Phần lớn Lacbobacilli dựng trong thực phẩm là khụng gõy bệnh, khụng gõy hại và khụng độc [159]. Nhiều chủng Lactobacilli và Bifidobacteria được dựng nhiều trong thực phẩm truyền thống và được thừa nhận là an toàn. Cho đến nay cú hơn 70 nghiờn cứu lõm sàng với sự tham gia của hơn 4000 trẻ thỡ chưa cú bỏo cỏo nào cho thấy cú tỏc hại lờn trẻ liờn quan đến probiotic. Trong bỏo cỏo của FAO/WHO đỏnh giỏ probiotic trong thực phẩm đó cụng bố “mối liờn quan giữa bệnh dịch của con người và việc sử dụng probiotic được ghi nhận là ớt và tất cả cỏc trường hợp này chỉ xuất hiện ở những bệnh nhõn nặng” [71]. Nhiễm trựng mỏu do
Lactobacilli từ mụi trường ngoài, từ thức ăn hoặc từ phõn là rất hiếm gặp. Cỏc ca
nhiễm trựng L.Rhamnosus cú liờn quan đến probiotic ở bệnh nhõn suy giảm miễn dịch là khụng phổ biến [103]. Cơ chế và con đường lõy nhiễm bệnh là chưa rừ. Trẻ sơ sinh cú thể mắc bệnh từ nhiều vi khuẩn cú mặt trong cơ thể. Tuy nhiờn sự thật là Bifidobacteria cú nhiều ở trẻ (đặc biệt là ở trẻ bỳ mẹ), nhưng cơ chế sinh bệnh thỡ chưa được ghi nhận. Bifidobacteria cú mặt trong nhiều thực phẩm như sữa chua, bao gồm sữa chua dành cho trẻ đó ăn dặm. Đối nghịch lại, thỉnh thoảng cũn cú cỏc bỏo cỏo về việc nhiễm trựng mỏu do Lactobacilli, nhưng việc nhiễm trựng mỏu do Bifidobacteria trong sản phẩm thương mại dự cú hay khụng cú
Bifidobacteria. Bifidobacteria được sử dụng trong sữa cụng thức hơn 15 năm
nhưng chưa cú trường hợp nào bị bệnh hoặc cỏc tỏc dụng cú hại.
Đặc biệt, cỏc nghiờn cứu cũng cho thấy tớnh an toàn và phỏt triển tốt khi sử dụng
B.Lactis cho trẻ từ khi mới sinh [163], cho cỏc nhúm cú nguy cơ cao như trẻ đẻ
non [114], trẻ bị suy dinh dưỡng, trẻ của bà mẹ bị HIV [56].
Đối với tớnh an toàn thỡ dựa trờn cỏc thụng tin sẵn cú hiện nay thỡ Bifidobacteria, đặc biệt là B.Lactis là cú độ an toàn tốt và là probiotic tốt được sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Lactobacilli, đặc biệt là L.Rhamnosus nhỡn chung là an toàn, là
probiotic phự hợp cho trẻ ở độ tuổi lớn hơn. Trong khi chưa cú số liệu về từng probiotic cụ thể thỡ việc sử dụng probiotic núi chung khụng nờn khuyến cỏo cho cỏc quần thể cú miễn dịch yếu. Mặc dự liều lượng chưa được nghiờn cứu và chỳng khỏc nhau ở nhiều nghiờn cứu. Chưa cú nghiờn cứu nào cụng bố hiệu lực với việc sử dụng < 107 – 1010 CFU cho một lần dựng hoặc cho 1 liều. Liều hằng ngày dao động từ 108 - 1010 CFU/ngày. Phần lớn cỏc sản phẩm cú chứa vi khuẩn sống được nghiờn cứu chứa từ 107 - 1010 CFU cho mỗi lần dựng, đó kiểm soỏt tốt khả năng sống của vi khuẩn trong thời hạn sử dụng của sản phẩm. Số lượng vi khuẩn ở đầu xa của ruột dao động đến 1012 CFU/ ml dịch ruột.
