IV. M T S TÌNH HU NG Ố
2. CÁC Y U T LIÊN QUAN Ố
Các y u t ế ố Sai sót có th x y raể ả
1. Thơng tin v ngề ười bênh (VD: tên, tu i, gi i tính, ch nổ ớ ẩ đốn, có thai khơng, d ng, cânị ứ n ng, chi u cao, các xét nghi mặ ề ệ
Th t b i trong hi u ch nh li u cho ngấ ạ ệ ỉ ề ười b nh suy gan, suy th nệ ậ
Không bi t ti n s d ng c a ngế ề ử ị ứ ủ ười b nhệ
đã làm, k t qu đi u tr các l nế ả ề ị ầ trước, các thông s ch c năngố ứ s ng nh m ch, nhi t đ ,ố ư ạ ệ ộ huy t áp,,,kh năng chi tr ,ế ả ả người b nh có BHYT hayệ khơng có…) Thơng tin c n thi t v BN c nầ ế ề ầ có s n và d dàng tra c u khiẵ ễ ứ kê đ n, c p phát và giám sát sơ ấ ử d ng thu cụ ố Ch đ nh các thu c c m ch đ nh cho phỉ ị ố ấ ỉ ị ụ n có thaiữ
Th t b i trong đi u tr thu c nhómấ ạ ề ị ố opioids cho ngườ ệi b nh suy hô h pấ
Nh m ngầ ườ ệi b nh
Người b nh khơng có kh năng chi trệ ả ả
chi phí trong đi u trề ị
Cân n ng c a ngặ ủ ườ ệi b nh không phù h pợ v i li uớ ề
2. Thông tin thu cố
Li u t i đa, d ng thu c, đề ố ạ ố ường dùng, chú ý khi s d ng, c nhử ụ ả báo đ c bi t, tặ ệ ương tác thu c…ố
Các thông tin thu c đ c bi tố ặ ệ c n thi t trong kê đ n, c pầ ế ơ ấ phát, qu n lý s d ng thu cả ử ụ ố
Không thu th p đ y đ thông tin v cácậ ầ ủ ề thu c đang s d ng thu c c a ngố ử ụ ố ủ ười b nhệ
Khơng có đ y đ thơng tin thu c d nầ ủ ố ẫ đ n kê sai li u ho c sai đế ề ặ ường dùng thu c.ố
Cán b y t không giám sát ch t ch cácộ ế ặ ẽ thu c m i ho c các thu c c n l u ý đ cố ớ ặ ố ầ ư ặ bi tệ
Không bi t ho c b qua các tế ặ ỏ ương tác có h i c a thu cạ ủ ố
3. Trao đ i thơng tinổ
Trao đ i thơng tin c i m gi aổ ở ở ữ bác s , dỹ ược s và đi uỹ ề dưỡng/n h sinhữ ộ
Cách th c trao đ i thông tinứ ổ thu c và s d ng thu c là tiêuố ử ụ ố chu n hoá và t đ ng hoá gi mẩ ự ộ ả thi u các sai sót trong s d ngể ử ụ thu cố
H i không rõ ràng ho c yêu c u thu cỏ ặ ầ ố không rõ ràng
Đ n thu c vi t không rõ ràngơ ố ế
Thông tin v thu c đề ố ược yêu c u khôngầ không đ y đ : thi u li u dùng, hàmầ ủ ế ề lượng, đường dùng ho c t ng li u thu cặ ổ ề ố kê đ n cho ngơ ườ ệi b nh ngo i trú.ạ
Ch vi t t t khơng rõ ràng (µg và mg)ữ ế ắ
b nhệ 4. Tên thu c, nhãn thu c vàố ố
d ng đóng góiạ
Nhãn thu c rõ ràng giúp xácố đ nh tên thu c, hàm lị ố ượng trên t t c các d ng bao gói.ấ ả ạ
Nhãn thu c rõ ràng, d đ cố ễ ọ nh m gi m thi u nh m l n v iằ ả ể ẫ ẫ ớ các thu c nhìn gi ng nhau vàố ố
đóng gói gi ng nhau.ố
Các thu c nhìn gi ng nhau, tên gói gi ngố ố ố nhau, đóng gói gióng nhau d b nh mễ ị ầ l n.ẫ
Các nhãn thu c khó hi u ho c khơng rõố ể ặ ràng
Thu c ho c b m thu c khơng có nhãnố ặ ơ ố
D ch truy n khơng có nhãn ho c dungị ề ặ d ch pha truy n không ghi rõ thành ph nị ề ầ
Thông tin quan tr ng trên nhãn thu c bọ ố ị
che khu tấ
C p phát sô lấ ượng l n nh ng không ghiớ ư rõ tên BN
Thu c khơng co nhãnố 5. Tiêu chu n hố b o qu n,ẩ ả ả
t n tr thu cồ ữ ố
B o qu n thu c, c p phátả ả ố ấ thu c, pha ch thu c, n ng đố ế ố ồ ộ
thu cố
Dung d ch truy n tĩnh m ch,ị ề ạ n ng đ thu c và th i gianồ ộ ố ờ truy n c n đề ầ ược chu n hoáẩ
