Castilo OA Lutter I Chỳng tụi
Biểu ủồ 4.2. Thời gian phẫu thuật trung bỡnh của những tỏc giả cựng PP mổ sau phỳc mạc.
Nếu so với phương phỏp mổ nội soi ổ bụng qua phỳc mạc cắt chỏm nang thỡ thời gian phẫu thuật của chỳng tụi ngắn hơn rất nhiều. Trong nghiờn
cứu của Sidney C. Rubenstein [61] là 147 phỳt, của William W. Roberts [69] là 187 phỳt, của Trần Chớ Thanh [7] là 46.36 phỳt. Sự cỏch biệt lớn về thời gian phẫu thuật của chỳng tụi so với Sidney C. Rubenstein và William W. Roberts là vỡ cỏc tỏc giả này sau khi cắt chỏm nang cũn tiến hành ủốt niờm mạc, ủặt cuống mỡ vào lũng nang và ủặt ống thụng niệu quản ngược dũng.
147 187 46.36 37.8 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Sidney C.R William W.R T.C.Thanh Chỳng tụi
Biểu ủồ 4.3. Thời gian phẫu thuật trung bỡnh so với những tỏc giả dựng PP mổ nội soi qua phỳc mạc.
- Vị trớ và kớch thước nang trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng ảnh hưởng nhiều tới thời gian phẫu thuật P > 0.05.