Qua 15 năm thực hiện chắnh sách BHYT, số người tham gia BHYT ngày càng tăng mạnh, chiếm 43% dân số cả nước; nguồn thu BHYT ngày càng trở thành nguồn tài chắnh quan trọng cho các cơ sở KCB; chắnh sách BHYT ựược ựông ựảo nhân dân ựồng tình ủng hộ, ựây là những tiền ựề quan trọng ựể tiến tới BHYT toàn dân. Tuy nhiên, trong quá trình triển khai, việc thực hiện chắnh sách BHYT ựã có những thuận lợi và không ắt khó khăn vướng mắc ựược thể hiện qua các giai ựoạn sau:
2.2.3.1. Giai ựoạn thực hiện thắ ựiểm BHYT
Sau 3 năm thắ ựiểm BHYT (1989 - 1992) tại Hải Phòng, Vĩnh Phú, Quảng Trị, Bến Trẹ Trên cơ sở tổng kết rút kinh nghiệm việc thắ ựiểm
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 34
BHYT, ngày 15/8/1992 Hội ựồng Bộ trưởng (nay là Chắnh phủ) ựã ban hành điều lệ BHYT kèm theo Nghị ựịnh số 299/HđBT ựánh dấu sự ra ựời của chắnh sách BHYT ở Việt Nam.
2.2.3.2. Giai ựoạn thực hiện từ năm 1992 ựến 1998 (thực hiện Nđ số 299/HđBT)
+ Về số người tham gia và số thu BHYT: Trong giai ựoạn ựầu thực hiện chắnh sách BHYT, ựối tượng tham gia chủ yếu là BHYT bắt buộc ựối với cán bộ, công chức, viên chức ở các cơ quan, ựơn vị thuộc khu vực hành chắnh sự nghiệp, cán bộ hưu trắ, mất sức lao ựộng và NLđ thuộc khu vực sản xuất kinh doanh. Từ năm 1995 ựối tượng BHYT bắt buộc ựược mở rộng ựến nhóm thuộc diện ưu ựãi xã hội và ựối tượng tham gia BHYT cho nông dân cũng ựược tổ chức triển khai thực hiện. Năm 1998 ựánh dấu sự tăng trưởng rõ rệt về số người tham gia và diện bao phủ BHYT với gần 9,8 triệu người có thẻ BHYT tăng diện bao phủ BHYT ở Việt Nam ựạt tỷ lệ trên 12,7% dân số, tăng 3 lần so với năm ựầu tiên triển khai thực hiện chắnh sách BHYT ở Việt Nam.
+ Về việc quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT: Với mô hình tổ chức bộ máy thực hiện chắnh sách BHYT chủ yếu tại các ựịa phương, quỹ BHYT ựược quản lý và sử dụng phân tán, cục bộ theo ựịa phương, ngành và theo kế hoạch ựã ựược Hội ựồng Quản trị BHYT phê duyệt.
+ Về việc ựảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT: Ngay từ khi bắt ựầu triển khai thực hiện, quyền lợi của người tham gia BHYT ựã ựược ựảm bảo ựúng theo quy ựịnh và từng bước mở rộng, nâng cao, chất lượng các DVYT ngày càng tốt hơn và tiếp cận gần hơn với người tham gia BHYT.
2.2.3.3. Giai ựoạn từ năm 1998 ựến năm 2005 (thực hiện Nghị ựịnh số 58/1998/Nđ-CP)
Sau hơn 5 năm tổ chức thực hiện chắnh sách BHYT theo các quy ựịnh của Nghị ựịnh số 299/HđBT, bên cạnh những kết quả ựạt ựược cũng ựã bộc lộ không ắt những bất cập, ựòi hỏi phải sửa ựổi điều lệ BHYT. Ngày
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 35
13/8/1998 Chắnh phủ ựã ban hành điều lệ BHYT mới kèm theo Nghị ựịnh số 58/1998/Nđ-CP thay thế điều lệ BHYT ban hành theo Nghị ựịnh số 299/HđBT.