Thu c đố ược c p phát đ nấ ế ngườ ệi b nh an toàn và k p th iị ờ
Nhi u dung d ch tiêm truy n tĩnh m chề ị ề ạ pha sai n ng đồ ộ
Đi u dề ưỡng chu n b dung d ch tiêmẩ ị ị truy nề
S d ng dung d ch pha thu c không đúngử ụ ị ố
L a ch n thu c không đúng do l i b oự ọ ố ỗ ả qu n t i kho thu c và h p thu c c a BNả ạ ố ộ ố ủ
Các hoá ch t đ c, b c h i đ cùng nhauấ ộ ố ơ ể b nh hị ả ưởng
Sai th i đi m dùng thu cờ ể ố
S d ng thu c không k p th i do yêu c uử ụ ố ị ờ ầ thu c ch mố ậ
6.Thi t b h tr dùng thu cế ị ỗ ợ ố
VD: dây truy n, b m tiêm, thi tề ơ ế
B m tiêm đi n b l iơ ệ ị ỗ
b c y thu c vào c th , b mị ấ ố ơ ể ơ tiêm pha thu c, d ng c theoố ụ ụ dõi đường huy tế
Các thi t b h tr dung thu cế ị ỗ ợ ố
đ t chu n thơng qua q trìnhạ ẩ
mua s m, b o qu n và s d ngắ ả ả ử ụ s gi m thi u đẽ ả ể ược các nguy c do ngơ ườ ử ụi s d ng
d ch do l i c a dây truy n d n đ n saiị ỗ ủ ề ẫ ế li u thu cề ố
Các thi t b truy n d ch khơng tế ị ề ị ương thích v i nhau d n đ n sai sót trong dùngớ ẫ ế thu c (kim truy n và dây truy n)ố ề ề
Cung c p thi t b h tr dùng thu cấ ế ị ỗ ợ ố không đ y đ (thi u b m tiêm đi n)ầ ủ ế ơ ệ
7.Các y u t môi trế ố ường làm vi c nh hệ ả ưởng đ n nhânế viên y t .ế
Ví d : đ ng nghi p, s c kho ,ụ ồ ệ ứ ẻ cách t ch c đ n v , ánh sáng,ổ ứ ơ ị ti ng n, quá t i trong côngế ồ ả vi c, l ch làm vi c…ệ ị ệ
Vi c s d ng thu c bao g m kêệ ử ụ ố ồ đ n, c p phát thu c, th c hi nơ ấ ố ự ệ thu c và giám sát s d ngố ử ụ thu c c n đố ầ ược ti n hành trongế m t mơi trộ ường làm vi c thíchệ h p có đ ánh sáng,ợ ủ
Thu c s p x p l n x n do thi u khôngố ắ ế ộ ộ ế gian ho c do môi trặ ường làm vi c khôngệ g n gàng, ho c do quá nhi u thu c vàọ ặ ề ố không th s p x p để ắ ế ược.
Hi u sai đ n đ t hàng do quá n và m tể ơ ặ ồ ấ t p trungậ
Sai sót trong chu n b thu c do thi u ánhẩ ị ố ế sáng và thi u t đ ng thu cế ủ ự ố
Nhân s không đ d n đ n quá t i trongự ủ ẫ ế ả cơng vi c và các th t c hành chínhệ ủ ụ
Cán b y t m t m i gây sai sót và kémộ ế ệ ỏ hi u qu trong cơng vi c.ệ ả ệ
Ngh ng i không đ d n đ n quá t i vỉ ơ ủ ẫ ế ả ề
tinh th n và tăng kh năng gây sai sótầ ả
Thi u k ho ch d phòng v nhân sế ế ạ ự ề ự
cho ngh m và ngh lỉ ố ỉ ễ
Không chu n b nhân l c cho các d ch vẩ ị ự ị ụ
k thu t m iỹ ậ ớ 8. Năng l c và đào t o c aự ạ ủ
cán b y tộ ế
(Ví d : chuyên khoa t o, b ngụ ạ ằ
Thi u hi u bi t v các quy t c trongế ể ế ề ắ th c hành và môi trự ường làm vi c d nệ ẫ đ n ch m tr và sai sót gây ra hi u l mế ậ ễ ể ầ
c p, năng l c chuyên môn, kấ ự ỹ
năng, các ho t đ ng chuyênạ ộ môn đã tham gia, các b ng c pằ ấ khác…)
Cán b y t độ ế ược đào t o đ yạ ầ đ , đúng chuyên ngành và đủ ược đánh giá năng l c chuyên mônự và k năng hàng năm có liênỹ quan đ n vi c s d ng thu c anế ệ ử ụ ố toàn, h p lýợ
Cán b y t c n độ ế ầ ược đào t oạ liên t c v phòng ng a các saiụ ề ữ sót có liên quan đ n s d ngế ử ụ thu c và an toàn trong s d ngố ử ụ thu c đ tránh các nguy c ti mố ể ơ ề n n u x y ra các bi n c b t
ẩ ế ả ế ố ấ
l i.ợ
gi a đi u dữ ề ưỡng và dượ ỹc s .
