Để phũng ngừa bệnh tiờu chảy, giảm tỷ lệ tử vong do tiờu chảy ở trẻ em trờn toàn thế giới, WHO đó thành lập Chương trỡnh phũng chống bệnh tiờu chảy toàn cầu. Ngoài ra cỏc Trung tõm nghiờn cứu bệnh tiờu chảy quốc tế và quốc gia cũng được
thành lập. Bộ Y tế Việt Nam đó thành lập “Chương trỡnh phũng chống bệnh tiờu chảy quốc gia”, gồm hệ điều trị và hệ dự phũng.
Phũng chống bệnh tiờu chảy đó giỳp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh một cỏch hữu hiệu. Trong thời gian qua, Bộ Y tế Việt Nam đó đưa ra cỏc biện phỏp giỳp phũng chống bệnh tiờu chảy như sau: Khuyến khớch nuụi con bằng sữa mẹ, cải thiện
nuụi dưỡng bằng thức ăn bổ sung, bổ sung Fe, Zn, Vitamin A và cỏc vi chất khỏc cho trẻ, sử dụng nước sạch,rửa tay thường quy,sử dụng thực phẩm an toàn,sử dụng hố xớ và xử lớ phõn an toàn, phũng bệnh bằng vắc xin.
1.4. NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG Hễ HẤP CẤP TÍNH (ARI)
1.4.1. Dịch tễ học của ARI:
ARI là một căn bệnh phổ biến và gõy ra tỷ lệ tử vong cao nhất cho trẻ em dưới 5 tuổi ở nhiều quốc gia. Người ta ước tớnh rằng hằng năm cú khoảng 10,8 triệu trẻ em bị tử vong [43], trong đú 1,9 triệu trẻ em chết do nhiễm khuẩn hụ hấp cấp tớnh, chõu Phi và Nam Á chiếm tới 70% [168], trong đú, viờm phổi là bệnh gõy tử vong cao nhất ở trẻ em trong cỏc loại bệnh, cao hơn AIDS, sốt rột và sởi cộng lại và cú khoảng 1,5 triệu trẻ em dưới 5 tuổi trờn thế giới bị tử vong do viờm phổi hằng năm, chiếm khoảng 18% tử vong (bao gồm tử vong trong thỏng đầu sau sinh) trẻ em toàn cầu [167].
Nghiờn cứu của chương trỡnh ARI ở Việt Nam về tỡnh hỡnh ARI trờn cộng đồng đó cho thấy, với một xó trung bỡnh cú khoảng 8000 dõn, với khoảng 1000 trẻ dưới 5 tuổi, hàng năm cú tới 1600-1800 lượt trẻ bị ARI. Trong số này cú khoảng 400-450 lượt trẻ em bị viờm phổi cấp cần phải điều trị, với khoảng 40-50 lần viờm phổi nặng [4].
Nghiờn cứu của Nguyễn Văn Tập trờn 398 trẻ em dưới 6 tuổi ở thành phố Huế cho thấy, trung bỡnh cú 89 trẻ em (chiếm tỷ lệ 22,36%) đó bị mắc ARI trong vũng
2 tuần qua [61]. Một nghiờn cứu khỏc của Nguyễn Cồ Việt ở 3 tỉnh Hà Nam, Đà Nẵng, Tõy Ninh cũng cho kết quả về tỷ lệ mắc ARI là 22,8% [6]. Nghiờn cứu của Nguyễn Tấn Viờn cho thấy tỷ lệ mắc ARI cao hơn ở trẻ em: 54,90% ở trẻ 0-12 thỏng, 33,28% ở trẻ 13-36 thỏng và 11,28% ở trẻ 37-60 thỏng [20].
1.4.2. Nguyờn nhõn gõy ARI ở trẻ em
ARI được phõn loại thành nhiễm khuẩn đường hụ hấp trờn (URI) và nhiễm khuẩn đường hụ hấp dưới (LRIs). Đường hụ hấp trờn bao gồm từ lỗ mũi đến cỏc dõy thanh õm trong thanh quản, bao gồm cả cỏc xoang cạnh mũi và tai giữa. Đường hụ hấp dưới bao gồm sự tiếp nối của đường dẫn khớ từ khớ quản và phế quản, phế nang.
