1.3. Một số yếu tố liên quan tới kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc trước sinh, khi
1.3.2. Các yếu tố từ cấp độ gia đình và cộng đồng
Gia đình và cộng đồng được xem là hai thành tố quan trọng trong môi trường sống của người phụ nữ, chi phối tới nhận thức, thái độ và hành vi trong chăm sóc thai nghén và sinh nở của họ. Việc thực hiện hành vi của người phụ nữ trong chăm sóc thái
Luận án Y tế cộng đồng
nghén và sinh nở đều phụ thuộc rất lớn vào sự hỗ trợ của gia đình và cộng đồng [126]
[124] [125]. Sự chi phối này được xem xét ở nhiều góc độ: vị thế của người phụ nữ, sự hỗ trợ của chồng và gia đình, khả năng kinh tế của gia đình; các yếu tố tập tục, tín ngưỡng, tôn giáo của cộng đồng, các thiết chế truyền thống - dòng họ và làng.
* Chồng và các thành viên gia đình:
Các NC tổng quan đã nhận định: phụ nữ trong thời kỳ thai nghén dễ tổn thương hơn bao giờ hết và nếu không có sự hỗ trợ từ phía gia đình, cộng đồng thì các thai phụ rất khó khăn trong thực hiện được các hành vi về LMAT [164] [170]. Có rất ít NC trên thế giới và tại Việt Nam tìm hiểu về vai trò của người chồng và gia đình trong mối liên quan tới kiến thức, thái độ, hành vi LMAT của phụ nữ. Nhưng các thông tin hiện có cho thấy, sự ảnh hưởng của người chồng và gia đình lên hành vi LMAT của phụ nữ thể hiện ở 3 góc độ:
Thứ nhất là, chi phối việc chi trả cho các dịch vụ chăm sóc thai nghén. Các NC cho thấy, ở nhiều quốc gia, phụ nữ không thể tự quyết về việc sử dụng DVYT và chi trả cho các dịch vụ này mà phải xin phép chồng hay mẹ chồng [75] [126] [144].
Thứ hai là, chi phối các quyết định đi khám thai, chọn nơi sinh. Tại Mali, có 92% người chồng cho rằng họ và gia đình quyết định việc đi khám thai và 90% quyết định nơi đẻ [92]; tại Somali, 27% chồng và gia đình việc quyết định nơi đẻ [131] và tỷ lệ này tại Lào là 32% [171]. NC tổng quan ở 24 nước cho thấy, chồng/gia đình chồng không cho đi là 1 trong 9 rào cản khiến phụ nữ không đến CSYT đẻ [128]. Kiến thức của người chồng được cho là hạn chế: tại Mali, 20% người chồng không biết số lần cần khám thai trong thai kỳ, 61% cho rằng khám sau sinh là không cần thiết [92].
Thứ ba là, coi việc mang thai, sinh nở là của phụ nữ, không quan tâm tới việc hỗ trợ người vợ trong chăm sóc thai nghén, sinh đẻ. Một NC tại châu Phi đã cho thấy, nhiều người chồng nhận thấy tầm quan trọng của chăm sóc thai nghén tại CSYT nhưng hầu hết không tham gia tích cực vào việc CSSK cho vợ, trừ khi có biến chứng xảy ra; dưới 1/4 nam giới đã từng đi cùng vợ để khám thai hay CSSS tại CSYT. Các rào cản chính của vấn đề được xác định là: 1) Cho rằng chăm sóc thai nghén là việc của phụ nữ; 2) Cho rằng những người đàn ông đi cùng vợ để chăm sóc thai nghén là
Luận án Y tế cộng đồng
đang bị các bà vợ của họ thống trị; 3) Chi phí đi lại cao nên không đi cùng để giảm chi phí [76]. Nghiên cứu tại Nepal cho thấy, sự cải thiện trong thảo luận với chồng trong về SKSS đã làm tăng tỷ lệ sử dụng dịch vụ khám thai và đẻ tại CSYT [75].
Tại Việt Nam, với ảnh hưởng của nền văn minh lúa nước, văn hóa làng xã truyền thống và xã hội phụ quyền phương Đông nhưng rất hiếm nghiên cứu có phân tích về mối liên quan giữa người chồng, gia đình và hành vi LMAT của phụ nữ. Trong số này, một NC về ảnh hưởng của gia đình và cộng đồng đến việc sinh con và chăm sóc thai nghén, cũng đã xác định mối liên quan giữa tỷ lệ khám thai đủ 3 lần thấp với vai trò thụ động của người chồng; thiếu thông tin hỗ trợ của gia đình, họ hàng [18].
