trên trẻ em dưới 5 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh
Chúng tôi phân lập được 79 ca nhiễm Salmonella spp trong tổng số 1419 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, trong đó Salmonella spp là tác nhân vi khuẩn gây tiêu chảy phổ biến nhất trong số những tác nhân vi khuẩn phân lập được (phụ lục 2).
Trong số 79 ca trên, có 2 bệnh nhân từ chối tiếp tục tham gia nghiên cứu nên đặc điểm lâm sàng được tính toán trên số 77 ca còn lại (bảng 3.5).
Tiêu có máu 26 33.8
Tiêu có màng nhầy 6 7.8
Tiêu chảy đặc 9 11.7
Đặc điểm bệnh nhân Trung vị Khoảng biến động
Số lần tiêu chảy một ngày 6.1 2-20
Thời gian bệnh, ngày 2.5 1-7
Thời gian nằm viện, ngày 5.81 1-18
Sốt N % Không có 19 24.7 Nhẹ 36 46.8 Nặng 22 28.6 Triệu chứng N % Nôn ói 50 64.9 Ho 22 28.6 Đau đầu 1 1.3 Đau bụng 13 16.9 Biếng ăn 35 45.5 Xét nghiệm bạch cầu N % - 30 39.0 + 10 13.0 ++ 11 14.3 +++ 26 33.8 Xét nghiệm hồng cầu N % - 38 49.4 + 13 16.9 ++ 13 16.9 +++ 13 16.9
sinh, có kèm với dịch cân bằng điện giải và viên kẽm theo hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y Tế thế giới, 62.3% trong số đó có sử dụng kèm men vi sinh (bảng 3.6).
B
ả ng 3.6: Phác đồ điều trị cho các ca nhiễm NTS
Đơn thuốc N % Kháng sinh 59 76.6 Aminoglycoside 1 1.3 Beta lactam 16 20.8 Fluoroquinolone 38 49.4 Macrolide 3 3.9 Nitroimidazole 1 1.3 Kẽm (Zinc) 60 77.9
Dịch cân bằng điện giải 37 48.1
Men vi sinh 48 62.3
3.4.3 Sự phân bố các ca nhiễm NTS trong năm
Nhiều nghiên cứu ở Châu Phi cho thấy có mối liên hệ giữa số lượng ca nhiễm NTS và những tháng có số ca nhiễm sốt rét tăng cao, cụ thể là những tháng sau mùa mưa, cũng đồng thời là những tháng thiếu lương thực ở Châu Phi[13]. Nghiên cứu ở Đức và Đan Mạch cho thấy số ca nhiễm NTS tăng cao vào những tháng mùa hè[105], số ca đạt đỉnh vào tháng 8, khi có nhiều người dân đi du lịch hoặc tổ chức tiệc nướng ngoài trời[38]. Riêng ở Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi quan sát thấy số ca bệnh NTS xảy ra rời rạc trong năm, với số trường hợp nhiễm cao nhất vào tháng 6 và tháng 8 (biểu đồ 3.2).
10% 30 29 8% 28 6% 27 Số ca nhiễm NTS (%) Nhiệt độ trung bình 4% 26 2% 25 0% 24
3.4.4 Đặc điểm kinh tế xã hội cơ bản
Các đặc điểm kinh tế xã hội cơ bản của nhóm bệnh và nhóm chứng được trình bày trong bảng 3.7. Theo đó, nam chiếm 63.6% trong nhóm bệnh và 53.2% trong nhóm chứng. Về tuổi tác, số ca bệnh phần lớn ở trẻ dưới 18 tháng tuổi với tỉ lệ bệnh cao nhất nằm trong nhóm từ 7-12 tháng (>30%). Các ca chứng cũng có phân bố tuổi tương tự ca bệnh. Nhìn chung, không có sự khác biệt nào mang ý nghĩa thống kê ở các đặc điểm kinh tế xã hội cơ bản được khảo sát giữa nhóm bệnh và nhóm chứng, chứng tỏ chúng tôi đang xem xét các yếu tố nguy cơ trên 2 quần thể tương tự nhau.