Vấn đề cuối cựng là cỏch cung cấp probiotic. Nếu probiotic được sử dụng để điều trị thỡ nú phải được cung cấp theo ‘liều’ dưới dạng viờn nang hoặc viờn nhộng. Tuy nhiờn, khi sử dụng probiotic trong nhi khoa với mục tiờu phũng ngừa dị ứng, tiờu chảy liờn quan đến khỏng sinh, tiờu chảy cấp do virus, cần bổ sung dài hạn thỡ cỏc probiotic nờn đưa vào thức ăn như sữa chua, nước giải khỏt, thức ăn bổ sung, sữa cụng thức sẽ giảm được chi phớ so với ‘bổ sung’ hằng ngày.
Ở Bắc Mỹ, một số probiotic được sử dụng như ‘chất bổ sung’ vào nước giải khỏt hoặc sữa cụng thức và cụng bố rừ như L.Rhamnosus (GG), L.Casei, L.Reuteri. Cỏc loại nước giải khỏt và sữa cụng thức cú chứa probiotic được sử dụng rộng rói trờn khắp thế giới, nhưng chỉ cú B.Lactis là được kiểm định và đỏnh giỏ bởi FDA cho phộp sử dụng trong sữa cụng thức thương mại cho trẻ sau sinh.
1.2.7. Hướng dẫn đỏnh giỏ probiotic được sử dụng trong thực phẩm (WHO)
Theo FAO/WHO để đỏnh giỏ thực phẩm cú tỏc dụng probiotic thỡ phải tuõn thủ cỏc hướng dẫn sau [68]:
1. Xỏc định Chủng/loài/giống của probiotic: Việc xỏc định chủng, loài, giống
2. Sàng lọc cỏc probiotic tiềm năng In vitro. Cần thiết để đỏnh giỏ tớnh an toàn
của probiotic và để tỡm hiểu về probiotic và cơ chế tỏc dụng. Cỏc test thường được sử dụng là khả năng đề khỏng đối với acid dạ dày, acid mật, khả năng bỏm vào cỏc tế bào niờm mạc ruột, hoạt động chống lại vi khuẩn gõy bệnh tiềm năng, giảm khả năng bỏm dớnh lờn bề mặt của vi khuẩn gõy bệnh, hoạt động thủy phõn muối mật, đề khỏng với tinh trựng ( probiotic sử dụng ở õm đạo)
3.Tớnh an toàn: Phải cú bằng chứng về tớnh an toàn và khụng gõy ụ nhiễm thực
phẩm của probiotic
4. Được nghiờn cứu trờn động vật và trờn người. Nghiờn cứu đỏnh giỏ hiệu lực,
hiệu quả trờn người.
5. Nhón mỏc trờn thực phẩm: bao gồm chủng/loài/giống, số lượng vi khuẩn sống
cuối thời hạn sử dụng, tỏc dụng, điều kiện bảo quản, địa chỉ liờn lạc khi cần.
1.3. BỆNH TIấU CHẢY
1.3.1. Dịch tễ học của bệnh tiờu chảy:
Mỗi năm, ước tớnh 2,5 triệu trường hợp tiờu chảy xảy ra ở trẻ em dưới năm tuổi, tỷ lệ mắc bệnh vẫn duy trỡ tương đối ổn định trong vũng hai thập kỉ qua. Trong đú, tỡnh hỡnh mắc bệnh trầm trọng nhất là ở chõu Phi và Nam Á, nơi chiếm hơn nửa số người bị mắc trờn toàn thế giới, cũng là nơi cú tỷ lệ tử vong do tiờu chảy cao nhất, đặc biệt là ở trẻ em. Trẻ em dưới 2 tuổi cú tỷ lệ mắc cao nhất, đõy cũng là thời kỡ trẻ được nuụi dưỡng bằng thức ăn bổ sung cựng với sữa mẹ. Tỷ lệ này được giảm dần cựng với sự lớn lờn của trẻ. Tỷ lệ tử vong do tiờu chảy đó giảm trong hai thập kỷ qua, từ 5 triệu ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi ở đầu thập niờn trước xuống cũn 1,87 triệu ca vào năm 2003 và 1,5 triệu ca năm 2004, cựng với xu hướng giảm chung của tỷ lệ tử vong ở trẻ em do tất cả cỏc nguyờn nhõn. Trẻ em dưới 3 tuổi mắc tiờu chảy trung bỡnh 3-4 đợt/năm. Tuy vậy, tiờu chảy vẫn là
nguyờn nhõn đứng thứ hai gõy ra tử vong ở trẻ em dưới năm tuổi trờn toàn cầu, sau viờm phổi [169].
