2.1. Đ nh nghĩa ị
Theo T ch c Y t Th gi i (TCYTTG), NKBV đổ ứ ế ế ớ ược đ nh nghĩa là “ị
Nhi m khu n ngễ ẩ ườ ệi b nh m c ph i trong th i gian đi u tr t i b nh vi n vàắ ả ờ ề ị ạ ệ ệ nhi m khu n đó khơng ph i là lý do nh p vi n và/ho c nhi m khu n x y ra v iễ ẩ ả ậ ệ ặ ễ ẩ ả ớ ngườ ệi b nh trong b nh vi n ho c c s y t khác mà nhi m khu n này khôngệ ệ ặ ơ ở ế ễ ẩ hi n di n ho c không trong giai đo n b nh t i th i đi m nh p vi nệ ệ ặ ạ ủ ệ ạ ờ ể ậ ệ 6.
Nhi m khu n b nh vi n thễ ẩ ệ ệ ường xu t hi n sau 48 gi k t khi ngấ ệ ờ ể ừ ười b nh nh p vi nệ ậ ệ ” (xem s đ 1).ơ ồ
Đ ch n đoán NKBV ngể ẩ ười ta d a vào đ nh nghĩa và tiêu chu n ch nự ị ẩ ẩ đốn cho t ng v trí NKBV nh : Nhi m khu n v t m , Viêm ph i b nh vi n,ừ ị ư ễ ẩ ế ổ ổ ệ ệ Nhi m khu n huy t liên quan đ n d ng c đ t trong lòng m ch, Nhi m khu nễ ẩ ế ế ụ ụ ặ ạ ễ ẩ đường ti t ni u v,v,. Các đ nh nghĩa và tiêu chu n ch n đoán này đế ệ ị ẩ ẩ ượ ử ục s d ng đ giám sát NKBV trên toàn c u.ể ầ
Nhi m khu n liên quan đ n c s khám b nh, ch a b nh (KBCB) khôngễ ẩ ế ơ ở ệ ữ ệ ch là ch s ch t lỉ ỉ ố ấ ượng chun mơn, mà cịn là ch s an tồn c a ngỉ ố ủ ườ ệi b nh, ch s đánh giá s tuân th v th c hành c a nhân viên y t (NVYT), ch sỉ ố ự ủ ề ự ủ ế ỉ ố
đánh giá hi u l c c a công tác qu n lý và là m t ch s r t nh y c m đ i v iệ ự ủ ả ộ ỉ ố ấ ạ ả ố ớ ngườ ệi b nh và xã h i.ộ
2.2. T n suát nhi m khu n b nh vi nầ ễ ẩ ệ ệ
Các nghiên c u quy mô vùng, qu c gia và liên qu c gia c a các nứ ố ố ủ ước và T ch c Y t Th gi i ghi nh n t l NKBV t 3,5% đ n 10% ngổ ứ ế ế ớ ậ ỷ ệ ừ ế ườ ệi b nh nh p vi n. T i các nậ ệ ạ ước đang phát tri n, t l NKBV t 515% và t l NKBVể ỷ ệ ừ ỷ ệ t i các khoa h i s c c p c u t 937% ạ ồ ứ ấ ứ ừ 6,7. T i Anh qu c: có >100.000 ngạ ố ười b nh NKBV/năm làm tăng 25 tri u ngày đi u tr t i b nh vi nệ ệ ề ị ạ ệ ệ 6,7.. T i M : t lạ ỹ ỷ ệ
NKBV chung 4,5% ngườ ệi b nh nh p vi n (2002), có g n 100.000 ngậ ệ ầ ười bênh t vong liên quan t i NKBVử ớ 6,7.. Ngày đi u tr trung bình cho m t ngề ị ộ ườ ệi b nh nhi m khu n liên quan t i chăm sóc y t lên t i 17,5 ngày và chi phí hàng nămễ ẩ ớ ế ớ đ gi i quy t h u qu NKBV lên t i 6,5 t US (2004)ể ả ế ậ ả ớ ỷ 6,7..