Nguyờn nhõn chớnh gõy ARI ở trẻ em là virus và vi khuẩn. Người ta thấy rằng phần lớn ARI, đặc biệt là nhiễm khuẩn hụ hấp trờn thường là do virus, do phần lớn virus cú ỏi lực với đường hụ hấp, khả năng lõy lan của virus dễ dàng, tỷ lệ người lành mang virus cao, khả năng miễn dịch đối với virus yếu và ngắn [4]. Cỏc nghiờn cứu trờn thế giới đó tỡm thấy những loại virus thường gõy ARI ở trẻ em được xếp loại theo thứ tự như sau: Virus hợp bào hụ hấp (SRV), Influenzae
Virus, Parainfluenzae Virus, Virus sởi, Adenovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Cornavirus. Nhưng ở cỏc nước đang phỏt triển, vi khuẩn lại là nguyờn nhõn quan
trọng gõy nhiễm khuẩn hụ hấp cấp tớnh ở trẻ em. Cỏc loại vi khuẩn thường gặp gõy ARI ở trẻ em được xếp theo thứ tự như sau: Haemophilus influenzae,
Streptococus pneumoniae, Staphylococus aureus, Bordetella pertussis, Klebsiella pneumoniae, Clamydia trachomatis và cỏc vi khuẩn khỏc.
Ở Việt Nam, cỏc nghiờn cứu nguyờn nhõn gõy ARI cũng cho kết quả tương tự. Hai loại vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae và Haemophilus
influenza, cỏc loại virus thường gặp nhất cũng là Virus hợp bào hụ hấp, Virus ỏ
cỳm, Virus cỳm A.
1.4.2.1. Nhiễm khuẩn đường hụ hấp trờn cấp tớnh (URI):
Là bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất, bao gồm viờm mũi (cảm lạnh thụng thường), viờm xoang, viờm ống tai ngoài, viờm tai giữa, viờm họng cấp tớnh… Cỏc biến chứng gõy ra bởi viờm tai hay viờm thanh quản thường rất nghiờm trọng như bị điếc và viờm thấp khớp cấp tớnh. Phần lớn nguyờn nhõn của URI là virus. Trong đú, nguyờn nhõn do Rhinoviruses chiếm tới 25- 30%; do cỏc virus hợp bào (RSVs), parainfluenza, virus cỳm, metapneumovirus và adenovirus cộng lại chiếm 25- 35%; do corona virus chiếm 10%; cũn lại là cỏc loại virus khỏc [62].
1.4.2.2. Nhiễm khuẩn đường hụ hấp dưới cấp tớnh:
Bệnh LRI cấp tớnh phổ biến ở trẻ em là viờm phổi, viờm phế quản và cỳm. Nguyờn nhõn phổ biến nhất của LRI là do virus hợp bào hụ hấp (SRV) và phụ thuộc theo mựa, virus parainfluenza, là nguyờn nhõn đứng thứ hai gõy LRI.
1.4.3. Cỏc yếu tố nguy cơ thường gặp gõy ARI ở trẻ em
Cú rất nhiều yếu tố khỏc nhau cú thể gõy bệnh ARI cho trẻ em. Cỏc nguy cơ thường gặp nhất là: Khụng đảm bảo nuụi con bằng sữa mẹ, suy dinh dưỡng,thiếu
vitamin A, Kẽm và cỏc vi chất dinh dưỡng, trẻ đẻ non hoặc có cân nặng sơ sinh thấp, tiếp xỳc với người đang mắc bệnh ARI, cỏc yếu tố nguy cơ khỏc như ụ nhiễm khụng khớ, ụ nhiễm khụng khớ nội thất hoặc khớ hậu lạnh cũng cú liờn quan rừ rệt tới bệnh viờm phổi cấp ở trẻ em.
1.4.4. Cỏc giải phỏp phũng chống bệnh ARI ở trẻ em
Cỏc bệnh ARI ở trẻ em do nhiều nguyờn nhõn gõy ra. Vỡ vậy muốn đề phũng bệnh ARI cho trẻ, cần cú cỏc biện phỏp toàn diện như sau: Quản lớ tốt quỏ trỡnh
mang thai của bà mẹ, đảm bảo trẻ sinh đủ thỏng, cõn nặng sơ sinh trờn 2500 g,- tổ chức cuộc đẻ an toàn, nuụi con bằng sữa mẹ, phòng thiếu vitamin A và khô mắt cho trẻ, bổ sung Fe, Zn và cỏc vi chất khỏc,cho trẻ ăn bổ sung hợp lý, nhà cửa, nhà trẻ, trờng học cần sạch sẽ, thông thoáng, Cần tập luyện cho trẻ để trẻ có sức đề kháng tốt, trẻ bị bệnh ARI cần đa trẻ đến cơ sở y tế để đợc khám bệnh, theo dõi và điều trị kịp thời, cần cách li trẻ khỏi ngời bị bệnh ARI, để giảm thiểu lây nhiễm cho trẻ [4].