+ Về số người tham gia và số thu BHYT: Cùng với mở rộng ựối tượng tham gia BHYT bắt buộc, còn phát triển các loại hình tham gia BHYT cho nông dân trong giai ựoạn nàỵ Số người tham gia BHYT tăng ựều hàng năm. đến năm 2005 diện bao phủ ựã là 28% dân số có BHYT với trên 23,7 triệu người tham giạ
+ Về việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT: Từ năm 1999 - 2002, về nguyên tắc quỹ BHYT ựược quản lý tập trung tại BHYT Việt Nam nhưng trong thời kỳ này, riêng quỹ KCB BHYT ựược giao cho BHYT cấp tỉnh trực tiếp quản lý và sử dụng theo sự chỉ ựạo và ựiều hành của BHYT Việt Nam.
+ Về việc ựảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT: Từ năm 1999 các trường hợp ựi KCB theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở KCB, tự chọn các DVYT, KCB vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy ựịnh KCB tại các cơ sở y tế không có hợp ựồng với cơ quan BHXH cũng ựã ựược thanh toán một phần chi phắ. Quyền lợi BHYT trong các trường hợp KCB ngoài tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ BHYT cũng ựược ựảm bảo thuận lợi và ựầy ựủ hơn.
2.2.3.4. Giai ựoạn từ 2005 ựến năm 2010 (thực hiện Nđ số 63/2005/Nđ- CP)
Giai ựoạn sau 2 năm thực hiện Nghị ựịnh số 63/2005/Nđ-CP và các Thông tư hướng dẫn, số người tham gia và số thu BHYT tăng nhanh, quyền lợi trong KCB của người có thẻ BHYT ựược mở rộng tối ựa, thể hiện qua một số kết quả cơ bản sau:
+ Về ựối tượng tham gia và số thu BHYT: Các nhóm ựối tượng tham gia BHYT bắt buộc ựược mở rộng lên 14 nhóm ựối tượng. BHYT của nông dân ựược thực hiện dưới nhiều hình thức: theo hộ gia ựình và theo các hội ựoàn thể (hội chữ thập ựỏ, hội nông dân, hội người cao tuổi,Ầ). Số người tham gia
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 36
BHYT ngày càng tăng nhanh, nếu năm 2005 với 23,7 triệu người tham gia BHYT và chiếm 28% dân số cả nước có BHYT và năm 2007 có khoảng trên 36 triệu người và có trên 43% dân số có BHYT.
+ Về thanh toán chi phắ KCB BHYT: Năm 2006 toàn ngành BHXH ựã ký hợp ựồng khám, chữa bệnh BHYT với 1.823 cơ sở KCB công lập, ngoài công lập từ tuyến huyện trở lên và khoảng trên 60% trạm y tế xã, phường thực hiện KCB BHYT. Năm 2007 ựã ký hợp ựồng KCB BHYT với 1.913 cơ sở KCB trong cả nước (trong ựó có 106 cơ sở y tế ngoài công lập) và 9.141 trạm y tế xã, phường ựể KCB cho người có thẻ BHYT.
+ Cân ựối thu, chi quỹ BHYT: Tổng thu BHYT năm 2006 là 4.812 tỷ ựồng, trong ựó quỹ KCB là 4.510 tỷ ựồng. Tổng số chi KCB BHYT là 6.022 tỷ ựồng, bội chi quỹ KCB là 1.512 tỷ ựồng. đối với ựối tượng BHYT cho nông dân năm 2006 có 9,1 triệu người tham gia so với số thu BHYT là 745 tỷ ựồng, quỹ KCB BHYT là 649 tỷ ựồng, chi phắ BHYT là 1.843 tỷ ựồng, bội chi so với số thu BHYT cho nông dân là 1.098 tỷ ựồng.