Tình hình NKBV t i Vi t Nam ch a đạ ệ ư ược xác đ nh đ y đ do có ít tàiị ầ ủ li u và giám sát v NKBV đệ ề ược cơng b . Đ n nay đã có ba cu c đi u tra c tố ế ộ ề ắ ngang (point prevalence) mang tính khu v c do V Đi u tr B Y t (nay là C cự ụ ề ị ộ ế ụ Qu n lý khám, ch a b nh) đã đả ữ ệ ược th c hi n. Ngoài ra, các s li u đi u tra tự ệ ố ệ ề ỷ l NKBV hi n m c c a các b nh vi n đa khoa tuy n t nh đ u ghi nh n t lệ ệ ắ ủ ệ ệ ế ỉ ề ậ ỷ ệ
NKBV chung t 4,28,1% ừ 1, 2, 3, 4, 5. Xem b ng 1 dả ưới đây:
B ng 1. T l NKBV hi n m c t i m t s b nh vi n Vi t Nam.ả ỷ ệ ệ ắ ạ ộ ố ệ ệ ệ
Năm Các nghiên c uứ Tỷ lệ
NKBV 2000 S Y t TpHCM giám sát NKBV t i 4 BV ở ế ạ 8,1 2001 B Y t . Nhi m khu n b nh vi n t i 11 b nh vi n tr cộ ế ễ ẩ ệ ệ ạ ệ ệ ự
thu c B Y t . ộ ộ ế
6,8 2005 B Y t . Nhi m khu n b nh vi n t i 19 b nh vi n tr cộ ế ễ ẩ ệ ệ ạ ệ ệ ự
thu c B Y t . (n=11000 NB) ộ ộ ế
5,8 2005 Nguy n Thanh Hà. Nhi m khu n b nh vi n t i 6 BV Phíaễ ễ ẩ ệ ệ ạ
Nam (n=2671)
5,6 2005 Nguy n vi t Hùng. Tình hình NKBV t i 36 b nh vi n Phíaễ ệ ạ ệ ệ
B c (2TW, 17 t nh, 17 huy n); n=7541 NB ắ ỉ ệ
7,8 2011 BVĐK Hịa Bình. NKBV Trên b nh nhân s sinh (n=322) ệ ơ 6,5 2012 BVĐK Bình Đ nhị . Đi u tra NKBV (n=763) ề 5,9 2012 BVĐK Hà Tình. Đi u tra NKBV (n=353) ề 4,2 2013 B nh vi n Xanh Pơn Hà n i. Th c tr ng NKBV t i cácệ ệ ộ ự ạ ạ 8,4
khoa lâm sang 2013 (n=414)
2.3. Các Nhi m khu n b nh vi n thễ ẩ ệ ệ ường g pặ
Viêm ph i b nh vi n (VPBV): Theo cac nghiên c u cac nổ ệ ệ ́ ư ở́ ́ ươc đa phat́ ̃ ́ triên, VPBV chiêm 15% trong tông sô cac lo i NKBV, chiêm t i 27% trong cac̉ ́ ̉ ́ ́ ạ ́ ớ ́ NKBV khoa HSTC (CDC 2003). Trong sô cac VPBV, lo i VPBV liên quan đênở ́ ́ ạ ́ th may (xu t hi n sau khi th máy ≥ 48 gi ) chiêm ti lê 90%. VPBV lam keoở ́ ấ ệ ở ờ ́ ̉ ̣ ̀ ́ dai th i gian năm viên khoang ̀ ờ ̀ ̣ ̉ 6,1 ngay lam tơn thêm chi phí khoang 10.000 USD̀ ̀ ́ ̉ đên 40.000 USD cho môt tr nǵ ̣ ườ h p. T l NKBV do viêm ph i chiêm ti lê caoợ ỷ ệ ổ ́ ̉ ̣ nhât trong sô cac NKBV khac: 55.4% trong t ng s các NKBV (B Y t , 2005).́ ́ ́ ́ ổ ố ộ ế Theo các nghiên c u cac bênh viên trong toan quôc, ti lê VPBV trên các b như ở́ ́ ̣ ̣ ̀ ́ ̉ ̣ ệ nhân th máy t 17,4%39,4%ở ừ 5
T l nhi m khu n v t m (NKVM): t i các b nh vi n Vi t Nam, m tỷ ệ ễ ẩ ế ổ ạ ệ ệ ệ ộ s đi u tra NKVM g n đây ghi nh n t l NKVM t 3,212,6%. Chi ti t xemố ề ầ ậ ỷ ệ ừ ế b ng 2 dả ưới đây: B ng 2. T l nhi m khu n v t mả ỷ ệ ễ ẩ ế ổ Năm Nghiên c uứ Tỷ lệ nhi mễ khu nẩ 2002 BV Thanh Nhàn. Giám sát NKVM (n=626) 4,0 2004 BV Vi t Đ c. NKVM chung (n=807NB) ệ ứ 3,2 2008 BVTW Hu giám sát NKVM (n= 1000 NB) ế 4,3 2010 BV Xanh Pơn. Tình hình NKVM t i khoa ph u thu t t oạ ẫ ậ ạ
hình (n=241)
5,8 2010 B nh vi n tim hà N i. Th c tr ng nhi m khu n v t mệ ệ ộ ự ạ ễ ẩ ế ổ
trên b nh nhân ph u thu t tim (n=1289)ệ ẫ ậ
12,6 2011 BVĐK Đà N ng. Tình hình NKVM (n=2250)* ẵ 5,2 2012 BVĐK Bình Đ nh. Đánh giá NKVM (n=622) ị 8,4