Giới tính Nam 49 (63.6) 304 (53.2) 0.085 Nữ 28 (36.4) 267 (46.8) Tuổi (tháng) 0-6 19 (24.7) 96 (16.8) 7-12 29 (37.7) 197 (34.5) 13-18 15 (19.5) 110 (19.3) 19-24 4 (5.2) 56 (9.8) 0.379 25-36 6 (7.8) 49 (8.6) 37-48 2 (2.6) 33 (5.8) 49-60 2 (2.6) 30 (5.3) Bú sữa mẹ Có 60 (77.9) 443 (77.6) 0.946 Không 17 (22.1) 128 (22.4) Thu nhập hàng tháng* < 3 triệu 13 (16.9) 131 (22.9) 3 triệu – 5 triệu 29 (37.7) 198 (34.7) 5 triệu – 10 triệu 24 (31.2) 156 (27.3) 0.690 10 triệu – 15 triệu 6 (7.8) 57 (10.0) > 15 triệu 5 (6.5) 29 (5.1)
*: thu nhập trung bình hàng tháng của cha mẹ
3.4.5 Các yếu tố nguy cơ trong nhiễm trùng do NTS
Các yếu tố nguy cơ từ môi trường được trình bày trong bảng 3.8. Các yếu tố như nguồn nước sử dụng, nguồn nước uống giữa nhóm bệnh và nhóm chứng không có khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê (p=0.251) chứng tỏ nguồn nước không phải là một trong những yếu tố góp phần lan truyền bệnh nhiễm trùng dạ dày ruột do NTS.
N=77 N=571 Nguồn nước sử dụng Nước máy Nước giếng Nguồn khác^ 50(63.6) 22(28.6) 6(7.8) 335(58.7) 209(36.6) 27(4.7) 0.251 Nước uống
Nước uống đóng chai Nước đun sôi
16(20.8) 69(89.6) 115(20.1) 534(93.5) 0.953 0.205
Có nhiều hơn 4 người lớn trong nhà 23(29.9) 151(26.4) 0.524
Đi nhà trẻ/ mẫu giáo 11(14.3) 88(15.4) 0.773
Thú nuôi trong nhà 19(24.7) 155(27.2) 0.646
^: nguồn nước khác bao gồm nước mưa hoặc nước mua từ xe bồn.
Mặc dù yếu tố tiếp xúc với vật nuôi như chó, mèo cũng như bò sát làm tăng nguy cơ nhiễm NTS gấp 5 lần ở các nước phát triển [2, 107] thì ở nghiên cứu này, chúng tôi không quan sát được điều đó. Nhiều nghiên cứu khác ở Châu Phi cho thấy không có mối tương quan về mặt di truyền giữa những chủng Salmonella spp phân lập từ người bệnh và động vật sống xung quanh nhà cho thấy có thể yếu tố tiếp xúc vật nuôi không đóng vai trò quan trọng trong việc lan truyền bệnh[20, 52].
Bằng việc sử dụng phương pháp hồi qui logistic, chúng tôi đã xác định được một số yếu tố nguy cơ chính có ý nghĩa về mặt thống kê. Kết quả được trình bày trong bảng 3.9. Trong đó yếu tố có tiền sử bị bệnh tiêu chảy trước đó mặc dù có OR= 2.21 (1.08- 4.52), nhưng sau khi hiệu chỉnh cho các yếu tố tuổi và giới tính thì không còn ý nghĩa (p=0.256).
n % n % OR 95%CI P OR 95%CI p Bú sữa mẹ 17 22.1 128 22.4 1.02 0.57-1.8 0.947 1.08 0.61- 0.793 1.92 Sử dụng men vi sinh¤ 7 13.7 280 63.6 0.09 0.04-0.21 <0.001* 0.09 0.04-0.23 <0.001* Tiền sử bị bệnh tiêu chảy 11 14.3 40 7.0 2.21 1.08-4.52 0.029* 1.68 0.69-4.09 0.256 Tiếp xúc với người có cùng triệu chứng 6 7.8 10 1.8 4.90 1.72- 0.003* 13.89 4.08 1.20-13.88 0.024* Thực phẩm từ chợ 55 75.3 330 57.9 2.22 1.27-3.88 0.005* 2.27 1.22- 4.24 0.010*
Thói quen rửa tay Luôn luôn 25 32.5 227 39.8 1.00 - - 1.00 - - Thường xuyên 11 14.3 54 9.5 1.85 0.86-3.99 0.117 1.02 0.38-2.73 0.971 Không rửa 9 11.7 33 5.8 2.48 1.06-5.76 0.035* 1.72 0.67-4.30 0.248 Không biết 2 2.6 2 0.4 1.23- 9.08 67.29 0.031* 2.61 0.18-38.20 0.485 Không trả lời 27 35.1 255 44.7 0.96 0.54-1.70 0.893 0.77 0.41-1.48 0.437 Nhiều hơn 2 trẻ trong nhà 16 20.7 58 10.1 2.32 1.26-4.39 0.007* 2.32 1.15-4.67 0.019* ¤: tỉ lệ được tính trên 51 ca bệnh và 440 ca chứng, số ca còn lại trả lời “không rõ”.
