Kết quả cây phát sinh loài cho thấy quần thể Salmonella lưu hành ở khu vực thành phố Hồ Chí Minh là khá đa dạng. Chủng 174_NBN (nằm dưới cùng) thuộc phân loài diarizonae nên có khoảng cách di truyền khá xa so với toàn bộ các chủng NTS thuộc phân loài enterica còn lại (hình 3.2).
Các týp huyết thanh Salmonella khác nhau có mức tương đồng cao nhưng không đồng nhất như quan sát thấy ở S. Typhi và S. Paratyphi A. Điều này có thể giải thích do những chủng NTS có phổ vật chủ rộng hơn S. Typhi và S. Paratyphi A, là những chủng chỉ lưu hành trên người, vì vậy tính đa dạng cũng như cơ hội trao đổi vật liệu di truyền là thấp hơn hẳn Salmonella spp[56].
Týp huyết thanh Enteritidis được tìm thấy ở 2 nhánh khác nhau trên cây phát sinh loài có thể do cây phát sinh loài được xây dựng dựa trên trình tự 7 gen giữ nhà, trong khi týp huyết thanh lại được qui định bởi các gen mã hóa kháng nguyên O và H.
Hình 3.2: Cây phát sinh loài của 174 chủng Salmonella spp
Màu đỏ là các chủng phân lập từ nhóm bệnh và màu xanh lá cây là các chủng phân lập từ nhóm mang trùng không triệu chứng. Màu vàng là các chủng có cùng trình tự được thu gọn lại.
diễn mối quan hệ giữa 174 chủng Salmonella phân lập ở thành phố Hồ Chí Minh, dựa vào các kiểu ST trong quần thể (Hình 3.3).
Nếu phân chia nhóm theo quy tắc những ST khác nhau không quá 2 loci trong 7 loci được xem là một nhóm thì có 4 phức hợp dòng (lineage) nổi trội và 36 kiểu trình tự đơn độc (singleton sequence type). Phức hợp dòng lớn nhất có 40 chủng, gồm ST
19, 34, 99 và 1544 (AA, AC, AD, AE), trong đó ST 19 được xem là ST gốc (ST có số lượng SLVs cao nhất). Phức hợp 2 gồm 7 chủng với ST 29 và 1550 (AH, AJ). Phức hợp 3 cũng gồm 7 chủng với các ST 74, 423 và 1545 (AF, AB, AO). Phức hợp 4 gồm 3 chủng chứa ST 64 và 1548 (AI, AK).
6 6 AS AT AX 6 6 A0 6 AH 1 AL A6 AY AJ A5 BA 7 6 6 6 6 A2 6 5 BK AK 1 5 AI BE BD 5 AR 5 5 5 BH AW AF 1 5 AB 1 AG 5 6 6 6 A1 AM 5 4 BF 4 AQ BI 6 5 5 AE 1 A4 6 AD 1 1 AC AA AO A3 6 AZ 6 5 BJ 5 6 A7 AP 6 6 6 6 BC A8 AN AU AV
Hình 3.3: Cây Minimum spanning tree được vẽ từ dữ liệu MLST của 174 mẫu
Salmonella spp
Hình 3.3 mô tả cách phân nhóm của 47 kiểu ST xác định được của các chủng
Salmonella bằng Minimum spanning tree, vẽ bằng phần mềm Bionumerics (version
5.0; Applied Maths). Mỗi ST được đại diện bởi một vòng tròn. Kích thước của mỗi vòng tròn thể hiện số lượng các chủng tạo nên kiểu ST đó. Nếu các kiểu ST có 1 hoặc 2 allele khác nhau, chúng sẽ nằm chung một nhóm, liên kết với nhau bằng đường kẻ đậm và có vòng bao quanh (ví dụ: cụm có vòng bao màu hồng gồm các nhóm AA AC AD AE). Nếu chúng khác nhau từ 3 allele trở lên, chúng sẽ được liên kết bằng đường
chủng phân lập từ nhóm mang trùng không triệu chứng có màu xanh. Vòng tròn có cả 2 màu xanh đỏ chứng tỏ kiểu ST đó được tìm thấy ở cả 2 nhóm.