Nhi m khu n v t m đ l i h u qu n ng n cho ngễ ẩ ế ổ ể ạ ậ ả ặ ề ườ ệi b nh do kéo dài th i gian n m vi n, tăng t l t vong và tăng chi phí đi u tr . T i Hoa K , sờ ằ ệ ỷ ệ ử ề ị ạ ỳ ố
NKVM hàng năm kho ng 130 tri u USD. M t vài nghiên c u Vi t Nam choả ệ ộ ứ ở ệ th y NKVM làm tăng g p 2 l n th i gian n m vi n và chi phí đi u tr tr c ti p.ấ ấ ầ ờ ằ ệ ề ị ự ế
Nhi m khu n đễ ẩ ường ti t ni u: ế ệ Nhi m khu n b nh vi n đễ ẩ ệ ệ ường ti tế ni u đ ng hàng th hai ho c ba tùy theo nghiên c u, t l m c cao nh ngệ ứ ứ ặ ứ ỷ ệ ắ ở ữ người già, người có đ t thơng ti u. Có t i 80% trặ ể ớ ường h p nhi m khu n đợ ễ ẩ ường ti t ni u liên quan đ n đ t d n l u bàng quang và t l nhi m khu n ti t ni uế ệ ế ặ ẫ ư ỷ ệ ễ ẩ ế ệ n ng r t cao trong m t s trặ ấ ộ ố ường h p nh thay th n, n gi i, đái đợ ư ậ ữ ớ ường và suy th n. Nhi m khu n ti t ni u b nh vi n thậ ễ ẩ ế ệ ệ ệ ường do tr c khu n Gram âm, trongự ẩ đó hay g p nh t là ặ ấ Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp và
P.aeruginosa; ngồi ra cịn có th g p ể ặ Enterococci và Enterobacter spp. N mấ
Candidas cũng được xem là m t trong nh ng nguyên nhân hàng đ u gây nhi mộ ữ ầ ễ khu n ti t ti u khoa HSTC.ẩ ế ệ ở
Nhi m khu n huy t (NKH): ễ ẩ ế Nhi m khu n huy t đ ng hàng th 3 trongễ ẩ ế ứ ứ các NKBV thường g p trong các c s khám b nh, ch a b nh (KBCB). Nghiênặ ơ ở ệ ữ ệ c u t i các khoa HSTC c a M cho th y t n su t c a NKH là 5,5 ca/1000 ngàyứ ạ ủ ỹ ấ ầ ấ ủ đi u tr t i khoa HSTC ngề ị ạ ườ ới l n và 7,7/1000 ngày mang catheter. Theo giám sát qu c gia M có x p x kho ng 80.000 NKH có liên quan t i đ t catheter trênố ở ỹ ấ ỉ ả ớ ặ t ng s 250.000 ca NKH x y ra hàng năm và là nguyên nhân gây ra 2.400 ổ ố ả 20.000 ca t vong/năm. Chi phí trung bình cho 1 ca ử có NKH là t 34.508 USD ừ 56.000 USD và t ng chi phí có th lên t i 296 tri u 2,3 t USD/ nămổ ể ớ ệ ỷ . T i Vi tạ ệ Nam, nghiên c u NKH khoa HSTC s sinh trên b nh nhân có đ t catheter choứ ở ơ ệ ặ th y t n su t là 7,5 ca/ 1000 ngày đi u tr . Chi phí nh ng tr có NKH cao h nấ ầ ấ ề ị ở ữ ẻ ơ nhi u so v i tr khơng có NKH, ngày đi u tr kéo dài thêm 8 ngày. T n su t t iề ớ ẻ ề ị ầ ấ ạ khoa HSTC nhi chung là 9,6/ 1000 tr nh p khoa HSTC.ẻ ậ
Nhi m khu n v t b ng: ễ ẩ ế ỏ Ngườ ệi b nh b ng, b m t da b t n thỏ ề ặ ị ổ ương, s k t h p gi a tình tr ng b nh và s d ng d ng c xâm l n trong quá trìnhự ế ợ ữ ạ ệ ử ụ ụ ụ ấ đi u tr là đi u ki n thu n l i cho NKBV, t c u vàng và Pseudomonas là viề ị ề ệ ậ ợ ụ ầ khu n kháng thu c thẩ ố ường phân l p đậ ược trong t n thổ ương nhi m trùng b ng.ễ ỏ M t khác, v t b ng sâu, mô ho i t là môi trặ ế ỏ ạ ử ường thu n l i cho VSV xâmậ ợ nh p, phát tri n và d gây nhi m khu n huy t. Các ch ng vi khu n phân l pậ ể ễ ễ ẩ ế ủ ẩ ậ đượ ừ ệc t b nh ph m m nhi m trùng b ng qua nhi u cơng trình nghiên c u choẩ ủ ễ ỏ ề ứ th y thấ ường g p là ặ Pseudomonas spp, Staphylococcusaureus và Klebsiella spp.