1.5. CÁC BIỆN PHÁP DINH DƯỠNG TRONG PHềNG CHỐNG NHIỄM KHUẨN Hễ HẤP VÀ TIấU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM
1.5.1. Nuụi con bằng sữa mẹ
1.5.1.1. Lợi ớch của việc nuụi con bằng sữa mẹ
Nuụi con bằng sữa mẹ hiện vẫn là vấn đề đang được quan tõm nhiều nhất trong lĩnh vực dinh dưỡng cho trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh. Quỹ nhi đồng Liờn hiệp quốc (UNICEF) đó coi nuụi con bằng sữa mẹ là một trong bốn biện phỏp bảo vệ sức khoẻ trẻ em, do sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ [2]. Trong thời gian 4-6 thỏng đầu sau sinh, sữa mẹ là nguồn cung cấp đầy đủ cỏc chất dinh dưỡng cần thiết cho sự phỏt triển của trẻ, cú tỷ lệ cỏc chất dinh dưỡng cõn đối và dễ hấp thu, đặc biệt là protein và vitamin A [11], [16]. Nuụi con bằng sữa mẹ giỳp trẻ chống lại cỏc bệnh nhiễm trựng và làm giảm tử vong của trẻ, đặc biệt là ở cỏc nước đang phỏt triển, nơi mà điều kiện vệ sinh thực phẩm cũn kộm [39]. Thờm vào đú, sữa mẹ được xem là yếu tố khởi đầu, phỏt triển thành phần của vi khuẩn chớ đường ruột [109]. Nhiều nghiờn cứu cho rằng sữa mẹ cú thể là nguồn vi khuẩn cú lợi, nguồn vi khuẩn tiềm năng do cú nhiều vi khuẩn được tỡm thấy trong sữa mẹ như
Staphylococci, Micrococci, Lactobacili và Enterococci [109]. Sữa mẹ chứa oligo-
saccharides làm tăng sự phỏt triển của cỏc loài vi khuẩn bifidobacteria, đõy là loài vi khuẩn cú mặt sớm nhất trong đường tiờu hoỏ [164] và sự cú mặt của chỳng
trong đường tiờu hoỏ là tốt cho sức khoẻ của trẻ. Hệ vi sinh vật của trẻ được nuụi bằng sữa mẹ khụng những cú nhiều vi khuẩn bifidobacteria mà cũn chứa ớt cỏc vi khuẩn gõy bệnh cú hại so với trẻ bỳ sữa ngoài [149], điều này một phần nào giải thớch tại sao tỷ lệ mới mắc của bệnh nhiễm khuẩn là thấp ở trẻ được nuụi bằng sữa mẹ. Do vậy, mỗi đứa trẻ khi sinh ra đều cú quyền được nuụi bằng sữa mẹ [55] và theo khuyến cỏo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) trẻ cần được bỳ sớm, bỳ ngay trong vũng nửa giờ đầu sau sinh.
1.5.1.2. Cỏc yếu tố ảnh hưởng đến nuụi con bằng sữa mẹ
Cú nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tập quỏn nuụi con bằng sữa mẹ như sự phỏt triển nhanh chúng của xó hội, quỏ trỡnh cụng nghiệp hoỏ, sự sẵn cú cỏc sản phẩm thay thế sữa mẹ trờn thị trường, quỏ trỡnh đụ thị hoỏ cựng với cụng việc của cỏc bà mẹ ngày càng bận rộn hơn, sự xuất hiện của cỏc bệnh dịch thế kỉ như HIV/AIDS cũng làm thay đổi bức tranh về tỡnh hỡnh nuụi con bằng sữa mẹ, đặc biệt là tại cỏc đụ thị. Kiến thức, thỏi độ của cỏc bà mẹ về giỏ trị của sữa mẹ cũng đúng một vai trũ quan trọng, sự lo ngại việc cho con bỳ sẽ làm ngực bị xấu đi, cho rằng sữa non là khụng tốt, chỉ cú sữa ổn định là sữa tốt cho sức khoẻ của trẻ, một số cũn cho rằng sữa non là bẩn và phải vứt bỏ đi [64], một lớ do khỏc ảnh hưởng đến thời gian nuụi con bằng sữa mẹ là do mẹ thiếu sữa [23], thiếu sữa khiến nhiều bà mẹ phải cai sữa cho con trước 6 thỏng tuổi [2], việc thiếu sữa xảy ra phổ biến cho cỏc bà mẹ ở thành phố do căng thẳng trong cụng việc, do phải đi làm sớm, số lần cho trẻ bỳ ớt đi cũng là nguyờn nhõn gõy thiếu sữa ở cỏc bà mẹ [65].