Ở những nước phát triển, nhiều nghiên cứu cho rằng các trang trại chăn nuôi là nguồn chứa NTS và việc lan truyền NTS là thông qua đường ăn uống. Tuy nhiên con đường lan truyền NTS ở Việt Nam vẫn chưa được làm rõ và chúng tôi nghi ngờ rằng con đường truyền từ người sang người, ngoài con đường lan truyền qua đường ăn uống, cũng chiếm phần quan trọng trong số ca nhiễm trùng dạ dày ruột do NTS.
Từ kết quả cây bao trùm tối thiểu, chúng tôi nhận thấy có một số týp huyết thanh chỉ được tìm thấy ở nhóm bệnh, một số týp huyết thanh chỉ có ở nhóm nhiễm trùng không triệu chứng, tuy nhiên do số lượng mỗi týp huyết thanh thu nhận được là quá ít nên không thể đưa ra kết luận chính xác là týp huyết thanh này chắc chắn gây nhiễm trùng triệu chứng và týp huyết thanh khác hoàn toàn lành tính trên người.
Phần lớn các chủng phân lập được trong tập hợp mẫu của chúng tôi vừa được tìm thấy nhóm bệnh vừa được phát hiện nhóm nhiễm trùng không triệu chứng. Nguyên nhân tại sao cùng một týp huyết thanh lại có đồng thời khả năng gây nhiễm trùng triệu chứng và không triệu chứng hiện nay vẫn chưa được tìm hiểu rõ. Đối với nhóm chứng gồm 609 bệnh nhân, vì chúng tôi chỉ thu mẫu lần đầu tiên và không có lịch hẹn theo dõi trong một khoảng thời gian cụ thể nên chúng tôi không xác định được liệu những bệnh nhân này thuộc diện mang trùng không triệu chứng và hiện đang trong thời gian thải vi khuẩn trong phân trong quá trình hồi phục sau bệnh hay là có nhiễm Salmonella nhưng không phát triển các triệu chứng của nhiễm trùng dạ dày ruột, hoặc đang trong thời gian ủ bệnh. Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới cho thấy người bệnh có thể thải phân sau khi bệnh trong vòng 4 tháng hoặc 8 tuần tùy theo tuổi. Thực tế đối với
lần ở ngày thứ 28. Trong 2 nhóm này, một số bệnh nhân có sự hiện diện của
Salmonella spp trong nhiều ngày liên tiếp, tuy nhiên không có người nào mang Salmonella quá 16 ngày. Kết quả này được xem là tương đồng với kết quả nghiên cứu ở
Thái Lan trên những người lớn khỏe mạnh làm việc trong ngành khách sạn, khi kết quả cấy phân là âm tính sau 14 ngày và kết quả cấy phân dương tính ở những ngày tiếp sau đó là týp huyết thanh khác với lần đầu[90]. Tuy nhiên kết quả âm tính có thể do độ nhạy của phương pháp nuôi cấy là thấp hoặc vi khuẩn không được thải liên tục trong phân.
Tình hình mang trùng không triệu chứng trên nhóm trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi do đó có thể là kết quả của quá trình hồi phục sau khi bệnh, hoặc có hệ miễn dịch hoàn chỉnh từ những lần nhiễm trước đó hoặc số lượng Salmonella spp nhiễm phải là chưa đủ để gây bệnh. Tuy vậy, những trẻ em có mang trùng không triệu chứng này sẽ có tiềm năng lây truyền bệnh cho các trẻ em khác, thông qua việc tiếp xúc trực tiếp hoặc làm nhiễm bẩn thức ăn, đặc biệt trong môi trường nhà trẻ đông đúc và thiếu vệ sinh cá nhân.
3.4 Phân tích đặc điểm lâm sàng – yếu tố nguy cơ:
3.4.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhiễm trùng dạ dày ruột do NTStrên trẻ em dưới 5 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh trên trẻ em dưới 5 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh
Chúng tôi phân lập được 79 ca nhiễm Salmonella spp trong tổng số 1419 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, trong đó Salmonella spp là tác nhân vi khuẩn gây tiêu chảy phổ biến nhất trong số những tác nhân vi khuẩn phân lập được (phụ lục 2).