+ Về việc ựảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT: Những năm qua, quyền lợi của người tham gia BHYT ựã từng bước ựược mở rộng, Nghị ựịnh số 63/2005/Nđ-CP ra ựời theo ựó quyền lợi KCB BHYT mở rộng tối ựa, người tham gia BHYT ựược hưởng quyền lợi khá ựầy ựủ và toàn diện với cả các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phắ lớn. Mức thanh toán tối ựa chi phắ KCB BHYT do bỏ cùng chi trả 20% chi phắ KCB, ựồng thời với việc mở rộng danh mục thuốc, vật tư y tế tiêu hao và danh mục dịch vụ kỹ thuật, nhất là những DVKT mới ựang ựược sử dụng trong chẩn ựoán và ựiều trị tại các cơ sở KCB. Người bệnh ựược thanh toán chi phắ ựiều trị tai nạn giao thông, chi phắ các bệnh bẩm sinh và thanh toán tiền vận chuyển của một số nhóm ựối tượng...
2.2.3.5. Giai ựoạn từ 2010 ựến nay (thực hiện Luật bảo hiểm y tế)
Sau thời ựiểm Luật BHYT có hiệu lực 01/7/2009, ựến hết năm 2011, Chắnh phủ, liên bộ Y tế - Tài chắnh, Bộ Y tế và các Bộ ựã ban hành các văn
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 37
bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thực hiện. Hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật ựược xây dựng và ban hành kịp thời tạo hành lang pháp lý cơ bản cho việc phát triển BHYT, ựảm bảo chất lượng và ựáp ứng các yêu cầu ựặt ra, ựã khẳng ựịnh tắnh phù hợp thực tiễn của Luật BHYT. Các bên liên quan ựến BHYT, trong ựó có cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh ựã thực hiện ựầy ựủ các quy ựịnh, ựảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT.
* Bao phủ BHYT về dân số tham gia BHYT:
Việc triển khai áp dụng về trách nhiệm tham gia BHYT của các ựối tượng theo Luật BHYT ựã ựược thực hiện ựúng ựối tượng, ựúng thời ựiểm theo quy ựịnh. Tắnh ựến 31/12/2011, tổng số người tham gia BHYT là 55,9 triệu, tương ựương với 63,7% dân số.
Luật BHYT hiện nay ựang quy ựịnh có 25 nhóm ựối tượng và ựược xếp thành 5 nhóm theo trách nhiệm ựóng BHYT. Kết quả thực hiện BHYT năm 2011 của từng nhóm theo trách nhiệm ựóng cho thấy:
- Nhóm do người lao ựộng và người sử dụng lao ựộng ựóng ựạt tỷ lệ 58,8%, trong ựó ựối tượng hành chắnh sự nghiệp có tỷ lệ tham gia ựạt 100%;
- Nhóm do quỹ BHXH ựóng ựạt tỷ lệ 99,9%
- Nhóm do NSNN ựóng có tỷ lệ 91,8%. Một số nhóm ựối tượng do NSNN ựóng vẫn chưa ựạt tỉ lệ 100% như: cán bộ xã hưởng trợ cấp từ NSNN, Trẻ em dưới 6 tuổi, ựiều này có liên quan ựến cách thức tổ chức thực hiện và cơ chế phối hợp của các cơ quan liên quan trong thực hiện BHYT ựối với ựối tượng thuộc trách nhiệm quản lý.
- Nhóm ựược NSNN hỗ trợ một phần mức ựóng như: cận nghèo ựạt 25,2% và học sinh, sinh viên ựạt 80,01%;
- Nhóm tự ựóng toàn bộ mức ựóng BHYT bao gồm nông dân, thân nhân người lao ựộng, lao ựộng trong các hợp tác xã ựạt tỷ lệ 26%.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 38
trách nhiệm tham gia BHYT, ựối tượng ựược NSNN hỗ trợ một phần mức ựóng và ựối tượng phải tự ựóng toàn bộ mức ựóng. Khoảng gần 74,7% người cận nghèo, 48,6% người lao ựộng trong các doanh nghiệp và 74% nông dân, người lao ựộng phi chắnh thức và các ựối tượng khác chưa tham gia BHYT.