Các nhi m khu n khác: ễ ẩ Ngồi m t s lo i NKBV thộ ố ạ ường g p nói trênặ cịn nhi u lo i nhi m khu n khác trong b nh vi n nh : nhi m khu n da và môề ạ ễ ẩ ệ ệ ư ễ ẩ m m, nhi m khu n d dày ru t, viêm xoang, nhi m khu n m t và k t m c,ề ễ ẩ ạ ộ ễ ẩ ắ ế ạ
2.4. Các tác nhân vi sinh v tậ
Vai trò gây b nh c a vi khu nệ ủ ẩ :
Vi khu n gây NKBV có th t hai ngu n g c khác nhau. ẩ ể ừ ồ ố Vi khu n n iẩ ộ sinh, thường c trú lơng, tuy n m hơi, tuy n ch t nh n. Bình thư ở ế ồ ế ấ ờ ường trên da có kho ng 13 lồi vi khu n ái khí đả ẩ ược phân b kh p c th và có vai trị ngănố ắ ơ ể c n s xâm nh p c a VSV gây b nh. M t s vi khu n n i sinh có th tr thànhả ự ậ ủ ệ ộ ố ẩ ộ ể ở căn nguyên nhi m khu n khi kh năng b o v t nhiên c a v t ch b t nễ ẩ ả ả ệ ự ủ ậ ủ ị ổ thưởng. Vi khu n ngo i sinhẩ ạ , là vi khu n có ngu n g c ngo i lai, có th tẩ ồ ố ạ ể ừ
d ng c y t , nhân viên y t , khơng khí, nụ ụ ế ế ước ho c lây nhi m chéo gi a cácặ ễ ữ b nh nhân.ệ
Vi khu n Gram dẩ ương: ch y u là c u khu n. T c u vàngủ ế ầ ẩ ụ ầ (Staphylococcus aureus) đóng vai trị quan tr ng đ i v i NKBV t c hai ngu nọ ố ớ ừ ả ồ n i sinh và ngo i sinh. T c u vàng có th gây nên nhi m khu n ph i,ộ ạ ụ ầ ể ễ ẩ ở ổ xương, tim, nhi m khu n huy t và đóng vai trị quan tr ng trong NKBV có liênễ ẩ ế ọ quan đ n truy n d ch, ng th , nhi m khu n v t b ng và nhi m khu n v t m .ế ề ị ố ở ễ ẩ ế ỏ ễ ẩ ế ổ Vi khu n ẩ Staphylococcus saprophyticus thường là căn nguyên gây nhi m khu nễ ẩ ti t ni u tiên phát, là lồi gây nhi m khu n có t l cao th hai (sau t c uế ệ ễ ẩ ỷ ệ ứ ụ ầ vàng) ngở ười b nh nhi m khu n v t b ng. Liên c u beta tán huy t (betaệ ễ ẩ ế ỏ ầ ế hemolytic) đóng vai trị quan tr ng trong các bi n ch ng viêm màng c tim vàọ ế ứ ơ kh p.ớ
Vi khu n Gram âm,ẩ trong đó các tr c khu n Gram () thự ẩ ường có liên quan
nhi u đ n NKBV và ph bi n trên ngề ế ổ ế ườ ệi b nh nhi m khu n ph i t i khoa đi uễ ẩ ổ ạ ề tr tích c c. H vi khu n đị ự ọ ẩ ường ru t (ộ Enterobacteriaceae) thường c trú trênư đường tiêu hoá c a ngủ ười và đ ng v t, đang là m i quan tâm l n trong NKBVộ ậ ố ớ do có kh năng kháng cao v i các nhóm kháng sinh amiglycoside, ả ớ βlactamase và
có kh năng truy n tính kháng qua plasmid. ả ề Acinetobacter spp, trong đó đáng
quan tâm nh t là lồi ấ A.baumannii, thường g p trong khơng khí b nh vi n, nặ ệ ệ ước máy, ng thông ni u đ o, máy tr hô h p. Ngồi ra cịn th y vi khu n này trongố ệ ạ ợ ấ ấ ẩ đ m, nờ ước ti u, phân, d ch nh y âm đ o. Ngày nay NKBV do ể ị ầ ạ Acinetobacter spp
