- Trong nghiờn cứu này 100% cỏc BN nghiờn cứu cho kết quả giải phẫu bệnh là nang ủơn thận lành tớnh. Tất cả cỏc bệnh nhõn ủều cú dịch nang trong khụng cú trường hợp nào cú dịch nang ủục hay dịch nang cú mỏu. Cú 8 bệnh nhõn nang nhúm II chỳng tụi cho làm sinh thiết tức thỡ nhưng cũng khụng cú trường hợp nào phỏt hiện ung thư mà chỉ là vỏch nang thận viờm xơ mạn tớnh, kết quả cấy dịch nang cũng khụng cú tế bào ỏc tớnh.
4.3.2. So sỏnh mức ủộ cải thiện triệu chứng lõm sàng với cỏc nghiờn cứu cựng phương phỏp mổ sau phỳc mạc.
Bảng 4.1. kết quả cải thiện triệu chứng ủau lưng
Lutter I Tefekli A Gupta NP Chỳng tụi Tỏc giả Triệu chứng Số lượng % Số lượng % Số lượng % Số lượng % Khụng cũn ủau lưng 19 100 17 89.5 17 70.8 54 75 Cũn ủau lưng 0 0 2 10.5 7 29. 18 25 Tổng số 19 100 19 100 24 100 72 100 (t) theo dừi TB (thỏng) 27 14.3 32 21.5 p > 0.05
Bảng 3.4 cho thấy mức ủộ cải thiện triệu chứng ủau lưng của chỳng tụi cũng gần tương ủương với cỏc tỏc giả nước ngoài. Qua kết quả của bảng 4.3 chỳng tụi thấy tỉ lệ hết triệu chứng ủau lưng của chỳng tụi cao hơn của Gupta NP [34], nhưng thấp hơn của Tefekli A [65] và của Lutter I [51]. Sự khỏc biệt về mức ủộ cải thiện triệu chứng ủau thắt lưng khụng cú ý nghĩa với P > 0.05.
4.3.3. Đỏnh giỏ sự tỏi phỏt nang với cỏc tỏc giả sử dụng PP búc nang thận sau phỳc mạc.
Porpiglia F [59], nghiờn cứu ở 18 BN búc nang cú chốn mỡ quanh thận vào hốc nang cho kết quả 100% khụng tỏi phỏt nang với thời gian theo dừi trung bỡnh là 17.3 thỏng. Tefekli A[65], cho kết quả khụng tỏi phỏt nang chiếm tỉ lệ 94.7% thời gian theo dừi trung bỡnh sau mổ là 14.3 thỏng. Lutter I[51], 100% khụng tỏi phỏt nang với thời gian theo dừi trung bỡnh 6 - 48 thỏng. Guta NP[34], cho kết quả 91.7% khụng tỏi phỏt nang, thời gian theo
dừi trung bỡnh 2.8 năm. Kết quả của chỳng tụi tỉ lệ khụng tỏi phỏt nang là 58.3% với thời gian theo dừi trung bỡnh là 21.5 thỏng. Sự khỏc biệt về tỉ lệ tỏi phỏt nang giữa chỳng tụi với cỏc tỏc giả này cú ý nghĩa thống kờ với P < 0.05 (test khi bỡnh phương).
4.3.4. So sỏnh kết quả tỏi phỏt nang trờn SÂ của phương phỏp chọc hỳt tiờm xơ và phương phỏp phẫu thuật nội soi ổ bụng qua phỳc mạc với tiờm xơ và phương phỏp phẫu thuật nội soi ổ bụng qua phỳc mạc với phương phỏp phẫu thuật nội soi sau phỳc mạc.
Bảng 4.2. So sỏnh chọc hỳt tiờm xơ, PPPT nội soi ổ bụng và PPPT sau phỳc mạc Tỏc giả n Thời gian theo dừi trung bỡnh ( thỏng) Đường kớnh nang trước phẫu thuật Tỉ lệ % hết nang trờn SÂ Phương phỏp ủiều trị Nguyễn Quang Lờ Ngọc Từ 15 1 54.8 40 Tiờm cồn 90 0 Iikka P 32 55 78.0 22 Tiờm cồn 990 Trần Chớ Thanh 67 12.4 60.4 58.9 PTNS ổ bụng
Luận văn của
chỳng tụi 103 21.5 73.91 58.3 PTNS sau
phỳc mạc
Dựa vào kết quả của bảng 4.4 thấy tỉ lệ hết nang trong nghiờn cứu của chỳng tụi lớn hơn so với kết quả của 2 tỏc giả chọc hỳt tiờm xơ. Đối với nghiờn cứu của Nguyễn Quang [5] là 12.3%, của Iikka P [40] là 36.3% cú ý nghĩa thống kờ với P = 0.05.