Trong số 79 ca trên, có 2 bệnh nhân từ chối tiếp tục tham gia nghiên cứu nên đặc điểm lâm sàng được tính toán trên số 77 ca còn lại (bảng 3.5).
Tiêu có máu 26 33.8
Tiêu có màng nhầy 6 7.8
Tiêu chảy đặc 9 11.7
Đặc điểm bệnh nhân Trung vị Khoảng biến động
Số lần tiêu chảy một ngày 6.1 2-20
Thời gian bệnh, ngày 2.5 1-7
Thời gian nằm viện, ngày 5.81 1-18
Sốt N % Không có 19 24.7 Nhẹ 36 46.8 Nặng 22 28.6 Triệu chứng N % Nôn ói 50 64.9 Ho 22 28.6 Đau đầu 1 1.3 Đau bụng 13 16.9 Biếng ăn 35 45.5 Xét nghiệm bạch cầu N % - 30 39.0 + 10 13.0 ++ 11 14.3 +++ 26 33.8 Xét nghiệm hồng cầu N % - 38 49.4 + 13 16.9 ++ 13 16.9 +++ 13 16.9
sinh, có kèm với dịch cân bằng điện giải và viên kẽm theo hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y Tế thế giới, 62.3% trong số đó có sử dụng kèm men vi sinh (bảng 3.6).
B
ả ng 3.6: Phác đồ điều trị cho các ca nhiễm NTS
Đơn thuốc N % Kháng sinh 59 76.6 Aminoglycoside 1 1.3 Beta lactam 16 20.8 Fluoroquinolone 38 49.4 Macrolide 3 3.9 Nitroimidazole 1 1.3 Kẽm (Zinc) 60 77.9
Dịch cân bằng điện giải 37 48.1
Men vi sinh 48 62.3
3.4.3 Sự phân bố các ca nhiễm NTS trong năm
Nhiều nghiên cứu ở Châu Phi cho thấy có mối liên hệ giữa số lượng ca nhiễm NTS và những tháng có số ca nhiễm sốt rét tăng cao, cụ thể là những tháng sau mùa mưa, cũng đồng thời là những tháng thiếu lương thực ở Châu Phi[13]. Nghiên cứu ở Đức và Đan Mạch cho thấy số ca nhiễm NTS tăng cao vào những tháng mùa hè[105], số ca đạt đỉnh vào tháng 8, khi có nhiều người dân đi du lịch hoặc tổ chức tiệc nướng ngoài trời[38]. Riêng ở Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi quan sát thấy số ca bệnh NTS xảy ra rời rạc trong năm, với số trường hợp nhiễm cao nhất vào tháng 6 và tháng 8 (biểu đồ 3.2).
10% 30 29 8% 28 6% 27 Số ca nhiễm NTS (%) Nhiệt độ trung bình 4% 26 2% 25 0% 24
3.4.4 Đặc điểm kinh tế xã hội cơ bản
Các đặc điểm kinh tế xã hội cơ bản của nhóm bệnh và nhóm chứng được trình bày trong bảng 3.7. Theo đó, nam chiếm 63.6% trong nhóm bệnh và 53.2% trong nhóm chứng. Về tuổi tác, số ca bệnh phần lớn ở trẻ dưới 18 tháng tuổi với tỉ lệ bệnh cao nhất nằm trong nhóm từ 7-12 tháng (>30%). Các ca chứng cũng có phân bố tuổi tương tự ca bệnh. Nhìn chung, không có sự khác biệt nào mang ý nghĩa thống kê ở các đặc điểm kinh tế xã hội cơ bản được khảo sát giữa nhóm bệnh và nhóm chứng, chứng tỏ chúng tôi đang xem xét các yếu tố nguy cơ trên 2 quần thể tương tự nhau.