đang có chi u hề ướng gia tăng rõ r t. Vi khu n thu c gi ng ệ ẩ ộ ố Klebsiella spp
thường xuyên là nguyên nhân NKBV và vi khu n này có kh năng lan nhanh t oẩ ả ạ thành các v d ch t i b nh vi n. Loài ụ ị ạ ệ ệ Klebsiella pneumoniae, thường có vai trị quan tr ng trong nhi m khu n ti t ni u, ph i, nhi m khu n huy t và mô m m.ọ ễ ẩ ế ệ ổ ễ ẩ ế ề Nhi u nghiên c u trong nề ứ ước và qu c t đã kh ng đ nh, vi khu n ố ế ẳ ị ẩ Escherichia coli gây nhi m khu n ch y u trên đễ ẩ ủ ế ường ti t ni u, sinh d c c a ph n vàế ệ ụ ủ ụ ữ nhi m khu n v t m .ễ ẩ ế ổ
Tr c khu n m xanh (ự ẩ ủ Pseudomonas aeruginosa), là vi khu n Gram (), aẩ ư khí thu c h ộ ọ Pseudomonadaceae. Người b nh nhi m khu n đệ ễ ẩ ược phát hi nệ th y tr c khu n m xanh ph i, m t trong bàng quang, b th n, bu ng tấ ự ẩ ủ ở ổ ặ ể ậ ồ ử
cung, thành ng d n l u và b m t kim lo i máy t o nh p tim. Các vi khu n gâyố ẫ ư ề ặ ạ ạ ị ẩ nhi m khu n huy t trên ngễ ẩ ế ườ ệi b nh b ng ch y u là tr c khu n m xanh và tỏ ủ ế ự ẩ ủ ụ
c u vàng, trong đó tr c khu n m xanh đã kháng h u h t các kháng sinh thơngầ ự ẩ ủ ầ ế thường.
Nhi u nghiên c u trong nề ứ ước và nước ngoài đ u ch ng minh tr c khu nề ứ ự ẩ Gram âm là căn nguyên hàng đ u gây nhi m khu n c h i và các loài thầ ễ ẩ ơ ộ ường g p là ặ P.aeruginosa, Acinetobacter spp, E.coli, Klebsiella spp và Enterobacter
spp. Đi u tra NKBV và các y u t liên quan t i 19 b nh vi n, Ph m Đ c M cề ế ố ạ ệ ệ ạ ứ ụ và c ng s (2005) cho th y các tác nhân nhi m khu n chính là P.aeruginosaộ ự ấ ễ ẩ (24%), sau đó là K.pneumoniae (20%) và A.baumannii (16%). Trương Anh Thư
(2008), nghiên c u t i B nh vi n B ch Mai báo cáo nhi m khu n doứ ạ ệ ệ ạ ễ ẩ P.aeruginosa cao nh t (28,6%), sau đó là A.baumannii (23,8%), K.pneumoniaeấ (19%) và n m candida spp (14,3%). Nguy n Văn Hịa (2008), t i B nh vi nấ ễ ạ ệ ệ H u ngh Vi t Xô, t l phân l p đữ ị ệ ỷ ệ ậ ược P.aeruginosa là cao nh t (22,3%) vàấ đóng vai trị chính trong nhi m khu n đễ ẩ ường hơ h p và đấ ường ti t ni u.ế ệ
Vai trị gây b nh c a vi rút:ệ ủ
M t s vi rút có th lây NKBV nh ộ ố ể ư vi rút viêm gan B (HBV), vi rút viêm gan C (HCV) (lây qua đường máu nh l c máu, tiêm truy n, n i soi), các vi rútư ọ ề ộ h p bào đợ ường hô h p, SARS và ấ vi rút đường ru t (Enteroviruses) truy n quaộ ề ti p xúc t taymi ng và theo đế ừ ệ ường phânmi ng. Các ệ vi rút khác cũng lây truy n trong b nh vi n nh ề ệ ệ ư Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herpes và VaricellaZoster.