*giá trị p <0.05
Bú sữa mẹ được xem là yếu tố bảo vệ trẻ dưới 18 tháng ở Mỹ và Ý [9, 85]. Điều này được lý giải bởi việc chỉ sử dụng sữa mẹ là nguồn thực phẩm chính giúp giảm nguy cơ ăn phải thực phẩm nhiễm bẩn cũng như trong sữa mẹ có chứa kháng thể kháng với các týp huyết thanh khác nhau của nhiều loại vi khuẩn gây bệnh, trong đó có
Salmonella spp[1]. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi không quan sát được kết
quả tương tự, khi nguy cơ bị tiêu chảy do NTS ở nhóm bệnh và nhóm chứng là tương đương nhau đối với yếu tố bú sữa mẹ (OR=1.02, p=0.947).
tốt và cạnh tranh với các vi sinh vật gây hại như Salmonella spp, vì vậy làm giảm khả năng mắc bệnh đường ruột. Thực tế cho thấy việc sử dụng kháng sinh làm ảnh hưởng đến hệ sinh vật đường ruột và có thể gây ra triệu chứng tiêu chảy trên chuột. Tuy nhiên kết quả này có thể không chính xác do sai lệch (bias) từ khâu thu mẫu, khi những bệnh nhân khỏe mạnh được chọn làm nhóm chứng là nhóm bệnh nhân đến từ khoa dinh dưỡng, khám bệnh suy dinh dưỡng hoặc biếng ăn nên có khuynh hướng sử dụng các loại probiotic để hỗ trợ tiêu hóa cho trẻ. Liệu probiotic có hiệu quả lớn trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng dạ dày ruột do NTS hay không cần nhiều nghiên cứu chuyên sâu hơn nữa.
Yếu tố tiếp xúc với người có triệu chứng tiêu chảy trước khi bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi được xem là yếu tố nguy cơ cao (có mang ý nghĩa thống kê) cho nhiễm trùng dạ dày ruột do Salmonella. Thực tế bệnh nhiễm trùng dạ dày ruột lan truyền chủ yếu qua con đường phân miệng, vì vậy khi người bệnh thải phân ra môi trường mà không giữ gìn vệ sinh sạch sẽ thì nguy cơ lây cho người khác là khá cao. Yếu tố này cũng được quan sát thấy trên những bệnh nhân bị nhiễm S. Typhi ở Đồng bằng Sông Cửu Long[66].
Yếu tố mua thức ăn từ chợ có nguy cơ nhiễm NTS cao gấp 2.2 lần so với mua từ siêu thị (khoảng tin cậy 1.27-3.38, p=0.005). Đây có thể là yếu tố nguy cơ chính nếu trẻ ăn thực phẩm như thịt và rau quả nhiễm bẩn chưa được nấu kỹ, hoặc có thể do các thành viên trong gia đình tiếp xúc với thực phẩm nhiễm bẩn ở chợ và truyền lại cho trẻ có hệ miễn dịch yếu hơn trong nhà[51]. Yếu tố có nhiều hơn 2 trẻ trong nhà là nguy cơ cho nhiễm NTS có thể do trẻ có thời gian thải phân sau khi khỏi bệnh dài hơn người lớn, vì vậy có khả năng truyền bệnh cho những trẻ khác sống chung nhà.
KẾT LUẬN- ĐỀ NGHỊ
4.1 Kết luận
Từ kết quả thực hiện của luận văn chúng tôi có thể đưa ra một số kết luận như sau: - Tỉ lệ mang trùng NTS không triệu chứng ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Thành phố Hồ
Chí Minh là 6.08%.
- Những chủng NTS phân lập từ trẻ em bị nhiễm trùng dạ dày ruột và trẻ mang trùng không triệu chứng có mối tương đồng về mặt di truyền khi sử dụng phương pháp phân loại di truyền MLST.
- Các yếu tố nguy cơ chính cho nhiễm trùng NTS bao gồm tiếp xúc với người có triệu chứng tiêu chảy trước đó, mua thực phẩm từ chợ, và có nhiều hơn 2 trẻ trong nhà.
4.2 Đề nghị
Từ kết quả đạt được, chúng tôi đề nghị tiến hành một số thí nghiệm tiếp theo nhằm thu được nhiều kết quả và những kiến thức sâu hơn nữa về quần thể Salmonella
spp phân lập ở Việt Nam.
- Khảo sát và so sánh yếu tố độc lực trên tập hợp chủng phân lập từ người bệnh và người mang trùng không triệu chứng.