Ngoài ra, vấn đề này chỉ được nhìn nhận qua thông tin định tính trong một số nghiên cứu tại cộng đồng DTTS [24] [26] [53]. Trong đó, dân tộc H'mông được cho là có chế độ phụ quyền khá hà khắc và người chồng chi phối mọi mặt trong gia đình, bao gồm các quyết định về CSSK khi vợ, con ốm đau [26] [36]. Một NC xã hội học tại cộng đồng dân tộc H'mông ở tỉnh Sơn La gần đây cho thấy, người chồng ít quan tâm tới vấn đề chăm sóc thai nghén của vợ [22].
Một số NC cũng xác định được mối liên quan giữa học vấn của chồng và hành vi chăm sóc thai nghén của vợ họ: ví dụ tại Sudan, những phụ nữ có chồng có học vấn từ tiểu học trở xuống không đi khám thai cao hơn 3,1 lần so với những phụ nữ mà chồng có trình độ học vấn cao hơn [58]. Một NC tại Phú Thọ, Việt Nam đã chỉ ra, nam giới có học vấn càng cao thì có kiến thức về LMAT tốt hơn và tham gia hỗ trợ vợ trong chăm sóc thai nghén tốt hơn: nam giới có trình độ trung học cơ sở có tỷ lệ đưa vợ đi đẻ cao gấp 7,8 lần so với nam giới có trình độ tiểu học trở xuống. Tỷ lệ nam giới là dân tộc Kinh có tỷ lệ đưa vợ đi đẻ cao gấp 4 lần nam giới dân tộc khác [37].
* Khả năng kinh tế của gia đình:
Khả năng kinh tế trong chi trả dịch vụ của các gia đình là một rào cản lớn khác đối với hành vi sử dụng dịch vụ LMAT của người dân, đặc biệt là đối với người nghèo. NC tổng quan tại 24 quốc gia cho thấy, chi phí dịch vụ cao là nguyên nhân đứng thứ 2 khiến các bà mẹ không đến sinh tại CSYT (chiếm 17,5%). Tỷ lệ này tính chung và tính cho nhóm nghèo cao nhất ở khu vực châu Á (với 23,3% và 30,9%), tiếp
Luận án Y tế cộng đồng
đến là châu Phi (16,2% và 18,7%) và khu vực Mỹ - Latinh (11,6% và 13,5%) [128].
Các NC tổng quan khác về rào cản này trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc trước sinh, khi sinh và sau sinh đều có nhận định tương tự [105] [106].
Tại Việt Nam, Điều tra MICS 2011 và MICS 2014, cho thấy có sự khác biệt lớn trong hành vi sử dụng dịch vụ LMAT giữa 20% bà mẹ nghèo nhất và 20% bà mẹ giàu nhất lần lượt là: có tỷ lệ không khám thai cao gấp 20 lần và 59,6 lần; có tỷ lệ đẻ tại nhà cao gấp 30 lần và 27 lần [43] [42]. Lý do không đi khám thai, không đẻ tại CSYT do không có tiền cũng đã được đề cập ở một số NC [19] [20] [21] [83].
* Các yếu tố về văn hóa, tập tục, tín ngưỡng của cộng đồng
Các quan niệm truyền thống và việc thực hiện theo các giá trị, tập tục truyền thống được đánh giá có ảnh hưởng rất lớn tới công tác LMAT ở các quốc gia trong đó có Việt Nam [93] [123]. Các yếu tố này chủ yếu ảnh hưởng tới thái độ và hành vi chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh.
Một số NC ở các nước và Việt Nam đã nhóm các tập tục thành 3 nhóm để phân tích mức ảnh hưởng khác nhau của các yếu tố này tới LMAT: 1) Nhóm tiêu cực, bao gồm các quan niệm và tập tục có hại cho sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh; 2) Nhóm tích cực, bao gồm các quan niệm và tập tục truyền thống có lợi cho CSSK của bà mẹ và trẻ sơ sinh; 3) Nhóm trung tính, bao gồm các niềm tin và tập tục không có hại và cũng không có lợi cho sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh [87] [109].