Tại Việt nam, trẻ em bị tiờu chảy trung bỡnh 2,2 lần/năm và là 22,0% nguyờn nhõn tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi [1]. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Yến Bỡnh, trong số 5 tỏc nhõn gõy tiờu chảy ở trẻ em thỡ Rotavirus chiếm tỷ lệ cao nhất
(39,3%), tiếp theo là E.coli (21,0%), Shigella (6,7%), Campylobacter (6,0%) và ớt gặp nhất là Salmonella (1,0%) [1].
1.3.2. Định nghĩa:
Bệnh tiờu chảy được định nghĩa là đại tiện phõn lỏng bất thường (Phõn lỏng, phõn toộ nước, phõn cú nhày mỏu, mũi...) từ 3 lần trở lờn trong 24 giờ [3]. Phõn lỏng là phõn khụng thành khuụn, trừ những trẻ bỳ mẹ thường đi một ngày vài lần phõn nhóo. Đối với những trẻ này, xỏc định tiờu chảy thực tế phải dựa vào tăng số lần hay tăng mức độ lỏng của phõn mà cỏc bà mẹ cho là bất thường [3].
1.3.3. Phõn loại bệnh tiờu chảy: Cú 3 dạng lõm sàng chủ yếu của bệnh tiờu chảy
cấp cú thể ảnh hưởng đến tớnh mạng con người và đũi hỏi cỏc phương phỏp điều trị khỏc nhau.
1.3.3.1. Tiờu chảy cấp phõn nước (bao gồm cả bệnh tả):
Là đợt tiờu chảy cấp, thời gian khụng quỏ 14 ngày, thường khoảng 5-7 ngày, chiếm khoảng 80% tổng số cỏc trường hợp tiờu chảy [3]. Tỏc nhõn chớnh của bệnh là do V. cholerae hoặc vi khuẩn E. coli, cũng như rotavirus. Tiờu chảy phõn lỏng gõy mất nước và điện giải, bệnh nhõn bị tử vong thường do kiệt sức vỡ mất nước và điện giải nặng. Những trẻ em bị suy dinh dưỡng hoặc cú miễn dịch bị suy yếu cú nhiều nguy cơ bị tử vong do tiờu chảy hơn những trẻ khỏe mạnh.
Đõy là bệnh tiờu chảy cú chung một hội chứng gọi là hội chứng lỵ, gồm: sốt, đau quặn bụng, mút rặn, phõn thường cú mỏu, chất nhày. Đặc biệt phõn cú rất nhiều bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu đa nhõn khi soi kớnh hiển vi. Chiếm khoảng 10- 20% tổng số cỏc trường hợp tiờu chảy.
Nguyờn nhõn chủ yếu là do Shigella, E.Coli xõm nhập (EIEC), Campylobacter
jejuni [3]. Trẻ em bị hội chứng lỵ cú nguy cơ cao bị nhiễm trựng mỏu, suy dinh
dưỡng và gõy mất nước. Lỵ là một nguyờn nhõn gúp phần khụng nhỏ trong tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do tiờu chảy. Lỵ đặc biệt nặng ở trẻ em suy dinh dưỡng và chớnh lỵ cũng gõy nhiều hậu quả nguy hiểm đến tỡnh trạng suy dinh dưỡng hơn là tiờu chảy cấp phõn toộ nước.