- Tìm hiểu vai trò của hệ miễn dịch vật chủ ở những người mang trùng không triệu chứng.
- Tiến hành phân lập Salmonella spp từ mẫu thực phẩm, mẫu động vật, môi trường đất nước và phân loại di truyền bằng phương pháp MLST để có những hiểu biết sâu hơn về đặc điểm di truyền của quần thể Salmonella phân lập ở thành phố Hồ Chí Minh; cũng như tìm hiểu con đường lan truyền qua thực phẩm, vật nuôi và môi trường xung quanh.
TÀI LIỆU TIẾNG ANH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Achi, R., Dac Cam, P., Forsum, U., Karlsson, K., Saenz, P., Mata, L., and Lindberg, A.A. (1992),"Titres of class-specific antibodies against Shigella and Salmonella lipopolysaccharide antigens in colostrum and breast milk of Costa Rican, Swedish and Vietnamese mothers", J Infect. 25(1): p. 89-105.
2. Aiken, A.M., Lane, C., and Adak, G.K. Risk of Salmonella infection with exposure to reptiles in England, 2004-2007", Euro Surveill. 15(22): p. 19581. 3. Bangtrakulnonth, A., Pornreongwong, S., Pulsrikarn, C., Sawanpanyalert, P.,
Hendriksen, R.S., Lo Fo Wong, D.M., and Aarestrup, F.M. (2004),"Salmonella serovars from humans and other sources in Thailand, 1993-2002", Emerg Infect
Dis. 10(1): p. 131-6.
4. Barak, J.D., Jahn, C.E., Gibson, D.L., and Charkowski, A.O. (2007),"The role of cellulose and O-antigen capsule in the colonization of plants by Salmonella enterica", Mol Plant Microbe Interact. 20(9): p. 1083-91.
5. Ben-Darif, E., Jury, F., De Pinna, E., Threlfall, E.J., Bolton, F.J., Fox, A.J., and Upton, M. (2011),"Development of a multiplex primer extension assay for rapid detection of Salmonella isolates of diverse serotypes", J Clin Microbiol. 48(4): p. 1055-60.
6. Berkley, J.A., Lowe, B.S., Mwangi, I., Williams, T., Bauni, E., Mwarumba, S., Ngetsa, C., Slack, M.P., Njenga, S., Hart, C.A., Maitland, K., English, M., Marsh, K., and Scott, J.A. (2005),"Bacteremia among children admitted to a rural hospital in Kenya", N Engl J Med. 352(1): p. 39-47.
7. Bodhidatta, L., Lan, N.T., Hien, B.T., Lai, N.V., Srijan, A., Serichantalergs, O., Fukuda, C.D., Cam, P.D., and Mason, C.J. (2007),"Rotavirus disease in young children from Hanoi, Vietnam", Pediatr Infect Dis J. 26(4): p. 325-8.
8. Boisrame-Gastrin, S., Tande, D., Munck, M.R., Gouriou, S., Nordmann, P., and Naas, T. (2011),"Salmonella carriage in adopted children from Mali: 2001-08",
J Antimicrob Chemother.
9. Borgnolo, G., Barbone, F., Scornavacca, G., Franco, D., Vinci, A., and Iuculano, F. (1996),"A case-control study of Salmonella gastrointestinal infection in Italian children", Acta Paediatr. 85(7): p. 804-8.
10. Brenner, F.W., Villar, R.G., Angulo, F.J., Tauxe, R., and Swaminathan, B. (2000),"Salmonella nomenclature", J Clin Microbiol. 38(7): p. 2465-7.
11. Buchwald, D.S. and Blaser, M.J. (1984),"A review of human salmonellosis: II. Duration of excretion following infection with nontyphi Salmonella", Rev Infect
management of non typhoidal salmonella infections", Adv Exp Med Biol. 659: p. 33-46.
14. Chiu, C.H., Su, L.H., and Chu, C. (2004),"Salmonella enterica serotype
Choleraesuis: epidemiology, pathogenesis, clinical disease, and treatment", Clin
Microbiol Rev. 17(2): p. 311-22.
15. Crawford, R.W., Gibson, D.L., Kay, W.W., and Gunn, J.S.
(2008),"Identification of a bile-induced exopolysaccharide required for Salmonella biofilm formation on gallstone surfaces", Infect Immun. 76(11): p. 5341-9.
16. Crawford, R.W., Reeve, K.E., and Gunn, J.S. (2010),"Flagellated but not hyperfimbriated Salmonella enterica serovar Typhimurium attaches to and forms biofilms on cholesterol-coated surfaces", J Bacteriol. 192(12): p. 2981- 90.