Các NC đã nhấn mạnh về việc cần chú ý tới các quan niệm có hại trực tiếp tới sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh như: quan niệm lý giải các tai biến sản khoa là do sự tác động của các yếu tố siêu nhiên, là hệ quả của hành vi ứng xử sai trái của phụ nữ; coi sinh đẻ là sự thử thách đối với phụ nữ và việc tìm kiếm sự hỗ trợ là thể hiện sự yếu hèn; quan niệm về thời điểm trở thành người thực sự của trẻ sơ sinh sau khi sinh; giải thích việc chảy máu khi đẻ là việc tốt vì đẩy máu xấu trong cơ thể của mẹ ra ngoài;
niềm tin là phụ nữ có nhiều máu và có thể chảy trong nhiều ngày, … [87] [109].
Tại Việt Nam, các quan niệm, tập tục ở nhóm này ở mức độ nhẹ hơn và tồn tại ở một số DTTS, trong đó có dân tộc H’mông. Ví dụ việc tin vào các yếu tố siêu nhiên để giải thích cho các ca đẻ khó dẫn tới việc tìm kiếm DVYT không kịp thời, quan
Luận án Y tế cộng đồng
niệm trẻ mới đẻ chưa có hồn tạo ra tâm lý coi nhẹ sinh mạng trẻ sơ sinh khi chưa được gọi hồn, tập tục kiêng người lạ vào nhà làm cản trở việc tiếp cận của CBYT trong thăm khám sau sinh, ... [25] [34] [53] [83] [97]. Các quan niệm này khiến cho phụ nữ và gia đình họ tìm đến các tập tục truyền thống để giải quyết và sẽ làm chậm trễ quyết định tìm đến CSYT và làm tăng nguy cơ tử vong của bà mẹ và trẻ sơ sinh.
Một số quan niệm khác có tác động ở mức không nguy hiểm như quan niệm về e ngại về CBYT nam giới, tránh sự tiếp xúc với người lạ khi mang thai, ... được ghi nhận ở nhiều NC trong và ngoài nước. Nhóm yếu tố này được cho rằng cần có giải pháp thỏa hiệp để vừa đảm bảo dịch vụ được cung cấp và phù hợp về văn hóa [128].
Một số DTTS tại Việt Nam còn có những quan niệm, tập tục đặc thù được xác định là rào cản trong việc tiếp cận dịch vụ LMAT của cộng đồng, ví dụ như việc thực hiện các thủ tục tín ngưỡng khi gia đình có phụ nữ sinh, tập tục chôn nhau của trẻ sơ sinh trong nhà của người H'mông; tập tục cần bếp lửa bên cạnh khi sinh của người Thái; việc không quen với tư thế đẻ tại bệnh viện. Các NC cũng đã chỉ ra, ở một số tộc người như người H'mông, người Thái, người vợ đã quen với việc chồng ở bên cạnh khi vợ vượt cạn (tỷ lệ báo cáo khoảng trên 80%) nên việc không có chồng ở bên cạnh khi đẻ ở CSYT khiến người phụ nữ lo lắng và không muốn đến đẻ tại các CSYT. Điều này được cho rằng cần điều chỉnh trong cung cấp dịch vụ tại các CSYT [53] [83] [97].
Các niềm tin và tập tục được cho rằng có sức sống khá mạnh mẽ do sự ăn sâu trong nhận thức của cộng đồng và khó chứng minh được tính đúng/sai trong thực tế, vì vậy, việc giải quyết các niềm tin, tập tục tiêu cực được cho rằng là thách thức lớn của các nước đang phát triển [72] [87] [126]. Các bà mẹ và thành viên trong gia đình được xác định đóng vai trò quan trọng trong việc củng cố niềm tin và việc thực hiện các tập tục. Trình độ giáo dục và nhận thức về CSSK được cho là tác động tích cực nhất đối với những niềm tin và việc thực hiện các tập tục [127].
* Các thiết chế xã hội truyền thống:
Tổ chức Y tế thế giới cho rằng vấn đề CSSK của bà mẹ và trẻ sơ sinh chịu sự tác động đa dạng của nhiều nhóm ảnh hưởng tại cộng đồng nên cần có cách tiếp cận tổng hợp để hiểu rõ cơ chế tác động của các yếu tố này nhằm huy động sự hỗ trợ tối đa
Luận án Y tế cộng đồng
từ gia đình, các thiết chế xã hội truyền thống, các tổ chức xã hội và chính quyền [164].