Đối với phương phỏp PTNS qua ổ bụng thỡ kết quả của chỳng tụi và Trần Chớ Thanh là như nhau.
A. trước mổ B. Sau mổ 8 thỏng hết nang
Hỡnh 4.1.: Bệnh nhõn số 75 số bệnh ỏn 3829/Q61 khỏm lại sau 8 thỏng
- Nhận xột kết quả ủiều trị PTNS sau phỳc mạc với PP chọc hỳt tiờm xơ.
Trong những năm của thập kỷ 70 ủến 90 của thế kỷ XX nhiều tỏc giả ủó ủề xuất ủiều trị nang ủơn thận bằng phương phỏp chọc hỳt tiờm xơ húa với nhiều chất gõy xơ húa như cồn, Bộtadine, Bismuthphosphat cho kết quả khỏi khỏc nhau với sự dao ủộng rất lớn . Ưu ủiểm của phương phỏp này là: thủ thuật ủơn giản, gõy tờ tại chỗ, thời gian nằm viện ngắn nhưng chống chỉ ủịnh khi nang cạnh bể thận, nang cực trờn thận trỏi.Với nang thận cú biến chứng hoặc nang nhúm II, III thỡ mổ nội soi cú ưu ủiểm là cú thể sinh thiết tức thỡ thành nang khi nghi ngờ cú tổn thương ỏc tớnh cú thể xử lý kịp thời.
- Bàn luận về PP PTNS sau phỳc mạc với PP PTNS qua ổ bụng.
Về kết quả thu ủược qua nghiờn cứu này, so với kết quả nghiờn cứu của Trần Chớ Thanh chỳng tụi thấy cả 2 phương phỏp PTNS ổ bụng và PTNS sau phỳc mạc cho cỏc giỏ trị gần tương ủương nhau. Cỏc biến số và chỉ số thu
ủược gồm kớch thước nang trung bỡnh: Trong nghiờn cứu của Trần Chớ Thanh[7] là 60.4cm, của chỳng tụi là 73.91cm. Thời gian phẫu thuật trung bỡnh: Của Trần Chớ Thanh là 46.36 phỳt, của chỳng tụi là 37.8 phỳt. Khụng cú biến chứng trong mổ. Thời gian nằm viện trung bỡnh: Nghiờn cứu của chỳng tụi là 3.45 ngày, Trần Chớ Thanh là 4.6 ngày. Mức ủộ cải thiện triệu chứng lõm sàng. Tỉ lệ hết nang: Trần Chớ Thanh là 58.9%, của chỳng tụi là 58.3%. Kết quả ủiều trị tốt, khỏ. Tất cả ủều khụng cú sự khỏc biệt với P > 0.05.
- Những khú khăn và thuận lợi của phương phỏp PTNS sau phỳc mạc.
+ Khú khăn: Nhỡn chung PTNS sau phỳc mạc khụng cú nhiều khú khăn trong
kỹ thuật song cũng như PTNS ổ bụng phương phỏp này cần phải cú trang thiết bị PTNS, cần PTV cú kinh nghiệm mà khụng phải cơ sở y tế nào cũng trang bị và ủỏp ứng ngay ủược. Do khoang sau phỳc mạc cú thể tớch nhỏ hơn so với ổ bụng nờn khi phẫu thuật phẫu trường chật chội hơn, ủối với những nang nằm ở cực trờn thận và về phớa bờ trong thận thỡ phẫu thuật gặp khú khăn hơn so với PTNS qua ổ bụng. Cũn một khú khăn nữa cũng giống như PTNS qua ổ bụng cú chống chỉ ủịnh khi cú mổ cũ trong ổ bụng, thỡ PTNS sau phỳc mạc cũng cú chống chỉ ủịnh khi bệnh nhõn cú mổ cũ vào khoang sau phỳc mạc. Ngoài ra ủối với bệnh nhõn cú nang thận cả 2 bờn mà cần phẫu thuật thỡ phương phỏp PTNS sau phỳc mạc gặp bất tiện hơn khi mổ cho cả 2 nang, bệnh nhõn phải thay ủổi hẳn tư thế khi muốn mổ nang ở phớa ủối diện
+ Thuận lợi: PTNS sau phỳc mạc cú ưu ủiểm khụng ủi qua ổ bụng nờn hạn chế ủược những rủi ro cú thể xảy ra như:
thủng ruột.
tổn thương cỏc tạng trong ổ bụng. dớnh ruột sau mổ.