1.5.1.3. Ảnh hưởng của nuụi con bằng sữa mẹ tới nhiễm khuẩn đường tiờu húa và hụ hấp ở trẻ
Nghiờn cứu của Victoria ở Brazil cho thấy, những trẻ khụng được bỳ mẹ mà phải ăn nhõn tạo cú tỷ lệ tử vong do tiờu chảy cao gấp 14,2 lần so với trẻ được nuụi bằng sữa mẹ [73]. Nghiờn cứu của WHO cho thấy những đứa trẻ bắt đầu ăn bổ
sung thờm sữa hộp ngay trong tuần đầu, cú nguy cơ bị tiờu chảy cao gấp 3 lần và nguy cơ nhập viện cao gấp 5 lần so với trẻ chỉ bỳ sữa mẹ, đối với trẻ cai sữa trong tuần đầu sau đẻ cú nguy cơ bị tiờu chảy cao gấp 5 lần và nguy cơ phải vào viện do tiờu chảy cao gấp 12 lần so với trẻ bỡnh thường [165]. Ở Việt Nam, cỏc nghiờn cứu cũng cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng và mắc cỏc bệnh tiờu chảy, nhiễm trựng hụ hấp ở trẻ em dưới 12 thỏng tuổi cao hơn một cỏch cú ý nghĩa ở nhúm trẻ mà mẹ bị thiếu sữa [7]. Nghiờn cứu của Nguyễn Cụng Khẩn cũng chỉ rừ, nhúm trẻ nhỏ khụng được bỳ mẹ cú nguy cơ bị cỏc biểu hiện lõm sàng khụ mắt do thiếu vitamin A cao hơn ở nhúm chứng [9].
1.5.2. Bổ sung Vitamin A
1.5.2.1. Vai trũ vitamin A
Vitamin A (Retinol) là một vi chất cần thiết nhằm duy trỡ hoạt động của con người như thị lực, tăng trưởng, phỏt triển, duy trỡ tớnh toàn vẹn của cỏc tế bào biểu mụ, chức năng miễn dịch và sinh sản.
1.5.2.2. Nhu cầu vitamin A
Nhu cầu Vitamin A ở trẻ em dưới 10 tuổi từ 325 - 400 mcg/ngày, trẻ vị thành niờn và người trưởng thành từ 500 - 600 mcg/ngày. Nhu cầu tăng cao ở phụ nữ cho con bỳ, người mắc bệnh nhiễm trựng, kớ sinh trựng và ở cỏc giai đoạn hồi phục bệnh [2].
1.5.2.3. Cỏc nghiờn cứu về ảnh hưởng của vitamin A tới nhiễm khuẩn đường tiờu húa và hụ hấp ở trẻ.
Cú nhiều nghiờn cứu trờn thế giới và ở Việt Nam về hiệu quả việc bổ sung đa vi chất, trong đú cú vitamin A, lờn tỡnh trạng nhiễm khuẩn đường tiờu húa và đường hụ hấp ở trẻ. Cỏc nghiờn cứu này bổ sung vi chất đơn lẻ hoặc bổ sung đa vi chất.
Nghiờn cứu hiệu quả bổ sung vitamin A liều cao của Hà Huy Khụi và cộng sự năm 1990 cho thấy việc bổ sung vitamin A làm giảm nguy cơ mắc bệnh tiờu chảy và nhiễm khuẩn hụ hấp, nhất là ở trẻ bị suy dinh dưỡng [10]. Một nghiờn cứu khỏc của Hoàng Kim Thanh cũng cho kết quả tương tự [17].