Việc huy động những người có uy tín tại cộng đồng được WHO coi là giải pháp quan trọng trong tăng cường LMAT tại các cộng đồng từ những năm 1990s đến nay [169]
[170].
Nhiều NC đã tìm hiểu về vai trò của những người có uy tín tại cộng đồng này trong các vấn đề CSSK bà mẹ và trẻ em, cũng như đánh giá kết quả của việc huy động họ tham gia vào các hoạt động tăng cường LMAT tại cộng đồng. Có NC cho thấy, sự tham gia của lãnh đạo cộng đồng truyền thống như tộc trưởng, già làng đã đưa lại tác động tích cực tới việc sử dụng các dịch vụ LMAT của phụ nữ [82]. Vai trò của bà đỡ dân gian đã được đánh giá tích cực ở nhiều quốc gia [86]. Ví dụ, tại Nigeria, khoảng 6/10 phụ nữ cho rằng các bà đỡ dân gian có kiến thức và kỹ năng thích hợp để chăm sóc cho họ, 7/10 phụ nữ đã hài lòng với sự hỗ trợ của các bà đỡ với các lý do chính như ít chi phí hơn, phù hợp với văn hóa của họ và thân thiện hơn CBYT [117].
Các thiết chế xã hội truyền thống tại Việt Nam cũng là yếu tố có tác động tới vấn đề LMAT của các cộng đồng. Văn hóa làng xã là một đặc trưng văn hóa gắn chặt với lịch sử phát triển của dân tộc Việt Nam. Làng truyền thống của người Việt tương đương với bản/buôn truyền thống của các DTTS. Trong làng truyền thống, bộ máy tự quản của làng/bản và dòng họ là các thiết chế xã hội truyền thống có sự chi phối lớn tới các gia đình. Ngày nay, bộ máy tự quản của làng đã được thay bằng các chức vụ quản lý do nhà nước quy định và do dân bầu như trưởng/phó bản. Tại cộng đồng DTTS, ngoài các chức vụ trên, linh hồn của bản còn có một số người có uy tín cao như già làng, thầy cúng, thầy lang, bà đỡ dân gian. Họ có tiếng nói quan trọng trong các hoạt động của bản/buôn, trong đó có các vấn đề về thai nghén và sinh đẻ [1] [38] [55].
Dòng họ là thiết chế xã hội truyền thống được cho rằng có ảnh hưởng lớn trong cộng đồng. Đây là tổ chức của những gia đình cùng huyết thống. Sự chi phối của dòng họ với các gia đình thành viên ở nhiều khía cạnh như: thực thi các nghi lễ tâm linh trong thờ cúng tổ tiên, hỗ trợ các sự kiện hiếu, hỷ, sinh đẻ của gia đình, thực hiện vai trò hòa giải trong họ và giữa họ với các họ khác. Vai trò của dòng họ mạnh hơn trong các tông tộc thờ cúng tổ tiên trong vòng 4-5 đời [55]. Đối với một số DTTS, vai trò
Luận án Y tế cộng đồng
dòng họ còn lớn hơn khi có vai trò tổ chức di cư các gia đình trong họ tới các vùng đất mới, đặc biệt là dân tộc H'mông [1] [38] [55].
Vai trò quan trọng của gia đình, dòng họ và làng/bản được nhà NC Đặng Nghiêm Vạn tổng kết là "Điều đáng sợ nhất ở từng cá nhân là bị gia đình, dòng họ khinh rẻ, bị làng nước bỏ" [55]. Tuy nhiên, vai trò của dòng họ và làng/bản mới chỉ được phân tích và xác định trong các thông tin định tính; hiện chưa có NC nào chỉ ra ảnh hưởng các yếu tố này trong các hoạt động tăng cường LMAT tại cộng đồng.
Có thể nói, các yếu tố từ góc độ gia đình và cộng đồng đã tạo nên các bối cảnh văn hóa đa dạng trong tác động tới vấn đề LMAT của cộng đồng. Các kết quả NC tổng quan đã nhận định, các yếu tố văn hóa tại cộng đồng có ý nghĩa rất quan trọng đối với vấn đề về LMAT của cộng đồng; huy động được sự tham gia của cộng đồng sẽ bù đắp được khoảng trống của hệ thống y tế trong quá trình giảm TVM [141]. Vì vậy, cần phải tìm hiểu đầy đủ trong bối cảnh của cộng đồng và giải quyết các vấn đề về LMAT một cách phù hợp nhất trong điều kiện của cộng đồng [74] [96] [132].