PHÂN LO I SAI SÓT, Y KHOA LIÊN QUAN TI Ớ PH U THU TẪẬ

Một phần của tài liệu Tài liệu đào tạo liên tục An toàn người bệnh - PGS. Lương Ngọc Khuê (Trang 70 - 72)

Đ nh nghĩa s  c , sai sót y khoa liên quan t i ph u thu t, th  thu t. ị ự ố ớ ẫ ậ ủ ậ

a. Sai sót (Error): Là th t b i khi th c hi n k  ho ch đấ ạ ự ệ ế ạ ược đ  ra trề ước  đó ho c là tri n khai sai k  ho ch nên khơng th  đ  đ t đặ ể ế ạ ể ể ạ ược m c đích. Đơiụ   khi là đ a ra k  ho ch sai d n đ n sai sót. Sai sót cũng có th  x y ra khi làmư ế ạ ẫ ế ể ả   ngượ ạ ớ ếc l i v i k  ho ch. Ví d  đi u dạ ụ ề ưỡng đ  quên g c khi ph u thu t viênể ạ ẫ ậ   đóng   b ng và làm cho ph u thu t viên ph i m  l i b ng tìm g c đ  quên. ổ ụ ẫ ậ ả ở ạ ụ ạ ể

b. S  c  y khoa (Adverse event) : Ho c các tai bi n/bi n ch ng x y raự ố ặ ế ế ứ ả   ngoài ý mu n, h u qu  làm cho vi c đi u tr  kéo dài, tăng t  l  m c và t  vongố ậ ả ệ ề ị ỷ ệ ắ ử   c a ngủ ườ ệi b nh. 

N u s  c  do ngun nhân sai sót, hồn tồn có th  phịng tránh đế ự ố ể ược.  Ví d  trụ ường h p sót g c đợ ạ ượ ấc l y ra và có th  tránh để ược áp xe trong   b ng.ổ ụ   Tuy nhiên nh ng trữ ường h p sau ph u thu t b ng có bi n ch ng áp xe nh ngợ ẫ ậ ụ ế ứ ư   khơng ph i do ngun nhân sót g c, thì khó có th  phịng tránh. Theo cácả ạ ể   chuyên gia, đ n h n 50% các trế ơ ường h p s  c  là có th  phịng tránh đợ ự ố ể ược. 

­ Nh ng sai sót trong ph n hành chính c a ph u thu t: sai b nh nhân, saiữ ầ ủ ẫ ậ ệ   v  trí ph u thu t, sai v  c  quan n i t ng, quên d ng c  ph u thu t trong cị ẫ ậ ề ơ ộ ạ ụ ụ ẫ ậ ơ 

th  b nh nhân.ể ệ

­ Sai sót trong ph u thu t: Ph u thu t viên có th  c t sai ho c ph m cácẫ ậ ẫ ậ ể ắ ặ ạ   sai sót khác.

­ Sai sót trong gây mê: Nhi u thu c gây mê q ho c ít q (đau ho cề ố ặ ặ   t nh d y trong lúc m ).ỉ ậ ổ

­ Các bi n ch ng c a ph u thu t : Ch y máu, th ng t ng, t n thế ứ ủ ẫ ậ ả ủ ạ ổ ương  t ng khác …ạ

­ Nhi m khu n sau ph u thu t: Còn g i là nhi m khu n do th y thu c.ễ ẩ ẫ ậ ọ ễ ẩ ầ ố

­ Truy n sai nhóm máu.ề

Phân lo i s  c , sai sót theo m c đ  nguy h i :ạ ự ố

a. S  c , sai sót g n nh  s p x y raự ố ầ ư ắ ả

­ Do đi u ki n làm vi c không đ m b oề ệ ệ ả ả

­ S  c  x y ra nh ng không  nh hự ố ả ư ả ưởng đ n ngế ườ ệi b nh do may m nắ

­ S  c  x y ra nh ng không  nh hự ố ả ư ả ưởng đ n ngế ườ ệi b nh do ph n  ngả ứ   k p th i c a nhân viên y tị ờ ủ ế

b. S  c  x y ra nh ng không nguy h i đ n ngự ố ả ư ạ ế ườ ệi b nh

­ S  c  tác đ ng đ n ngự ố ộ ế ườ ệi b nh nh ng khơng nguy h i, ho c sai sót doư ạ ặ   s  sao nhãng, ví d  qn đ a thu c , thu c đ a khơng đúng li u cho ngự ụ ư ố ố ư ề ười  b nh.ệ

­ S  c  tác đ ng đ n ngự ố ộ ế ườ ệi b nh nh ng đư ược theo dõi giám sát ch t chặ ẽ 

đ  phòng nguy h i x y ra.ề ạ ả

c. S  c  nguy h i đ n ngự ố ạ ế ườ ệi b nh

­ Ngườ ệi b nh b   nh hị ả ưởng t m th i, c n ph i kéo dài th i gian n mạ ờ ầ ả ờ ằ   vi nệ

­ Ngườ ệi b nh b   nh hị ả ưởng gây tác h i thạ ường xuyên 

­ Ngườ ệi b nh b   nh hị ả ưởng và c n ph i can thi p đi u tr  đ  c u tínhầ ả ệ ề ị ể ứ   m ngạ

d. Ch tế

­ H u qu  s  c  làm d n đ n t  vongậ ả ự ố ẫ ế ử

III. NGUYÊN NHÂN C A CÁC SAI SÓT, S  C  Y KHOA LIÊN Ự Ố  QUAN T I PH U THU T, TH  THU T

Một phần của tài liệu Tài liệu đào tạo liên tục An toàn người bệnh - PGS. Lương Ngọc Khuê (Trang 70 - 72)

Tải bản đầy đủ (PDF)

(135 trang)