Giới tính Nam 49 (63.6) 304 (53.2) 0.085 Nữ 28 (36.4) 267 (46.8) Tuổi (tháng) 0-6 19 (24.7) 96 (16.8) 7-12 29 (37.7) 197 (34.5) 13-18 15 (19.5) 110 (19.3) 19-24 4 (5.2) 56 (9.8) 0.379 25-36 6 (7.8) 49 (8.6) 37-48 2 (2.6) 33 (5.8) 49-60 2 (2.6) 30 (5.3) Bú sữa mẹ Có 60 (77.9) 443 (77.6) 0.946 Không 17 (22.1) 128 (22.4) Thu nhập hàng tháng* < 3 triệu 13 (16.9) 131 (22.9) 3 triệu – 5 triệu 29 (37.7) 198 (34.7) 5 triệu – 10 triệu 24 (31.2) 156 (27.3) 0.690 10 triệu – 15 triệu 6 (7.8) 57 (10.0) > 15 triệu 5 (6.5) 29 (5.1)
*: thu nhập trung bình hàng tháng của cha mẹ
3.4.5 Các yếu tố nguy cơ trong nhiễm trùng do NTS
Các yếu tố nguy cơ từ môi trường được trình bày trong bảng 3.8. Các yếu tố như nguồn nước sử dụng, nguồn nước uống giữa nhóm bệnh và nhóm chứng không có khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê (p=0.251) chứng tỏ nguồn nước không phải là một trong những yếu tố góp phần lan truyền bệnh nhiễm trùng dạ dày ruột do NTS.
N=77 N=571 Nguồn nước sử dụng Nước máy Nước giếng Nguồn khác^ 50(63.6) 22(28.6) 6(7.8) 335(58.7) 209(36.6) 27(4.7) 0.251 Nước uống
Nước uống đóng chai Nước đun sôi
16(20.8) 69(89.6) 115(20.1) 534(93.5) 0.953 0.205
Có nhiều hơn 4 người lớn trong nhà 23(29.9) 151(26.4) 0.524
Đi nhà trẻ/ mẫu giáo 11(14.3) 88(15.4) 0.773
Thú nuôi trong nhà 19(24.7) 155(27.2) 0.646
^: nguồn nước khác bao gồm nước mưa hoặc nước mua từ xe bồn.
Mặc dù yếu tố tiếp xúc với vật nuôi như chó, mèo cũng như bò sát làm tăng nguy cơ nhiễm NTS gấp 5 lần ở các nước phát triển [2, 107] thì ở nghiên cứu này, chúng tôi không quan sát được điều đó. Nhiều nghiên cứu khác ở Châu Phi cho thấy không có mối tương quan về mặt di truyền giữa những chủng Salmonella spp phân lập từ người bệnh và động vật sống xung quanh nhà cho thấy có thể yếu tố tiếp xúc vật nuôi không đóng vai trò quan trọng trong việc lan truyền bệnh[20, 52].
Bằng việc sử dụng phương pháp hồi qui logistic, chúng tôi đã xác định được một số yếu tố nguy cơ chính có ý nghĩa về mặt thống kê. Kết quả được trình bày trong bảng 3.9. Trong đó yếu tố có tiền sử bị bệnh tiêu chảy trước đó mặc dù có OR= 2.21 (1.08- 4.52), nhưng sau khi hiệu chỉnh cho các yếu tố tuổi và giới tính thì không còn ý nghĩa (p=0.256).
n % n % OR 95%CI P OR 95%CI p Bú sữa mẹ 17 22.1 128 22.4 1.02 0.57-1.8 0.947 1.08 0.61- 0.793 1.92 Sử dụng men vi sinh¤ 7 13.7 280 63.6 0.09 0.04-0.21 <0.001* 0.09 0.04-0.23 <0.001* Tiền sử bị bệnh tiêu chảy 11 14.3 40 7.0 2.21 1.08-4.52 0.029* 1.68 0.69-4.09 0.256 Tiếp xúc với người có cùng triệu chứng 6 7.8 10 1.8 4.90 1.72- 0.003* 13.89 4.08 1.20-13.88 0.024* Thực phẩm từ chợ 55 75.3 330 57.9 2.22 1.27-3.88 0.005* 2.27 1.22- 4.24 0.010*
Thói quen rửa tay Luôn luôn 25 32.5 227 39.8 1.00 - - 1.00 - - Thường xuyên 11 14.3 54 9.5 1.85 0.86-3.99 0.117 1.02 0.38-2.73 0.971 Không rửa 9 11.7 33 5.8 2.48 1.06-5.76 0.035* 1.72 0.67-4.30 0.248 Không biết 2 2.6 2 0.4 1.23- 9.08 67.29 0.031* 2.61 0.18-38.20 0.485 Không trả lời 27 35.1 255 44.7 0.96 0.54-1.70 0.893 0.77 0.41-1.48 0.437 Nhiều hơn 2 trẻ trong nhà 16 20.7 58 10.1 2.32 1.26-4.39 0.007* 2.32 1.15-4.67 0.019* ¤: tỉ lệ được tính trên 51 ca bệnh và 440 ca chứng, số ca còn lại trả lời “không rõ”.
