Cỏc bệnh ARI ở trẻ em do nhiều nguyờn nhõn gõy ra. Vỡ vậy muốn đề phũng bệnh ARI cho trẻ, cần cú cỏc biện phỏp toàn diện như sau: Quản lớ tốt quỏ trỡnh
mang thai của bà mẹ, đảm bảo trẻ sinh đủ thỏng, cõn nặng sơ sinh trờn 2500 g,- tổ chức cuộc đẻ an toàn, nuụi con bằng sữa mẹ, phòng thiếu vitamin A và khô mắt cho trẻ, bổ sung Fe, Zn và cỏc vi chất khỏc,cho trẻ ăn bổ sung hợp lý, nhà cửa, nhà trẻ, trờng học cần sạch sẽ, thông thoáng, Cần tập luyện cho trẻ để trẻ có sức đề kháng tốt, trẻ bị bệnh ARI cần đa trẻ đến cơ sở y tế để đợc khám bệnh, theo dõi và điều trị kịp thời, cần cách li trẻ khỏi ngời bị bệnh ARI, để giảm thiểu lây nhiễm cho trẻ [4].
1.5. CÁC BIỆN PHÁP DINH DƯỠNG TRONG PHềNG CHỐNG NHIỄM KHUẨN Hễ HẤP VÀ TIấU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM
1.5.1. Nuụi con bằng sữa mẹ
1.5.1.1. Lợi ớch của việc nuụi con bằng sữa mẹ
Nuụi con bằng sữa mẹ hiện vẫn là vấn đề đang được quan tõm nhiều nhất trong lĩnh vực dinh dưỡng cho trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh. Quỹ nhi đồng Liờn hiệp quốc (UNICEF) đó coi nuụi con bằng sữa mẹ là một trong bốn biện phỏp bảo vệ sức khoẻ trẻ em, do sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ [2]. Trong thời gian 4-6 thỏng đầu sau sinh, sữa mẹ là nguồn cung cấp đầy đủ cỏc chất dinh dưỡng cần thiết cho sự phỏt triển của trẻ, cú tỷ lệ cỏc chất dinh dưỡng cõn đối và dễ hấp thu, đặc biệt là protein và vitamin A [11], [16]. Nuụi con bằng sữa mẹ giỳp trẻ chống lại cỏc bệnh nhiễm trựng và làm giảm tử vong của trẻ, đặc biệt là ở cỏc nước đang phỏt triển, nơi mà điều kiện vệ sinh thực phẩm cũn kộm [39]. Thờm vào đú, sữa mẹ được xem là yếu tố khởi đầu, phỏt triển thành phần của vi khuẩn chớ đường ruột [109]. Nhiều nghiờn cứu cho rằng sữa mẹ cú thể là nguồn vi khuẩn cú lợi, nguồn vi khuẩn tiềm năng do cú nhiều vi khuẩn được tỡm thấy trong sữa mẹ như
Staphylococci, Micrococci, Lactobacili và Enterococci [109]. Sữa mẹ chứa oligo-
saccharides làm tăng sự phỏt triển của cỏc loài vi khuẩn bifidobacteria, đõy là loài vi khuẩn cú mặt sớm nhất trong đường tiờu hoỏ [164] và sự cú mặt của chỳng
trong đường tiờu hoỏ là tốt cho sức khoẻ của trẻ. Hệ vi sinh vật của trẻ được nuụi bằng sữa mẹ khụng những cú nhiều vi khuẩn bifidobacteria mà cũn chứa ớt cỏc vi khuẩn gõy bệnh cú hại so với trẻ bỳ sữa ngoài [149], điều này một phần nào giải thớch tại sao tỷ lệ mới mắc của bệnh nhiễm khuẩn là thấp ở trẻ được nuụi bằng sữa mẹ. Do vậy, mỗi đứa trẻ khi sinh ra đều cú quyền được nuụi bằng sữa mẹ [55] và theo khuyến cỏo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) trẻ cần được bỳ sớm, bỳ ngay trong vũng nửa giờ đầu sau sinh.