Vẫn mổ ủược khi bệnh nhõn cú tiền sử mổ cũ trong ổ bụng.
Khi bị rũ nước tiểu cú thể ủiều trị nội khoa mà khụng cần mổ lại cũn PTNS qua ổ bụng nếu rũ nước tiểu vào ổ bụng sẽ gõy viờm phỳc mạc.
- Vấn ủề hấp thụ CO2 :
Với thời gian phẫu thuật trung bỡnh là 37.8 ± 11.3 phỳt cho 1 cuộc mổ 100% nhúm bệnh nhõn chỳng tụi nghiờn cứu khụng gặp phải biến chứng ưu thỏn. Tuy nhiờn cú lẽ phương phỏp PTNS qua ổ bụng BN sẽ ớt bị nguy cơ hấp thu quỏ nhiều CO2 so với PTNS sau phỳc mạc.
Qua kết quả nghiờn cứu này chỳng tụi thấy PTNS sau phỳc mạc cắt chỏm nang thận là 1 phương phỏp ủiều trị khỏ an toàn hiệu quả.
KẾT LUẬN
Trong thời gian từ thỏng 01 năm 2006 ủến thỏng 9 năm 2009, tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện hữu nghị Việt Đức ủó ủiều trị cho 103 bệnh nhõn nang thận ủơn thuần bằng PTNS sau phỳc mạc, là ủề tài luận văn chỳng tụi rỳt ra kết luận như sau:
1. Đặc ủiểm lõm sàng, cận lõm sàng nang thận ủơn thuần:
Triệu chứng lõm sàng thường gặp là ủau thắt lưng cú tỉ lệ 100% với tớnh chất ủau từng ủợt. Nang ủơn thận gặp nhiều ở bệnh nhõn > 50 tuổi chiếm tỉ lệ 72.8%, tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ = 1/1.15. Đau thắt lưng cú thể ủi kốm với ủỏi mỏu và kết hợp với một số bệnh như tăng huyết ỏp, sỏi thận, nang gan.
Khỏm siờu õm ủể phỏt hiện, chọn lọc ra nang thận là chủ yếu 100%. Chẩn ủoỏn SÂ theo Bosniak với chụp CLVT ủó phõn loại chớnh xỏc nang ủơn thận:
Nhúm I: 84.5%, nhúm II: 15.5%, nhúm II: 0, nhúm IV: 0.
Vị trớ: Nang bờn phải/ trỏi là : 52/51. Nang ở cực trờn thận chiếm tỉ lệ 37.9%, cực giữa là 20.4%, cực dưới là 41.7%.
Nang ngoại vi lồi ra ngoài > 1/2 chu vi nang là 98.9%, nang trong nhu mụ dưới bao thận là 1.1%. Nang mặt trước thận là 54.2%, mặt sau thận là 45.8%.
Kớch thước trung bỡnh của nang trong nghiờn cứu là 71.43 ± 21.02cm Chỉ ủịnh cắt chỏm nang sau phỳc mạc trờn bệnh nhõn chưa cú phẫu thuật sau phỳc mạc chủ yếu với nang cú kớch thước từ 5 - 10cm chiếm tỉ lệ 84.5%.
Kỹ thuật tạo khoang sau phỳc mạc ỏp dụng PP tỏch trực tiếp bằng ngún tay hay ủặt búng bơm khớ với thể tớch trung bỡnh 450 ml là ủủ ủể thao tỏc phẫu tớch cắt chỏm nang.
2. Kết quả cắt chỏm nang ủơn thận bằng PTNS sau phỳc mạc:
Phẫu thuật cắt 1/3 chu vi nang của phần lồi ra ngoài nhu mụ thận là 8.1%, cắt 1/2 nang là 18.9%, cắt 2/3 chu vi nang là 13.5%, cắt hết phần vỏ nang ủến sỏt nhu mụ chiếm ủa số với tỉ lệ 59.5%.
Thời gian trung bỡnh PTNS cắt chỏm nang thận sau phỳc mạc là 37.8 phỳt và khụng cú tai biến trong mổ. Biến chứng sau mổ do chảy mỏu là 2.9%, do rũ nước tiểu là 1.9%. Thời gian nằm viện ngắn 3.45 ngày.
Theo dừi 2 - 41 thỏng (trung bỡnh 21.5 thỏng) siờu õm hết nang ở 58.3%. Số BN cũn nang nhưng kớch thước giảm > 50 là 29.2%.