Nhi u nghiên c u cho th y HBV, HIV, cúm A đóng vai trị lây nhi mề ứ ấ ễ quan tr ng trong mơi trọ ường b nh vi n. Viêm gan B có th lây nhi m gi a cácệ ệ ể ễ ữ người b nh làm sinh thi t n i tĩnh m ch trong cùng m t ngày và cùng m tệ ế ộ ạ ộ ộ phòng. Ngườ ệi b nh ghép t ng là đ i tạ ố ượng có nguy c lây nhi m cao. Nh ngơ ễ ữ ngườ ệi b nh có HBsAg, kháng HBc, kháng HBc+ và HBV DNA+ được coi là người lành mang HBV và d có nguy c bùng phát ễ ơ vi rút viêm gan B sau khi ghép tim. Ngồi ra nhi m ễ vi rút m t cách ng u nhiên do dung d ch heparin có l nộ ẫ ị ẫ máu t ngừ ườ ệi b nh mang HCV ti m n ch a xác đ nh cũng có th là ngu n lâyề ẩ ư ị ể ồ nhi m viêm gan C trong b nh vi n.ễ ệ ệ
liên quan đ n qu t thơng gió. ế ạ Vi rút Herpes type1 cũng được phát hi n th y trênệ ấ b nh ph m c a ngệ ẩ ủ ườ ệi b nh th máy v i t l khá cao (31%).ở ớ ỷ ệ
Vai trị gây b nh c a ký sinh trùng và n mệ ủ ấ
M t s ký sinh trùng (ộ ố Giardia lamblia) có th lây truy n d dàng gi aể ề ễ ữ người trưởng thành và tr em. Nhi u lo i n m và ký sinh trùng là các sinh v tẻ ề ạ ấ ậ c h i và là nguyên nhân nhi m khu n trong khi đi u tr quá nhi u kháng sinhơ ộ ễ ẩ ề ị ề và trong trường h p suy gi m mi n d ch (ợ ả ễ ị Candida albicans, Aspergillus spp,
Cryptococcus neoformans,...). Các lồi Aspergillus spp thường gây nhi m b nễ ẩ
mơi trường khơng khí và các lồi này được b t ngu n t b i và đ t, đ c bi t làắ ồ ừ ụ ấ ặ ệ trong quá trình xây d ng b nh vi n. Tác gi Trự ệ ệ ả ương Anh Th và CS (2008) choư th y các tác nhân gây NKBV t i B nh vi n B ch Mai, ngoài các vi khu n Gramấ ạ ệ ệ ạ ẩ âm thường g p thì t l nhi m khu n do n m Candida là khá cao (14,3%).ặ ỷ ệ ễ ẩ ấ
2.5. Đường lây nhi m khu n b nh vi nễ ẩ ệ ệ
Có 3 đường lây truy n chính trong c s y t là lây qua đề ơ ở ế ường ti p xúc,ế đường gi t b n và khơng khí.ọ ắ
Đường ti p xúc:ế là đường lây nhi m quan tr ng và ph bi n nh t trongễ ọ ổ ế ấ NKBV (chi m 90% các NKBV) và đế ược chia làm hai lo i khác nhau là lâyạ nhi m qua đễ ường ti p xúc tr c ti p (ti p xúc tr c ti p v i các tác nhân gâyế ự ế ế ự ế ớ b nh) và lây nhi m qua ti p xúc gián ti p (ti p xúc v i v t trung gian ch a tácệ ễ ế ế ế ớ ậ ứ nhân gây b nh).ệ
Lây nhi m qua đễ ường gi t b n:ọ ắ khi các tác nhân gây b nh ch a trongệ ứ các gi t nh b n ra khi ngọ ỏ ắ ườ ệi b nh ho, h t h i, nói chuy n b n vào k t m cắ ơ ệ ắ ế ạ m t, niêm m c mũi, mi ng c a ngắ ạ ệ ủ ườ ếi ti p xúc. Các tác nhân gây b nh truy nệ ề nhi m có trong các gi t b n có th truy n b nh t ngễ ọ ắ ể ề ệ ừ ười sang người trong m tộ kho ng cách ng n (<1 mét). Các gi t b n có kích thả ắ ọ ắ ướ ấc r t khác nhau, thường >5 μm, có khi lên t i 30 ớ μm ho c l n h n. M t s tác nhân gây b nh qua đặ ớ ơ ộ ố ệ ường gi t b n cũng có th truy n qua đọ ắ ể ề ường ti p xúc tr c ti p ho c ti p xúc giánế ự ế ặ ế ti p.ế
Lây qua đường khơng khí: x y ra do các gi t nh ch a tác nhân gâyả ọ ỏ ứ b nh có kích thệ ước < 5μm. Các gi t phát sinh ra khi ngọ ườ ệi b nh ho hay h t h i,ắ ơ sau đó phát tán vào trong khơng khí và l u chuy n đ n m t kho ng cách xa,ư ể ế ộ ả trong m t th i gian dài tùy thu c vào các y u t môi trộ ờ ộ ế ố ường. Nh ng b nh cóữ ệ kh năng lây truy n b ng đả ề ằ ường khơng khí nh lao ph i, s i, th y đ u, đ uư ổ ở ủ ậ ậ mùa, cúm, quai b ho c cúm, SARS khi có làm th thu t t o khí dung ...ị ặ ủ ậ ạ