1.5.1.2. Cỏc yếu tố ảnh hưởng đến nuụi con bằng sữa mẹ
Cú nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tập quỏn nuụi con bằng sữa mẹ như sự phỏt triển nhanh chúng của xó hội, quỏ trỡnh cụng nghiệp hoỏ, sự sẵn cú cỏc sản phẩm thay thế sữa mẹ trờn thị trường, quỏ trỡnh đụ thị hoỏ cựng với cụng việc của cỏc bà mẹ ngày càng bận rộn hơn, sự xuất hiện của cỏc bệnh dịch thế kỉ như HIV/AIDS cũng làm thay đổi bức tranh về tỡnh hỡnh nuụi con bằng sữa mẹ, đặc biệt là tại cỏc đụ thị. Kiến thức, thỏi độ của cỏc bà mẹ về giỏ trị của sữa mẹ cũng đúng một vai trũ quan trọng, sự lo ngại việc cho con bỳ sẽ làm ngực bị xấu đi, cho rằng sữa non là khụng tốt, chỉ cú sữa ổn định là sữa tốt cho sức khoẻ của trẻ, một số cũn cho rằng sữa non là bẩn và phải vứt bỏ đi [64], một lớ do khỏc ảnh hưởng đến thời gian nuụi con bằng sữa mẹ là do mẹ thiếu sữa [23], thiếu sữa khiến nhiều bà mẹ phải cai sữa cho con trước 6 thỏng tuổi [2], việc thiếu sữa xảy ra phổ biến cho cỏc bà mẹ ở thành phố do căng thẳng trong cụng việc, do phải đi làm sớm, số lần cho trẻ bỳ ớt đi cũng là nguyờn nhõn gõy thiếu sữa ở cỏc bà mẹ [65].
1.5.1.3. Ảnh hưởng của nuụi con bằng sữa mẹ tới nhiễm khuẩn đường tiờu húa và hụ hấp ở trẻ
Nghiờn cứu của Victoria ở Brazil cho thấy, những trẻ khụng được bỳ mẹ mà phải ăn nhõn tạo cú tỷ lệ tử vong do tiờu chảy cao gấp 14,2 lần so với trẻ được nuụi bằng sữa mẹ [73]. Nghiờn cứu của WHO cho thấy những đứa trẻ bắt đầu ăn bổ
sung thờm sữa hộp ngay trong tuần đầu, cú nguy cơ bị tiờu chảy cao gấp 3 lần và nguy cơ nhập viện cao gấp 5 lần so với trẻ chỉ bỳ sữa mẹ, đối với trẻ cai sữa trong tuần đầu sau đẻ cú nguy cơ bị tiờu chảy cao gấp 5 lần và nguy cơ phải vào viện do tiờu chảy cao gấp 12 lần so với trẻ bỡnh thường [165]. Ở Việt Nam, cỏc nghiờn cứu cũng cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng và mắc cỏc bệnh tiờu chảy, nhiễm trựng hụ hấp ở trẻ em dưới 12 thỏng tuổi cao hơn một cỏch cú ý nghĩa ở nhúm trẻ mà mẹ bị thiếu sữa [7]. Nghiờn cứu của Nguyễn Cụng Khẩn cũng chỉ rừ, nhúm trẻ nhỏ khụng được bỳ mẹ cú nguy cơ bị cỏc biểu hiện lõm sàng khụ mắt do thiếu vitamin A cao hơn ở nhúm chứng [9].
1.5.2. Bổ sung Vitamin A
1.5.2.1. Vai trũ vitamin A
Vitamin A (Retinol) là một vi chất cần thiết nhằm duy trỡ hoạt động của con người như thị lực, tăng trưởng, phỏt triển, duy trỡ tớnh toàn vẹn của cỏc tế bào biểu mụ, chức năng miễn dịch và sinh sản.
1.5.2.2. Nhu cầu vitamin A
Nhu cầu Vitamin A ở trẻ em dưới 10 tuổi từ 325 - 400 mcg/ngày, trẻ vị thành niờn và người trưởng thành từ 500 - 600 mcg/ngày. Nhu cầu tăng cao ở phụ nữ cho con bỳ, người mắc bệnh nhiễm trựng, kớ sinh trựng và ở cỏc giai đoạn hồi phục bệnh [2].
1.5.2.3. Cỏc nghiờn cứu về ảnh hưởng của vitamin A tới nhiễm khuẩn đường tiờu húa và hụ hấp ở trẻ.
Cú nhiều nghiờn cứu trờn thế giới và ở Việt Nam về hiệu quả việc bổ sung đa vi chất, trong đú cú vitamin A, lờn tỡnh trạng nhiễm khuẩn đường tiờu húa và đường hụ hấp ở trẻ. Cỏc nghiờn cứu này bổ sung vi chất đơn lẻ hoặc bổ sung đa vi chất.