Kết quả ủiều trị: Tốt là 52.8%, khỏ 22.2%, trung bỡnh 12.5% và xấu là 12.5%. So với kết quả ủiều trị của PTNS qua phỳc mạc (Trần Chớ Thanh bệnh viện hữu nghị Việt Đức 2002) khỏc nhau khụng cú ý nghĩa.
Cắt chỏm nang thận ủơn thuần bằng PTNS sau phỳc mạc ủơn giản, dễ thao tỏc, an toàn, hiệu quả, dễ phổ cập cho cỏc khoa tiết niệu hay khoa ngoại tổng quỏt cỏc cơ sở cú trang bị PTNS.
Xu hướng kỹ thuật PTNS cắt búc hoàn toàn cả vỏ nang thận (laparoscopic decortication) ủang phỏt triển. Chỳng tụi hi vọng trong tương lai gần thực hiện ủược kỹ thuật này sẽ trỏnh ủược tỏi phỏt nang thận tốt hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT:
1. Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Lờ Linh Phương, Nguyễn Minh Quang (2005), "Phương phỏp cắt chỏm nang thận nội
soi sau phỳc mạc và qua phỳc mạc", Phụ bản số 1, Tập 9.
2. Nguyễn Văn Hiệp, Bựi Mạnh Cụn, Nguyễn Thanh Liờm và cộng sự
(2002), "Phẫu thuật cắt nang thận qua nội soi ổ bụng", Y học thành phố Hồ Chớ Minh, Tập 6, Phụ bản số 2, tr. 381 - 384.
3. Nguyễn Văn Hiệp, Nguyễn Phỳc Cẩm Hoàng, Phạm Phỳ Phỏt, Nguyễn Văn Ân, Đào Quang Oỏnh (2003), "Bước ủầu ỏp dụng kỹ thuật nội soi sau phỳc mạc ngó hụng lưng trong mổ cắt chúp nang thận tại bệnh viện Bỡnh Dõn", Phụ bản số 1, Tập 9.
4. Trịnh Văn Minh (2007), Giải phẫu người tập II, tr. 513 - 553.
5. Đào Ngọc Phong (2006), Phương phỏp nghiờn cứu khoa học trong y
học và sức khỏe cộng ủồng, tr. 66 - 69.
6. Nguyễn Quang, Lờ Ngọc Từ, Vũ Long (1998), "Nghiờn cứu kết quả
lõm sàng, cận lõm sàng và kết quả ủiều trị bước ủầu nang ủơn thận bằng phương phỏp dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siờu õm và làm xơ hoỏ nang", tr. 26 - 75.
7. Trần Chớ Thanh (2002), “ Nghiờn cứu chỉ ủịnh và kết quả ủiều trị nang ủơn thận bằng phương phỏp soi ổ bụng cắt chỏm nang ), tr.38 - 76 8. Nguyễn Bửu Triều (1995), "Bệnh học tiết niệu", tr.473 - 476.
9. Nguyễn Văn Xang (2008), “Bỏch khoa thư bệnh học”, tập II,
TIẾNG ANH:
10. A. Steg (1976), "Renal cysts in aldult. IV. The rapeutic problems", Eur.
Urology, p.213 - 215.
11. Abbaszadeh S, Taheri S, Nourbala MH (2008), "Laparoscopic
decortication of symptomatic renal cysts: experience from a referal
center in Iran", Int J Urol, 15(6), p. 486 - 9, Epub 2008 Apr 14.
12. Adam J. Singer, Samuel K. Lee (2001), "Simple renal cysts causing
loss of kidney function and hypertention", Image in clinical urology,
Feb., Vol.57 (2), p.363 - 364.
13. Alexander G. Nacy, Emma J. Patterson (2001), "Historical
perspectives laparoscopic sugery", Laparoscopy surgery, p.1-11.
14. Arjan D. Arrar, Sakti Das (1984), "Surgical management of benign
renal cysts causing obstructon of renal pelvis", Urology, Nov., Vol 24
(5), p.429 - 433.
15. Bosniak MA. (1986), The current radiological app Nach - to renal
cysts radiology, Vol 158: p.1 - 10.
16. C.Fower (2001), "The indeterminate renal mass", Imaging, Vol 13,
p.27 - 43.
17. Castillo OA, DeGiovanni D, Sỏnchez - Salas R, Foneron A, Vitaliano G, Dớaz MA, Fardo M (2008), "Laparoscopic treatment of
symptomatic simple renal cysts", Urol 2008 April 61 (3), p. 397 - 400
Spanish.