Thi u hi u bi t v đánh giá và theo dõiế ể ế ề người b nh d n đ n sai sót ho c sệ ẫ ế ặ ử
d ng thu c không đúng.ụ ố
Nhân viên m i, thi u kinh nghi m có thớ ế ệ ể
gây các sai sót do quá t i v nhi m v vàả ề ệ ị ch a thành th o các quy trình làm vi cư ạ ệ
Sai sót trong s d ng thu c liên quan đ nử ụ ố ế phân công công vi c không phù h p v iệ ợ ớ chuyên ngành, đ nh hị ướng ho c phânặ công cho người m i, ch a quen v i côngớ ư ớ vi cệ
Thi u thông tin v thu c m i (li u dùng,ế ề ố ớ ề cách pha thu c, ch đ nh, tác d ng ph ,ố ỉ ị ụ ụ tương tác thu c…) gây sai sót.ố
Sai sót do khơng báo cáo h u qu các saiậ ả sót đã x y ra đ phịng tránhả ể
9. Đào t o ngạ ườ ệi b nh
(Ví d : b ng thông tin thu c,ụ ả ố cách s d ng các thu c, hử ụ ố ướng d n dùng thu c khi ra vi n,ẫ ố ệ cách tránh các sai sót khi dùng thu c, …)ố
Ngườ ệi b nh là m t đ i tác tíchộ ố c c quan tr ng trong vi c tự ọ ệ ự
chăm sóc thơng qua t v n vư ấ ề
thu c và cách phịng tránh cácố
sai sót trong s d ng thu cử ụ ố
Ngườ ệi b nh khơng tho i mái khi h i nhânả ỏ viên y t v các thu c h đang dùng vàế ề ố ọ cách dùng thu c.ố
Ngườ ệi b nh có th khơng hi u thơng tinể ể các thu c h đang dùng do không hi u cácố ọ ể thu t ng v thu c hay do rào c n vậ ữ ề ố ả ề
ngôn ngữ
Thông tin thu c t các t hố ừ ờ ướng d n sẫ ử
d ng không đ y đ ho c ngụ ầ ủ ặ ười b nhệ không đ c k d n đ n không hi u cáchọ ỹ ẫ ế ể dung thu cố
d ng các thu c đang dùng, d n đ n gây raụ ố ẫ ế sai sót. V n đ tăng lên khi bác s kê quáấ ề ỹ nhi u thu c trong cùng 1 đ n.ề ố ơ
Người b nh thi u thông tin v ngunệ ế ề nhân gây ra sai sót và cách phịng tránh.
10. Quy trình qu n lý ch tả ấ lượng và r i roủ
(Ví d : văn hố, lãnh đ o, báoụ ạ cáo sai sót, các chi n lế ược an tồn, …) H i đ ng qu n tr , các nhà lãnhộ ồ ả ị đ o và các nhà qu n lý ph i xâyạ ả ả d ng và h tr h th ng khôngự ỗ ợ ệ ố tr ng ph t nh m gi m các saiừ ạ ằ ả sót
Cán b y t độ ế ược khuy n khíchế phát hi n và báo cáo sai sót.ệ M t nhóm g m các thành viênộ ồ thu c nhi u lĩnh v c thộ ề ự ường xun phân tích các sai sót đã x y ra nh m c c u l i t ch cả ằ ơ ấ ạ ổ ứ đ h tr t t nh t cho s anể ỗ ợ ố ấ ự tồn
Thi u lãnh đ o và chi phí h tr cho vi cế ạ ỗ ợ ệ an toàn trong s d ng thu cử ụ ố
Tâm lý x u h , đ l i, s trách nhi m,…ấ ổ ổ ỗ ợ ệ là rào c n cho các báo cáo sai sót trong hả ệ
th ng.ố
Văn hố gi bí m t và đ l i ngăn c nữ ậ ổ ỗ ả vi c thơng báo các sai sót cho ngệ ườ ệi b nh và người nhà ngườ ệi b nh
T l các sai sót thơng qua các báo cáoỷ ệ khơng chính xác.
Gi i pháp phịng tránh sai sót thi u tínhả ế đ ng b c a t p th nên thi u hi u qu .ồ ộ ủ ậ ể ế ệ ả
Thi u ki n th c chuyên môn m t cách hế ế ứ ộ ệ th ng d n đ n khơng gi i quy t sai sótổ ẫ ế ả ế m t cách tri t đ .ộ ệ ể