Nghiờn cứu hiệu quả bổ sung vitamin A liều cao của Hà Huy Khụi và cộng sự năm 1990 cho thấy việc bổ sung vitamin A làm giảm nguy cơ mắc bệnh tiờu chảy và nhiễm khuẩn hụ hấp, nhất là ở trẻ bị suy dinh dưỡng [10]. Một nghiờn cứu khỏc của Hoàng Kim Thanh cũng cho kết quả tương tự [17].
Người ta ước tớnh rằng nguy cơ tương đối liờn quan giữa thiếu vitamin A và tử vong do tiờu chảy là 2,15 (95% CI 1,83–2,58), do sốt rột là 1,78 (95% CI 1,43– 2,19) và do cỏc dịch bệnh khỏc là 1,13 (95% CI 1,01–1,32). Cỏc bằng chứng khỏc cũng cho thấy hằng năm cú khoảng 800.000 trường hợp tử vong ở trẻ em và bà mẹ trờn thế giới là do thiếu vitamin A và khoảng 20-24% tử vong là do sởi, tiờu chảy và sốt rột. Nghiờn cứu của Shankar cho thấy cả vitamin A và kẽm đều cú chức năng duy trỡ miễn dịch của cơ thể [146]. Kết quả của 8 nghiờn cứu can thiệp bổ sung vitamin A tại chõu Á và chõu Phi cho trẻ từ 6 thỏng đến 5 tuổi cho thấy tỷ lệ tử vong giảm một cỏch cú ý nghĩa [80]. Một số nghiờn cứu khỏc cũng cho thấy việc bổ sung vitamin A cho trẻ ngay sau đẻ cũng làm giảm tỷ lệ tử vong [91]. Một số nghiờn cứu thực nghiệm trờn động vật và nghiờn cứu lõm sàng trờn người đều cho rằng thiếu vitamin A cú thể làm cho trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hụ hấp cấp hơn [44].
1.5.3. Bổ sung Kẽm
1.5.3.1. Vai trũ của kẽm
Kẽm là một vi chất dinh dưỡng quan trọng cú trong tất cả cỏc cơ quan của cơ thể, cỏc mụ và dịch cơ thể, là vi lượng nhiều sau sắt, làm trung gian cho một loạt cỏc chức năng sinh lý. Đú là một thành phần cần thiết của nhiều protein, bao gồm những protein quan trọng trong nhõn bản DNA và phõn chia tế bào, kẽm giỳp duy trỡ tớnh toàn vẹn của miễn dịch [146], chủ yếu là miễn dịch tế bào [48], [120], và hoạt động chống oxy húa. Do vai trũ của kẽm trong việc duy trỡ tớnh toàn vẹn
của tế bào và hệ miễn dịch, kẽm cú một vai trũ quan trọng trong việc kiểm soỏt và phũng ngừa cỏc bệnh nhiễm trựng. Kẽm là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hệ miễn dịch của cơ thể. Ảnh hưởng của kẽm lờn tiờu chảy cú thể liờn quan đến vai trũ của kẽm trong vận chuyển nước, chất điện giải, tớnh thẩm thấu của ruột [128], vai trũ enzyme của enterocyte [77], tăng khả năng hồi phục cỏc mụ đường ruột [27], tăng miễn dịch tại chổ nhằm ngăn sự phỏt triển và tiờu diệt vi khuẩn cú hại [146].
Mặc dự với những chức năng quan trọng đối với cơ thể, nhưng kẽm khụng dự trữ trong cơ thể mà đũi hỏi phải được cung cấp thường xuyờn qua khẩu phần ăn.
1.5.3.2. Nhu cầu kẽm ở trẻ em:
- Tổng lượng kẽm ở trẻ sơ sinh khoảng 60mg, trong quỏ trỡnh lớn và phỏt triển, nụng độ kẽm trong cơ thể tăng dần.
- Để tớnh nhu cầu kẽm ở trẻ em, cú thể dựa vào lượng kẽm mất hàng ngày (khoảng 0,064 mg/kg cõn nặng với trẻ 6 - 11 thỏng tuổi; 0,034 mg/kg cõn nặng với trẻ lớn hơn) và lượng kẽm cần cho tăng trưởng (khoảng 0,02 mg/g trọng lượng cơ thể tăng thờm).