18. Cerci Morgan, Davis Radder (1992), "Laparoscopic unroofing of
renal cyst", The Journal of Urology. Dec, Vol 148, p.1835 - 1836.
19. Cousonni P. Naval, Scattoni V. et al (1996), Percutaneous Echo -
guided drairage and sclerotherapy of symptomatic renal cysts: critial
comparison with laparoscopre treatment. Arch Ital Urol Androl, Vol
20. Charles H., Herbert D. Axilrod (1953), "Solitary renal cysts", The
Journal of Urology, Feb., Vol. 69, No.2, p.193 - 202.
21. Daniel Danton, Harvy Neiman, John T. Graylach (1986), "The
natural history of simple renal cysts: a preliminary study", The Journal of Urology, May, 135, p.905 - 908.
22. Danielte Gasparini, Massimo Sponza, Claudio valotto, et al (2003),
Renal cysts: Can percutaneous Ethanol Injection Beconsidered an
Alternative to surgery? Urology Internationalis, Vol 71, p.197 - 200.
23. Dario Fontana, Francesco Fontana, Francesco Popiglia, Ivano Morra and co. (1999), "Treatment of simple renal cysts by
percutanious drainage with three repeated alcohol injections.", Urology,
May, Vol 53 (5), p.904 - 907.
24. David M. Hoenig, Raymond J. Leveillee, Joseph F. Amaral, Varry S. Stein (1994), "Laparoscopic Unroofing of symptomatic Renal Cysts:
three Distinct Surgical Approaches", Journal of Endourology, Feb., Vol
9, No1, p.55 - 58.
25. David M. Hoening, Elspeoth M., Mc. Dougall and col. (1977),
"Laparoscopic ablation of peripelvis renal cysts.", The journal of Urology, 1977 Oct., Vol 158, p.1345 - 1348.
26. Delong champs NB, Peyromaure M (2006), "Cystic disease of the
kidney", Ann Urol (Paris), 40 (1), p. 1 - 14 Review - Fresch.
27. Denis E, Nicolas F, Ben Rais N, Cloix P, Dawahra M, Marộchal JM, Gelet A (1998), "Laparoscopic surgical treatment of simple cysts
of the kidney", Prog Urol, 8 92), p. 195 - 200.
28. Deronich A, Blah M, Ben Slana MR, Bouzouifa A, Sfaxi M, Hajri M, Chebil M (2007), "Lumboscopic theatment of simple renal cysts",
29. Gary C. Bellman (1995), "Laparoscopic evaluation of indeterminate
renal cysts.", Urology, Jun, Vol 45 (6), p. 1066 - 1070.
30. Gauz D.D. (1996) “Retroperitoneoscopy Urologic laparoscopic
Surgery”. Inc p. 175 - 86.
31. Giogio Gazzoni, Francesco Montorci, Franco Bermagachi (1994),
"Laparoscopic unroofing of simple renal cysts." Urology, Feb., Vol 43
(2), p. 154-159.
32. Goerge C. Prather (1957), "Surgical treatment of serous cysts of the
kidney", The Journal of Urology, Jan., Vol 77 (1), p.14 - 18.
33. Goran Holmberg (1992), "Diagnostic aspects, functional significance
and therapy of simple renal cysts (A clinical radiologic and
experimental study).", Scandinavian journal of urology and nephrology, Supplement 145, p.6-49.
34. Gupta NP, Goel R, Hemal AK, Kumar R, Ansari MS (2005),
"Retroperitoneoscopic decortication of symptomatic renal cysts", J Endourol, 19 (7), p. 831 - 3.
35. Hemal AK (2001), Laparoscopic management of renal cystic disease
urol, Clin North Am, Vol 28, p.115-126.
36. Hemal AK, Gupta NP, Rejeev TP, Aron M, Bhowmik D, Jain R
(1999), "Retroperitoneoscopic management of infected cysts in adult
polycystic kidney disease", Urol Int, 62 (1), p. 40 - 3.
37. Herdfbert Y. Kressel (1994), "Magnetic resonance imaging.",
Campell's urology, Vol 1, p.485-495.
38. Howard N. Winfield, William A. See, James F. Donovan and co.
(1991), "Urologycal laparoscopic surgery.", The Journal of Urology,
39. Hulbert JC, Sheperd TG, Evans RM (1992), Laparoscopic Surgery
for Renal cystic disease, J Urol, Vol 147, p.443, abtract 882.