Tỷ lệ gia tăng số người tham gia BHYT thì năm 2009 tăng nhanh do có khoảng 8 triệu trẻ em dưới 6 tuổi chuyển từ hình thức thẻ KCB miễn phắ sang hình thức BHYT, năm 2010 tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 1,8% so với 2009; năm 2011 tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 3,7% so với 2010.
* Thanh toán chi phắ khám chữa bệnh
Quyền lợi về khám chữa bệnh của người tham gia BHYT tương ựối toàn diện cả về dự phòng, khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, kể cả bệnh bẩm sinh, khám và ựiều trị cho người nhiễm HIV/AIDS, một số dịch vụ kỹ thuật cao chi phắ lớn theo danh mục Bộ Y tế quy ựịnh (đặt Stent, mổ timẦ) cũng ựược BHYT chi trả tối ựa 40 lần tháng lương tối thiểu cho 1 lần sử dụng dịch vụ. Hầu hết các loại thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật ựang ựược sử dụng tại các bệnh viện ựều thuộc phạm vi chi trả từ quỹ BHYT.
Việc tổ chức khám chữa bệnh tại trạm y tế xã ựã tạo ựiều kiện cho người tham gia BHYT ựược tiếp cận các dịch vụ y tế ngày từ tuyến cơ sở, chi phắ khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT tại tuyến xã năm 2011 ựã tăng 13,82% so với năm 2010.
* Về tình hình khám chữa bệnh và cân ựối thu chi Quỹ BHYT
- Trẻ em dưới 6 tuổi và người có công ựược cấp thẻ BHYT từ Ngân sách nhà nước và ựược quỹ BHYT thanh toán 100% chi phắ KCB kể cả dịch vụ kỹ thuật cao, chi phắ lớn.
- 70% số ựối tượng tham gia BHYT hiện nay ựược Ngân sách nhà nước bảo ựảm, hỗ trợ mức ựóng, chiếm 40% tổng quỹ BHYT. Tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia ựình tuy ựã giảm nhưng vẫn ở mức 49,3% năm 2009. điều
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 39
này cho thấy vai trò của Chắnh phủ trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, ựồng thời số liệu sử dụng dịch vụ y tế của các nhóm có thể phản ánh vấn ựề liên quan ựến công bằng trong tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế của người tham gia BHYT[36].
Trong hai năm 2010 và 2011, Quỹ BHYT ựã ựảm bảo cân ựối thu chị Có một số nguyên nhân sau ựây ựóng góp cho kết quả này: Gia tăng số người tham gia BHYT ựảm bảo sự chia sẻ giữa các ựối tượng tham gia; Tăng mức ựóng BHYT (bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp BHXH hoặc mức tiền lương tối thiểu so với trước năm 2009 là 3%); Mức tiền lương tối thiểu cũng ựược ựiều chỉnh tăng theo lộ trình; Áp dụng cùng chi trả chi phắ khám chữa bệnh với hầu hết các nhóm ựối tượng tham gia BHYT; Thay ựổi bước ựầu về phương thức thanh toán chi phắ (áp dụng phương thức ựịnh suất tại cơ sở khám chữa bệnh ban ựầu) và trần thanh toán ựối với người bệnh chuyển tuyến; Tăng cường các biện pháp giám sát, ựánh giá sử dụng dịch vụ y tế tại cơ sở khám chữa bệnh.
Về chi phắ khám chữa bệnh trung bình của người tham gia BHYT theo nhóm ựối tượng cho thấy: người thuộc ựối tượng hưu trắ và người tự nguyện tham gia BHYT có chi phắ trung bình/ thẻ caọ điều này phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người cao tuổi, ựồng thời cũng cho thấy rằng ựối tượng tự nguyện tham gia BHYT chủ yếu là người có nhu cầu khám chữa bệnh do ựã mắc bệnh mạn tắnh[36].