Có nhi u ngu n lây nhi m trong các c s y t (CSYT) ví d nh :ề ồ ễ ở ơ ở ế ụ ư ngu n lây t mơi trồ ừ ường (khơng khí, nước, xây d ng), b nh nhân, t các ho tự ệ ừ ạ đ ng khám và ch a b nh (th thu t xâm nh p và ph u thu t, d ng c và thi tộ ữ ệ ủ ậ ậ ẫ ậ ụ ụ ế b , hóa tr li u...).ị ị ệ
2.6.1. T mơi trừ ường
Các tác nhân gây b nh có th g p trong mơi trệ ể ặ ường (khơng khí, nước, bề
m t v t d ng xung quanh ngặ ậ ụ ườ ệi b nh) nh n m vi khu n ho c các lo i ư ấ ẩ ặ ạ vi rút và các ký sinh trùng (B ng 1).ả
B ng 1. Căn nguyên VSV gây b nh trong mơi trả ệ ường
Ngu nồ Vi khu nẩ Vi rút N mấ
Khơng khí C u khu n Gram (+)ầ ẩ (Ngu n g c t da)ồ ố ừ Tuberculosis Varicella zoster Influenza Aspergillus Nước Tr c khu n Gram ():ự ẩ Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Legionella pneumophila
Vi khu n lao: ẩ Mycobacterium tuberculoton, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium avium intracellularae Molluscum contagiosum Human papillomavirus Noroviruses Aspergillus Exophiala jeanselmei Th cự ph mẩ Salmonella spp Staphylococcus aureus Clostridium perfringens Bacillus cereus và các tr cự khu n hi u khí có nha bàoẩ ế
Escherichia coli Campylobacter jejuni Vibrio cholerae Streptococcus species Rotavirus Caliciviruses
Listeria monocytogenes
2.6.2. T ngừ ườ ệi b nh
Các y u t t ngế ố ừ ườ ệi b nh làm thu n l i cho NKBV g m tu i, tình tr ngậ ợ ồ ổ ạ s c kh e và phứ ỏ ương pháp đi u tr đề ị ược áp d ng. Nguy c có th đụ ơ ể ược phân lo i theo 3 m c đ khác nhau: nguy c m c đ th p, trung bình và m c đ cao.ạ ứ ộ ơ ứ ộ ấ ứ ộ Các ngườ ệi b nh có nguy c th p khi khơng có d u hi u b nh quan tr ng, hơ ấ ấ ệ ệ ọ ệ
mi n d ch không b nh hễ ị ị ả ưởng và khơng ph i đi u tr can thi p. Tình tr ng s cả ề ị ệ ạ ứ kh e kém, đ c bi t là tu i cao các đáp ng mi n d ch t bào và mi n d ch d chỏ ặ ệ ổ ứ ễ ị ế ễ ị ị th b suy gi m; tr em có h th ng đáp ng mi n d ch ch a hồn ch nh, s cể ị ả ẻ ệ ố ứ ễ ị ư ỉ ứ ch u đ ng stress kém vì th s c đ kháng v i vi khu n y u nên xu t hi n m tị ự ế ứ ề ớ ẩ ế ấ ệ ộ nguy c toàn thân. Ngoài ra ngơ ườ ệi b nh cao tu i d m c b nh cịn liên quan đ nổ ễ ắ ệ ế tình tr ng dinh dạ ưỡng kém.
H n n a, ngơ ữ ườ ệi b nh n ng d n đ n tình tr ng tăng trao đ i ch t, khặ ẫ ế ạ ổ ấ ả
năng mi n d ch suy y u, kh năng ch ng l i các VSV ngo i sinh gi m và VSVễ ị ế ả ố ạ ạ ả n i sinh phát tri n m nh h n. M t s y u t khác cũng góp ph n NKBV nhộ ể ạ ơ ộ ố ế ố ầ ư
tình tr ng ngạ ườ ệi b nh khi nh p vi n (c p tính hay khơng c p tính), th i gianậ ệ ấ ấ ờ n m vi n, gi i tính, kh năng kh nhi m ch n l c c a ng tiêu hóa và các nguyằ ệ ớ ả ử ễ ọ ọ ủ ố c này mang tính đ c l p v i m i lo i nhi m khu n. Nguy c cao NKBV cũngơ ộ ậ ớ ỗ ạ ễ ẩ ơ x y ra trên nh ng ngả ữ ười b nh thay t ng, ung th ho c nhi m khu n do suyệ ạ ư ặ ễ ẩ gi m mi n d ch ngả ễ ị ở ười nhi m HIV, ngễ ườ ệi b nh t n thổ ương h mi n d ch,ệ ễ ị ngườ ệi b nh đa ch n thấ ương ho c b ng n ng và ngặ ỏ ặ ườ ệi b nh thường xuyên ph iả đi u tr can thi p.ề ị ệ