1.3.3.3. Tiờu chảy kộo dài:
Tiờu chảy kộo dài được xỏc định là một đợt tiờu chảy kộo dài tới 14 ngày hoặc lõu hơn, chiếm khoảng 5-10% tổng số cỏc trường hợp tiờu chảy. Cú tới 3-23% đợt tiờu chảy cấp trở thành tiờu chảy kộo dài. Tỷ lệ này cao nhất ở trẻ từ 1-2 tuổi. Tiờu chảy kộo dài thường làm cho tỡnh trạng dinh dưỡng kộm đi nhanh và cú tỷ lệ tử vong cao do nhiễm khuẩn nặng ngoài đường ruột và mất nước.
1.3.3.4. Tiờu chảy thẩm thấu:
Tiờu chảy thẩm thấu xảy ra khi quỏ nhiều nước được hỳt vào ruột. Điều này cú thể là kết quả của rối loạn tiờu húa (vớ dụ, bệnh tuyến tụy hoặc bệnh Coeliac), trong đú cỏc chất dinh dưỡng được giữ lại trong lũng ruột và và hỳt theo nước. Tiờu chảy thẩm thấu cũng cú thể do thuốc nhuận tràng thẩm thấu (tỏc dụng hỳt nước vào lũng ruột để làm giảm bớt tỏo bún). Ở người khỏe mạnh, nếu cú quỏ nhiều magie, vitamin C hoặc lactose khụng tiờu húa được cũng cú thể gõy ra tiờu chảy thẩm thấu và chướng ruột. Ở người khụng dung nạp lactose thỡ khú hấp thụ được lactose sau khi sử dụng nhiều sản phẩm sữa. Ở người bị rối loạn hấp thu
fructose việc sử dụng nhiều fructose cũng cú thể gõy tiờu chảy. Những thực phẩm cú chứa nhiều fructose cũng thường cú nhiều glucose thỡ dễ hấp thu hơn và ớt gõy tiờu chảy. Rượu đường như sorbitol (thường cú trong cỏc thực phẩm khụng đường) là khú hấp thu và khi sử dụng với số lượng lớn cú thể dẫn đến tiờu chảy thẩm thấu. Tiờu chảy thẩm thấu sẽ hết khi ngừng sử dụng cỏc thực phẩm gõy tiờu chảy như sữa, sorbitol...[1].
Theo bỏo cỏo của WHO, tiờu chảy kộo dài gõy khoảng 35% tổng số cỏc trường hợp tử vong và cú 15% lượt tiờu chảy kộo dài dẫn tới tử vong. Khụng cú loại vi khuẩn đơn thuần nào được xỏc định là nguyờn nhõn gõy tiờu chảy kộo dài một cỏch rừ ràng, mặc dự Salmonella và E.coli bỏm dớnh vào niờm mạc ruột (EAEC) cú thể đúng vai trũ quan trọng ở trẻ em suy dinh dưỡng nặng hoặc suy giảm miễn dịch. Bất kể do nguyờn nhõn gỡ, tiờu chảy kộo dài thường kốm theo sự thay đổi nặng nề của niờm mạc ruột, đặc biệt sự teo dẹt của cỏc nhung mao ruột và sự giảm sản xuất men disaccharidase. Những thay đổi trờn làm giảm hấp thu cỏc chất dinh dưỡng và cú thể làm cho bệnh tồn tại mói ngay cả khi nguyờn nhõn nhiễm trựng bị loại trừ.
1.3.4. Nguyờn nhõn bệnh tiờu chảy:
1.3.4.1. Nhiễm trựng:
a.Virus
- Rotavirus là tỏc nhõn chớnh gõy tiờu chảy nặng và đe dọa tớnh mạng cho trẻ
dưới 2 tuổi. Trẻ lớn và người lớn ớt bị tiờu chảy do Rotavirus. Rotavirus là nguyờn nhõn gõy ra tiờu chảy ở khoảng 40% trẻ em dưới 5 tuổi phải nhập viện trờn phạm vi toàn cầu .
- Cỏc virus khỏc cú thể gõy tiờu chảy là Adenovirus, Enterovirus, Norovirus
- E. Coli sinh độc tố ruột là tỏc nhõn chớnh gõy tiờu chảy phõn nước ở trẻ
em.
