B NG CH NG NGHIÊN C U Ứ

Một phần của tài liệu Tài liệu đào tạo liên tục An toàn người bệnh - PGS. Lương Ngọc Khuê (Trang 69 - 70)

Ph u thu t là m t k  thu t y t   đẫ ậ ộ ỹ ậ ế ược th c hi n v i m c đích đ  ch nự ệ ớ ụ ể ẩ   đốn b nh, đi u tr , ch nh hình, ghép t ng, gi m đau … đệ ề ị ỉ ạ ả ược ti n hành phế ổ 

bi n trong chăm sóc ngế ười b nh. Tuy nhiên trong q trình ti n hành ph uệ ế ẫ   thu t, sai sót và s  c  có th  x y ra. M i bi n c  và tai bi n có th  x y ngayậ ự ố ể ả ọ ế ố ế ể ả   trước cu c m  b t đ u (ph n  ng thu c mê, tê ) … cho đ n th i gian v  sau,ộ ổ ắ ầ ả ứ ố ế ờ ề   th m chí hàng năm sau khi ngậ ườ ệi b nh đã ra vi n ( đ  quên đ ..trong c  thệ ể ồ ơ ể 

ngườ ệi b nh ), gây  nh hả ưởng s c kh e, c  v  th  l c và tâm lý lâu dài.  H uứ ỏ ả ề ể ự ậ   qu  không ch  làm  nh hả ỉ ả ưởng đ n ch t lế ấ ượng cu c m , cịn làm tăng th i gianộ ổ ờ   đi u tr  và n m vi n, tăng chi phí đi u tr , ngề ị ằ ệ ề ị ườ ệi b nh gi m thu nh p, tăng tả ậ ỷ  l  m c và t  vong, nh ng đau đ n mà ngệ ắ ử ữ ớ ườ ệi b nh ph i gánh ch u cũng nhả ị ư  v n đ  ki n cáo và pháp lu t . ấ ề ệ ậ

Theo báo cáo c a T  ch c Y t  th  gi i WHO, m i năm trên toàn thủ ổ ứ ế ế ớ ỗ ế 

gi i ớ ước ch ng có trên 230 tri u năm ca ph u thu t đừ ệ ẫ ậ ược th c hi n  tự ệ ương  đương (1 : 25 người), g p 2 l n s  tr  đấ ầ ố ẻ ược sinh ra.  Bi n ch ng x y ra gâyế ứ ả   nguy hi m đ n tính m ng t i 7 tri u trể ế ạ ớ ệ ường h p ( kho ng 16%), trong đó g nợ ả ầ   1 tri u trệ ường h p t  vong liên quan đ n an toàn ph u thu t ( g n 10%) cácợ ử ế ẫ ậ ầ   bi n ch ng ch t ngế ứ ế ườ ải x y ra t i các phòng m  l n. C  150 ngạ ổ ớ ứ ườ ệi b nh nh pậ   vi n, có 1 trệ ường h p t  vong do s  c  y khoa và 2/3 s  c  x y ra trong b nhợ ử ự ố ự ố ả ệ   vi n liên quan đ n ph u thu t. S  c  y khoa tác đ ng đ n 1/10 b nh nhân trênệ ế ẫ ậ ự ố ộ ế ệ   toàn th  gi i.ế ớ

Theo nh ng báo cáo g n đây cho th t t  l  s  c  (Adverse events ) liênữ ầ ấ ỷ ệ ự ố   quan đ n ph u thu t ch  y u x y ra   các nế ẫ ậ ủ ế ả ở ước kém và đang phát tri n chi mể ế   kho ng 18%. Các b nh lý c n can thi p ph u thu t ngày càng tăng do : b nh lýả ệ ầ ệ ẫ ậ ệ   tim m ch tăng, tăng tai n n thạ ạ ương tích và nhi u ngề ườ ệi b nh ch n thấ ương,  b nh lý ung th , tăng tu i th … Và đệ ư ổ ọ ương nhiên nguy c  x y ra s  c  ho cơ ả ự ố ặ   sai sót y khoa liên quan h u h t đ n ph u thu t.ầ ế ế ẫ ậ