1.5.3.3. Sử sụng kẽm trong điều trị tiờu chảy ở trẻ em:
Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị liều hằng ngày trong điều trị tiờu chảy ở trẻ em là 20 mg kẽm trong vũng 14 ngày ( riờng đối với trẻ < 6 thỏng tuổi là 10 mg/ngày) kết hợp với ORS cú hàm lượng glucose và muối thấp [166].
1.5.3.4. Cỏc nghiờn cứu về ảnh hưởng của kẽm tới nhiễm khuẩn đường hụ hấp và tiờu chảy cấp ở trẻ em
Cỏc nghiờn cứu về tỏc động của kẽm lờn tỡnh trạng bệnh tật cho cỏc kết quả khỏc nhau. Một số nghiờn cứu cho thấy việc bổ sung kẽm khụng cú tỏc dụng làm giảm tỷ lệ mắc, thời gian bị tiờu chảy và nhiễm khuẩn hụ hấp [129]. Một nghiờn cứu
khỏc trờn trẻ 6 thỏng tuổi với việc bổ sung sắt, kẽm, sắt kẽm phối hợp hoặc đa vi chất cho thấy ở nhúm trẻ được bổ sung sắt, kẽm hoặc sắt kẽm phối hợp đều cú xu hướng giảm nguy cơ mắc tiờu chảy và viờm đường hụ hấp cấp. Bổ sung sắt, kẽm đồng thời làm giảm 40% nguy cơ mắc viờm đường hụ hấp cấp ở những trẻ cú tỡnh trạng dinh dưỡng kộm [32]. Phõn tớch kết quả của 10 nghiờn cứu bổ sung kẽm cho trẻ dưới 5 tuổi cho thấy ở nhúm trẻ được bổ sung kẽm thỡ tỷ lệ mắc và mắc mới của cả tiờu chảy và viờm phổi đều giảm đi đỏng kể. Một số nghiờn cứu khỏc thỡ cho thấy việc bổ sung kẽm làm giảm tỷ lệ cũng như mức độ nặng nhẹ của nhiễm khuẩn hụ hấp cấp [38].
Cú nhiều nghiờn cứu về tỏc động của kẽm lờn tiờu chảy và nhiễm khuẩn hụ hấp cấp ở cỏc nước đang phỏt triển. Nhỡn chung cỏc kết quả đều cho thấy việc bổ sung kẽm cú tỏc dụng trong trong phũng ngừa và điều trị tiờu chảy như: giảm tỷ lệ tiờu chảy, giảm thời gian kộo dài tiờu chảy, giảm số lần đi phõn lỏng, giảm nguy cơ mắc tiờu chảy ở trẻ [65], [129]. Bờn cạnh đú cỏc nghiờn cứu khỏc cũng cho thấy kẽm cũng cú tỏc dụng trong việc điều trị và phũng ngừa như làm giảm tỷ lệ mắc bệnh ARI, trẻ cú hàm lượng kẽm thấp thỡ tỷ lệ mắc cỏc bệnh ARI cao hơn so với trẻ bỡnh thường. Trẻ được bổ sung kẽm giảm số lần sốt, hạ sốt nhanh hơn, giảm số lần ho, giảm tỷ lệ mắc mới viờm phổi [32], [38].
Ở Việt Nam một nghiờn cứu bổ sung 10mg kẽm/ngày cho thấy cú tỏc dụng rừ rệt trong việc giảm tỷ lệ tiờu chảy và viờm đường hụ hấp [117]. Một nghiờn cứu khỏc trờn trẻ từ 3-48 thỏng tuổi với việc bổ sung 10mg kẽm/ngày cho thấy, sau 3 thỏng can thiệp tỡnh trạng nhiễm trựng đường hụ hấp ở nhúm trẻ được bổ sung kẽm giảm hẳn so với trẻ nhúm chứng [5].