*giá trị p <0.05
Bú sữa mẹ được xem là yếu tố bảo vệ trẻ dưới 18 tháng ở Mỹ và Ý [9, 85]. Điều này được lý giải bởi việc chỉ sử dụng sữa mẹ là nguồn thực phẩm chính giúp giảm nguy cơ ăn phải thực phẩm nhiễm bẩn cũng như trong sữa mẹ có chứa kháng thể kháng với các týp huyết thanh khác nhau của nhiều loại vi khuẩn gây bệnh, trong đó có
Salmonella spp[1]. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi không quan sát được kết
quả tương tự, khi nguy cơ bị tiêu chảy do NTS ở nhóm bệnh và nhóm chứng là tương đương nhau đối với yếu tố bú sữa mẹ (OR=1.02, p=0.947).
tốt và cạnh tranh với các vi sinh vật gây hại như Salmonella spp, vì vậy làm giảm khả năng mắc bệnh đường ruột. Thực tế cho thấy việc sử dụng kháng sinh làm ảnh hưởng đến hệ sinh vật đường ruột và có thể gây ra triệu chứng tiêu chảy trên chuột. Tuy nhiên kết quả này có thể không chính xác do sai lệch (bias) từ khâu thu mẫu, khi những bệnh nhân khỏe mạnh được chọn làm nhóm chứng là nhóm bệnh nhân đến từ khoa dinh dưỡng, khám bệnh suy dinh dưỡng hoặc biếng ăn nên có khuynh hướng sử dụng các loại probiotic để hỗ trợ tiêu hóa cho trẻ. Liệu probiotic có hiệu quả lớn trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng dạ dày ruột do NTS hay không cần nhiều nghiên cứu chuyên sâu hơn nữa.
Yếu tố tiếp xúc với người có triệu chứng tiêu chảy trước khi bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi được xem là yếu tố nguy cơ cao (có mang ý nghĩa thống kê) cho nhiễm trùng dạ dày ruột do Salmonella. Thực tế bệnh nhiễm trùng dạ dày ruột lan truyền chủ yếu qua con đường phân miệng, vì vậy khi người bệnh thải phân ra môi trường mà không giữ gìn vệ sinh sạch sẽ thì nguy cơ lây cho người khác là khá cao. Yếu tố này cũng được quan sát thấy trên những bệnh nhân bị nhiễm S. Typhi ở Đồng bằng Sông Cửu Long[66].
Yếu tố mua thức ăn từ chợ có nguy cơ nhiễm NTS cao gấp 2.2 lần so với mua từ siêu thị (khoảng tin cậy 1.27-3.38, p=0.005). Đây có thể là yếu tố nguy cơ chính nếu trẻ ăn thực phẩm như thịt và rau quả nhiễm bẩn chưa được nấu kỹ, hoặc có thể do các thành viên trong gia đình tiếp xúc với thực phẩm nhiễm bẩn ở chợ và truyền lại cho trẻ có hệ miễn dịch yếu hơn trong nhà[51]. Yếu tố có nhiều hơn 2 trẻ trong nhà là nguy cơ cho nhiễm NTS có thể do trẻ có thời gian thải phân sau khi khỏi bệnh dài hơn người lớn, vì vậy có khả năng truyền bệnh cho những trẻ khác sống chung nhà.
KẾT LUẬN- ĐỀ NGHỊ
4.1 Kết luận
Từ kết quả thực hiện của luận văn chúng tôi có thể đưa ra một số kết luận như sau: - Tỉ lệ mang trùng NTS không triệu chứng ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Thành phố Hồ