Theo báo cáo c a B  Y T  Anh, trong su t 4 năm qua đã có t i 762 b nhủ ộ ế ố ớ ệ   nhân t  vong vì nh ng l iử ữ ỗ   sai l m ng  ng n c a các bác sĩ  trong q trìnhầ ớ ẩ ủ   ph u thu t. Trong s  đó có t i 322 ngẫ ậ ố ớ ườ ệi b nh t  vong vì bác sĩ b  qn d ngử ỏ ụ   c  y t  trong ngụ ế ười và 214 ca b nh thi t m ng vì các bác sĩ c t nh m các bệ ệ ạ ắ ầ ộ  ph n n i t ng c a b nh nhân.ậ ộ ạ ủ ệ  Ngoài ra, 73 tai n n khác là do các y tá nh m l nạ ầ ẫ   đ a th c ăn vào d n l u màng ph i c a b nh nhân thay vì đ a vào d  dày vàư ứ ẫ ư ổ ủ ệ ư ạ   58 trường h p các b nh nhân qua đ i do b  c y ghép nh m n i t ng ho c chânợ ệ ờ ị ấ ầ ộ ạ ặ   tay gi .ả Ti n sĩ Mile Durkin, giám đ c Trung Tâm b o v  s  an toàn c a b nhế ố ả ệ ự ủ ệ  

b nh vi n gây nguy hi m t i tính m ng c a các b nh nhân đã đệ ệ ể ớ ạ ủ ệ ược th ng kê,ố   còn r t nhi u tai n n khác ch a đấ ề ạ ư ược các b nh vi n báo cáo chính xác.ệ ệ  Vị  giám đ c này cho bi t Ban quan lý d ch v  chăm sóc s c kh e c a Anh camố ế ị ụ ứ ỏ ủ   k t s  không cho phép b t k  s  xu t nào gây nguy h i t i tính m ng b nhế ẽ ấ ỳ ơ ấ ạ ớ ạ ệ   nhân x y ra trong th i gian s p t i. Ngồi ra ơng cịn nói thêm r ng dù ch  là 1ả ờ ắ ớ ằ ỉ   l i sai, m t tai n n cũng đã đáng báo đ ng đ i b tỗ ộ ạ ộ ố ấ  k  b nh vi n nào.ỳ ệ ệ

Năm 2011, B  Y t  Đài Loan đã có báo cáo ch n đ ng v  5 trộ ế ấ ộ ề ường h pợ   b nh nhân đệ ược ghép t ng t  m t ngạ ừ ộ ười cho ch t não có nhi m HIV. Nguyênế ễ   nhân được xác đ nh sau đó là do sai sót t  trung tâm đi u ph i ghép t ng đãị ừ ề ố ạ   nh m l n d  li u c a b nh nhân ch t não v i m t b nh nhân khác. ầ ẫ ữ ệ ủ ệ ế ớ ộ ệ

Vi n Y h c M  ( Institute of Medicine) báo cáo g n đây t i M  cho th yệ ọ ỹ ầ ạ ỹ ấ   t  1500 đ n 2500 các trừ ế ường h p ph u thu t sai v  trí x y ra hàng năm t iợ ẫ ậ ị ả ạ   nước này. Đi u tra 1050 ph u thu t viên bàn tay th y 21% trong s  h  đã t ngề ẫ ậ ấ ố ọ ừ   ít nh t 1 l n m  sai v  trí trong s  nghi p c a mình, cũng nh  v y s  c  x y raấ ầ ổ ị ự ệ ủ ư ậ ự ố ả   1 / 4 ph u thu t viên ch nh hình có trên 25 kinh nghi m làm vi c… ẫ ậ ỉ ệ ệ Ước tính  hàng năm t i M  có g n 98,000 trạ ỹ ầ ường h p t  vong và 1,000,000 trợ ử ường h pợ   b  thị ương t n do s  c  y khoa. Ngổ ự ố ười ta cũng ước tính năm 2000, riêng chi phí  đ  gi i quy t s  c  y khoa cũng m t kho ng 887 tri u đô la. ể ả ế ự ố ấ ả ệ

C   quan   đánh   giá   ch t   lơ ấ ượng   b nh   vi n   (   Joint   Commission   onệ ệ   Accreditation of Healthcare Organization ) sáng l p t  ch c theo rõi   WSS –ậ ổ ứ   Wrong Site Surgery – Ph u thu t sai v  trí cho bi t s  c  nh m v  trí ph uẫ ậ ị ế ự ố ầ ị ẫ   thu t chi m t  xu t là 1 /27,686 b nh nhân nh p vi n, ho c 1/112,994 trậ ế ỷ ấ ệ ậ ệ ặ ường  h p ph u thu t. ợ ẫ ậ

II.   PHÂN   LO I   SAI   SÓT,   S   C   Y   KHOA   LIÊN   QUAN   T I  PH U THU T

Một phần của tài liệu Tài liệu đào tạo liên tục An toàn người bệnh - PGS. Lương Ngọc Khuê (Trang 69 - 70)

Tải bản đầy đủ (PDF)

(135 trang)