1.5.3.5. Tỡnh trạng kẽm trong nhiễm khuẩn đường tiờu húa và hụ hấp.
Trẻ bị tiờu chảy cấp và kộo dài thường cú hàm lượng kẽm trong huyết thanh thấp [40], [49] và hàm lượng kẽm cú mối liờn quan với thời gian kộo dài của từng đợt
tiờu chảy [134]. Tuy nhiờn, thật khú để phõn biệt là hàm lượng kẽm thấp trước khi tiờu chảy xảy ra và làm cho trẻ dễ mắc bệnh, hay là do kết quả việc mất kẽm và phõn bố lại trong thời gian bị tiờu chảy cấp. Cỏc nghiờn cứu cũng thấy rằng hàm lượng kẽm thay đổi nhanh trong thời gian tiờu chảy cấp. Kết quả của nhiều nghiờn cứu trờn trẻ bỡnh thường và trẻ suy dinh dưỡng cho thấy hàm lượng kẽm thấp cú mối liờn quan với tỷ lệ mắc mới cao và mức độ nặng hơn của tiờu chảy ở những thỏng tiếp theo [29]. Một nghiờn cứu khỏc cho thấy việc bổ sung kẽm trong điều trị tiờu chảy làm tăng hàm lượng kẽm huyết thanh và giỳp trẻ duy trỡ hàm lượng kẽm đầy đủ trong giai đoạn phục hồi [21].
Một nghiờn cứu khỏc lại cho thấy, trẻ khỏe mạnh cú hàm lượng kẽm thấp khi bắt đầu nghiờn cứu cú tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn hụ hấp cấp cao hơn trong những thỏng tiếp theo của nghiờn cứu so với những trẻ khi bắt đầu nghiờn cứu cú hàm lượng kẽm bỡnh thường [29]. Một nghiờn cứu khỏc cho thấy trẻ bị nhiễm khuẩn hụ hấp thấp cấp (viờm phổi) cú hàm lượng kẽm huyết thanh và hàm lượng kẽm ở túc thấp hơn một cỏch cú ý nghĩa so với trẻ bỡnh thường khụng bị bệnh [112].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. MỘT SỐ NẫT CƠ BẢN VỀ ĐỊA BÀN NGHIấN CỨU
Phổ Yờn là một huyện phớa nam của tỉnh Thỏi Nguyờn, phớa đụng giỏp với huyện Hiệp Hũa tỉnh Bắc Giang, phớa nam giỏp với huyện Súc Sơn Hà Nội, phớa tõy giỏp tỉnh Vĩnh Phỳc, phớa bắc giỏp Thành phố Thỏi Nguyờn, Thị xó Sụng Cụng của tỉnh Thỏi Nguyờn. Huyện cú diện tớch 258,5 km2 với dõn số 137551 người gồm 4 dõn tộc sinh sống (Kinh : 92,46%, Sỏn dỡu : 6,27%, Dao : 0,29%, Nựng : 0,29%). Toàn huyện cú 15 xó và 03 thị trấn, trong đú cú 6 xó miền nỳi, nghề nghiệp chớnh là nụng nghiệp.
Tỷ lệ hộ nghốo tại huyện cũn cao chiếm 21,5%. Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi cao chiếm 40% (Số liệu điều tra đỏnh giỏ suy dinh dưỡng năm 2006). Tỷ lệ này khụng đồng đều ở cỏc xó, ở cỏc xó miền nỳi, xó nghốo, xó cú nhiều đồng bào dõn tộc thỡ tỷ lệ này cũn cao hơn. Một số đồng bào dõn tộc cũn cú tập quỏn lạc hậu như đẻ nhiều con, cỏch chăm súc và nuụi dưỡng trẻ nhỏ, bà mẹ mang thai chưa hợp lý như cho trẻ ăn thờm cỏc loại thức ăn khỏc, sữa cụng thức ngoài sữa mẹ rất sớm, thực hành vệ sinh và chăm súc trẻ cũn chưa đỳng cỏch.
2.2. THIẾT KẾ NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu thử nghiệm can thiệp tại cộng đồng, được tiến hành theo 2 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Điều tra mụ tả cắt ngang, đỏnh giỏ thực trạng tỡnh trạng dinh dưỡng,
chăm súc và nuụi dưỡng trẻ, cũng như tỡnh hỡnh bệnh tật của trẻ.
Giai đoạn 2: Nghiờn cứu thử nghiệm can thiệp, ngẫu nhiờn cú đối chứng, mự
trạng dinh dưỡng, tỡnh hỡnh mắc tiờu chảy, nhiễm khuẩn hụ hấp cấp và hệ vi khuẩn chớ đường ruột của trẻ.
2.2.1. Giai đoạn 1: Điều tra mụ tả cắt ngang, đỏnh giỏ thực trạng tỡnh trạng dinh dưỡng, chăm súc và nuụi dưỡng trẻ, cũng như tỡnh hỡnh bệnh tật của dinh dưỡng, chăm súc và nuụi dưỡng trẻ, cũng như tỡnh hỡnh bệnh tật của