Người ta ước tớnh rằng nguy cơ tương đối liờn quan giữa thiếu vitamin A và tử vong do tiờu chảy là 2,15 (95% CI 1,83–2,58), do sốt rột là 1,78 (95% CI 1,43– 2,19) và do cỏc dịch bệnh khỏc là 1,13 (95% CI 1,01–1,32). Cỏc bằng chứng khỏc cũng cho thấy hằng năm cú khoảng 800.000 trường hợp tử vong ở trẻ em và bà mẹ trờn thế giới là do thiếu vitamin A và khoảng 20-24% tử vong là do sởi, tiờu chảy và sốt rột. Nghiờn cứu của Shankar cho thấy cả vitamin A và kẽm đều cú chức năng duy trỡ miễn dịch của cơ thể [146]. Kết quả của 8 nghiờn cứu can thiệp bổ sung vitamin A tại chõu Á và chõu Phi cho trẻ từ 6 thỏng đến 5 tuổi cho thấy tỷ lệ tử vong giảm một cỏch cú ý nghĩa [80]. Một số nghiờn cứu khỏc cũng cho thấy việc bổ sung vitamin A cho trẻ ngay sau đẻ cũng làm giảm tỷ lệ tử vong [91]. Một số nghiờn cứu thực nghiệm trờn động vật và nghiờn cứu lõm sàng trờn người đều cho rằng thiếu vitamin A cú thể làm cho trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hụ hấp cấp hơn [44].
1.5.3. Bổ sung Kẽm
1.5.3.1. Vai trũ của kẽm
Kẽm là một vi chất dinh dưỡng quan trọng cú trong tất cả cỏc cơ quan của cơ thể, cỏc mụ và dịch cơ thể, là vi lượng nhiều sau sắt, làm trung gian cho một loạt cỏc chức năng sinh lý. Đú là một thành phần cần thiết của nhiều protein, bao gồm những protein quan trọng trong nhõn bản DNA và phõn chia tế bào, kẽm giỳp duy trỡ tớnh toàn vẹn của miễn dịch [146], chủ yếu là miễn dịch tế bào [48], [120], và hoạt động chống oxy húa. Do vai trũ của kẽm trong việc duy trỡ tớnh toàn vẹn
của tế bào và hệ miễn dịch, kẽm cú một vai trũ quan trọng trong việc kiểm soỏt và phũng ngừa cỏc bệnh nhiễm trựng. Kẽm là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hệ miễn dịch của cơ thể. Ảnh hưởng của kẽm lờn tiờu chảy cú thể liờn quan đến vai trũ của kẽm trong vận chuyển nước, chất điện giải, tớnh thẩm thấu của ruột [128], vai trũ enzyme của enterocyte [77], tăng khả năng hồi phục cỏc mụ đường ruột [27], tăng miễn dịch tại chổ nhằm ngăn sự phỏt triển và tiờu diệt vi khuẩn cú hại [146].
Mặc dự với những chức năng quan trọng đối với cơ thể, nhưng kẽm khụng dự trữ trong cơ thể mà đũi hỏi phải được cung cấp thường xuyờn qua khẩu phần ăn.
1.5.3.2. Nhu cầu kẽm ở trẻ em:
- Tổng lượng kẽm ở trẻ sơ sinh khoảng 60mg, trong quỏ trỡnh lớn và phỏt triển, nụng độ kẽm trong cơ thể tăng dần.
- Để tớnh nhu cầu kẽm ở trẻ em, cú thể dựa vào lượng kẽm mất hàng ngày (khoảng 0,064 mg/kg cõn nặng với trẻ 6 - 11 thỏng tuổi; 0,034 mg/kg cõn nặng với trẻ lớn hơn) và lượng kẽm cần cho tăng trưởng (khoảng 0,02 mg/g trọng lượng cơ thể tăng thờm).
1.5.3.3. Sử sụng kẽm trong điều trị tiờu chảy ở trẻ em:
Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị liều hằng ngày trong điều trị tiờu chảy ở trẻ em là 20 mg kẽm trong vũng 14 ngày ( riờng đối với trẻ < 6 thỏng tuổi là 10 mg/ngày) kết hợp với ORS cú hàm lượng glucose và muối thấp [166].
1.5.3.4. Cỏc nghiờn cứu về ảnh hưởng của kẽm tới nhiễm khuẩn đường hụ hấp và tiờu chảy cấp ở trẻ em
Cỏc nghiờn cứu về tỏc động của kẽm lờn tỡnh trạng bệnh tật cho cỏc kết quả khỏc nhau. Một số nghiờn cứu cho thấy việc bổ sung kẽm khụng cú tỏc dụng làm giảm