2.6.3. T ho t đ ng chăm sóc và đi u trừ ạ ộ ề ị
* Do s d ng các d ng c , thi t b xâm nh p:ử ụ ụ ụ ế ị ậ
Khi s d ng các thi t b xâm nh p nh đ t n i khí qu n, máy tr hơ h p,ử ụ ế ị ậ ư ặ ộ ả ợ ấ n i soi thăm dò, d n l u sau m , đ t cathete tĩnh m ch trung tâm, d n l u ti tộ ẫ ư ổ ặ ạ ẫ ư ế ni u..., t t c các đi u tr can thi p đó đã phá v c ch b o v t nhiên c a cệ ấ ả ề ị ệ ỡ ơ ế ả ệ ự ủ ơ
th là ngăn c n s xâm nh p và t n công c a các VSV gây b nh và luôn để ả ự ậ ấ ủ ệ ược xem là có nguy c cao. T l các NKBV liên quan đ n quy trình đi u tr xâmơ ỷ ệ ế ề ị nh p ho c d ng c xâm nh p chi m x p x 80% t ng s nhi m khu n trongậ ặ ụ ụ ậ ế ấ ỉ ổ ố ễ ẩ b nh vi n.ệ ệ
Nhi m khu n liên quan đ n thi t b xâm nh p đã đễ ẩ ế ế ị ậ ược các tác gi mơ tả ả
nhi u trong các cơng trình nghiên c u, và th i gian s d ng các thi t b càng kéoề ứ ờ ử ụ ế ị dài thì nguy c đ i v i t t c các nhi m khu n càng tăng, đ c bi t là nhi mơ ố ớ ấ ả ễ ẩ ặ ệ ễ khu n huy t và t l t vong cao thẩ ế ỷ ệ ử ường t p trung trên ngậ ườ ệi b nh b nhi mị ễ khu n ph i và nhi m khu n huy t.ẩ ổ ễ ẩ ế
2.6.4. T vi c s d ng kháng sinh khơng thích h pừ ệ ử ụ ợ
Tình tr ng kháng thu c c a tr c khu n Gram () gây NKBV ngày càng giaạ ố ủ ự ẩ tăng và ph bi n t t c các khoa đi u tr trong b nh vi n và tình tr ng đaổ ế ở ấ ả ề ị ệ ệ ạ kháng thường x y ra v i các kháng sinh thu c nhóm quinolon, cephalosporin thả ớ ộ ế
h 3 và aminoglycosid. S bùng n ngày càng nhi u ch ng tr c khu n m xanhệ ự ổ ề ủ ự ẩ ủ và A.baumannii đa kháng kháng sinh trong và ngồi khoa đi u tr tích c c đangở ề ị ự là v n đ thấ ề ường xuyên được đ c p t i ngày càng nhi u h u h t các nghiênề ậ ớ ề ở ầ ế c u g n đây.ứ ầ
Khi s d ng kháng sinh không h p lý s làm tăng ch ng kháng thu c doử ụ ợ ẽ ủ ố có s ph i h p ch n l c t nhiên và thay đ i các thành ph n gen kháng thu cự ố ợ ọ ọ ự ổ ầ ố c a vi khu n. Kháng kháng sinh xu t phát đi m t các c s y t , sau đó lanủ ẩ ấ ể ừ ơ ở ế r ng ra c ng đ ng và vi khu n kháng thu c tr thành căn nguyên c a kho ngộ ộ ồ ẩ ố ở ủ ả 70% các NKBV. T l m c và t vong do NKBV có liên quan đ n vi khu nỷ ệ ắ ử ế ẩ kháng thu c đã làm tăng đáng k các lo i chi phí.ố ể ạ
Ngăn ng a s bùng phát và lây lan c a các vi khu n kháng thu c s h nừ ự ủ ẩ ố ẽ ạ ch đế ượ ảc nh hưởng b t l i và t n kém. Vi c qu n lý và s d ng kháng sinhấ ợ ố ệ ả ử ụ thích h p nh l a ch n thu c, li u dùng trong quá trình đi u tr và giám sátợ ư ự ọ ố ề ề ị thường xuyên tính kháng kháng sinh s h n ch đẽ ạ ế ượ ốc t c đ kháng thu c c a viộ ố ủ khu n.ẩ
Do ch a tuân th các quy đ nh phòng ng a nhi m khu n c a NVYT như ủ ị ừ ễ ẩ ủ ư tuân th v sinh tay còn th p, s d ng chung găng tay, x lý các d ng c y tủ ệ ấ ử ụ ử ụ ụ ế
đ dùng l i đ c bi t là các d ng c n i soi ch a đúng quy đ nh.ể ạ ặ ệ ụ ụ ộ ư ị
2.7. Vì sao nhi m khu n b nh vi n ch a gi mễ ẩ ệ ệ ư ả
Nhìn l i, g n m t th p k đã qua, m c dù đã có r t nhi u nh ng n l cạ ầ ộ ậ ỷ ắ ấ ề ữ ỗ ự trong t t c các lĩnh v c t vi c xây d ng và ban hành chính sách KSNK, t iấ ả ự ừ ệ ự ớ