17. Crawford, R.W., Rosales-Reyes, R., Ramirez-Aguilar Mde, L., Chapa-Azuela, O., Alpuche-Aranda, C., and Gunn, J.S. (2010),"Gallstones play a significant role in Salmonella spp. gallbladder colonization and carriage", Proc Natl Acad
Sci U S A. 107(9): p. 4353-8.
18. Cruickshank, J.G. and Humphrey, T.J. (1987),"The carrier food-handler and non-typhoid salmonellosis", Epidemiol Infect. 98(3): p. 223-30.
19. Devi, S. and Murray, C.J. (1991),"Salmonella carriage rate amongst school children--a three year study", Southeast Asian J Trop Med Public Health. 22(3): p. 357-61.
20. Dione, M.M., Ikumapayi, U.N., Saha, D., Mohammed, N.I., Geerts, S., Ieven, M., Adegbola, R.A., and Antonio, M. (2011),"Clonal differences between Non- Typhoidal Salmonella (NTS) recovered from children and animals living in close contact in the Gambia", PLoS Negl Trop Dis. 5(5): p. e1148.
21. Dowling, J.J., Whitty, C.J., Chaponda, M., Munthali, C., Zijlstra, E.E., Gilks, C.F., Squire, S.B., and Gordon, M.A. (2002),"Are intestinal helminths a risk factor for non-typhoidal Salmonella bacteraemia in adults in Africa who are seropositive for HIV? A case-control study", Ann Trop Med Parasitol. 96(2): p. 203-8.
22. Dryden, M.S., Keyworth, N., Gabb, R., and Stein, K. (1994),"Asymptomatic foodhandlers as the source of nosocomial salmonellosis", J Hosp Infect. 28(3): p. 195-208.
23. Ebong, W.W. (1986),"Acute osteomyelitis in Nigerians with sickle cell disease", Ann Rheum Dis. 45(11): p. 911-5.
clinical outcomes of Salmonella infection", J Clin Invest. 107(7): p. 775-80. 27. Foley, S.L., Zhao, S., and Walker, R.D. (2007),"Comparison of molecular
typing methods for the differentiation of Salmonella foodborne pathogens",
Foodborne Pathog Dis. 4(3): p. 253-76.
28. Fookes, M., Schroeder, G.N., Langridge, G.C., Blondel, C.J., Mammina, C., Connor, T.R., Seth-Smith, H., Vernikos, G.S., Robinson, K.S., Sanders, M., Petty, N.K., Kingsley, R.A., Baumler, A.J., Nuccio, S.P., Contreras, I.,
Santiviago, C.A., Maskell, D., Barrow, P., Humphrey, T., Nastasi, A., Roberts, M., Frankel, G., Parkhill, J., Dougan, G., and Thomson, N.R.
(2011),"Salmonella bongori Provides Insights into the Evolution of the Salmonellae", PLoS Pathog. 7(8): p. e1002191.
29. Franklin, K., Lingohr, E.J., Yoshida, C., Anjum, M., Bodrossy, L., Clark, C.G., Kropinski, A.M., and Karmali, M.A. (2011),"Rapid genoserotyping tool for classification of salmonella serovars", J Clin Microbiol. 49(8): p. 2954-65. 30. Galanis, E., Lo Fo Wong, D.M., Patrick, M.E., Binsztein, N., Cieslik, A.,
Chalermchikit, T., Aidara-Kane, A., Ellis, A., Angulo, F.J., and Wegener, H.C. (2006),"Web-based surveillance and global Salmonella distribution, 2000- 2002", Emerg Infect Dis. 12(3): p. 381-8.
31. Gendrel, D., Kombila, M., Beaudoin-Leblevec, G., and Richard-Lenoble, D. (1994),"Nontyphoidal salmonellal septicemia in Gabonese children infected with Schistosoma intercalatum", Clin Infect Dis. 18(1): p. 103-5.
32. Giannella, R.A. (1996),"Baron 's Medical Microbiology. 4th edition."
Epidemiology chapter 21.
33. Gil-Cruz, C., Bobat, S., Marshall, J.L., Kingsley, R.A., Ross, E.A., Henderson, I.R., Leyton, D.L., Coughlan, R.E., Khan, M., Jensen, K.T., Buckley, C.D., Dougan, G., MacLennan, I.C., Lopez-Macias, C., and Cunningham, A.F. (2009),"The porin OmpD from nontyphoidal Salmonella is a key target for a protective B1b cell antibody response", Proc Natl Acad Sci U S A. 106(24): p.