- Cỏc vi khuẩn E. coli, Shigella (gõy hội chứng lỵ phõn mỏu)
- Campylobacter jejuni và Salmonella enterocolitica (gõy bệnh ở trẻ nhỏ,
tiờu chảy phõn nước hoặc phõn mỏu).
- Vi khuẩn tả V. cholerae (gõy tiờu chảy xuất tiết bằng độc tố tả, mất nước và mất điện giải nặng ở cả trẻ em và người lớn) [3].
c. Kớ sinh trựng
- Entamoeba histolytica (Amip): xõm nhập vào liờn bào đại tràng, hồi tràng và
gõy bệnh khi ở thể hoạt động.
- Giardia lamblia: là đơn bào bỏm dớnh lờn liờn bào ruột non gõy tiờu chả do
giảm hấp thu.
- Cryptosporidium: gõy bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ bị suy giảm miễn dịch. Gõy tiờu
chảy kộo dài ở trẻ SDD hoặc AIDS [3].
1.3.4.2. Cỏc nguyờn nhõn khỏc:
Bệnh tiờu chảy cũng cú thể lõy lan từ người sang người, thường do vệ sinh cỏ nhõn kộm. Thức ăn được chế biến hoặc được bảo quản trong điều kiện khụng hợp vệ sinh là một trong những nguyờn nhõn chớnh gõy tiờu chảy. Nước cú thể làm ụ nhiễm thực phẩm trong quỏ trỡnh nuụi trồng, tưới bún. Cỏ và hải sản từ nguồn nước ụ nhiễm cũng cú thể là nguyờn nhõn gõy ra căn bệnh này. Ngoài ra cũn cú cỏc nguyờn nhõn khỏc như sai lầm của chế độ ăn, dị ứng thức ăn, sử dụng khỏng sinh…
1.3.5. Cỏc biện phỏp phũng chống bệnh tiờu chảy
Để phũng ngừa bệnh tiờu chảy, giảm tỷ lệ tử vong do tiờu chảy ở trẻ em trờn toàn thế giới, WHO đó thành lập Chương trỡnh phũng chống bệnh tiờu chảy toàn cầu. Ngoài ra cỏc Trung tõm nghiờn cứu bệnh tiờu chảy quốc tế và quốc gia cũng được
thành lập. Bộ Y tế Việt Nam đó thành lập “Chương trỡnh phũng chống bệnh tiờu chảy quốc gia”, gồm hệ điều trị và hệ dự phũng.
Phũng chống bệnh tiờu chảy đó giỳp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh một cỏch hữu hiệu. Trong thời gian qua, Bộ Y tế Việt Nam đó đưa ra cỏc biện phỏp giỳp phũng chống bệnh tiờu chảy như sau: Khuyến khớch nuụi con bằng sữa mẹ, cải thiện
nuụi dưỡng bằng thức ăn bổ sung, bổ sung Fe, Zn, Vitamin A và cỏc vi chất khỏc cho trẻ, sử dụng nước sạch,rửa tay thường quy,sử dụng thực phẩm an toàn,sử dụng hố xớ và xử lớ phõn an toàn, phũng bệnh bằng vắc xin.
1.4. NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG Hễ HẤP CẤP TÍNH (ARI)
1.4.1. Dịch tễ học của ARI:
ARI là một căn bệnh phổ biến và gõy ra tỷ lệ tử vong cao nhất cho trẻ em dưới 5 tuổi ở nhiều quốc gia. Người ta ước tớnh rằng hằng năm cú khoảng 10,8 triệu trẻ em bị tử vong [43], trong đú 1,9 triệu trẻ em chết do nhiễm khuẩn hụ hấp cấp tớnh, chõu Phi và Nam Á chiếm tới 70% [168], trong đú, viờm phổi là bệnh gõy tử vong cao nhất ở trẻ em trong cỏc loại bệnh, cao hơn AIDS, sốt rột và sởi cộng lại và cú khoảng 1,5 triệu trẻ em dưới 5 tuổi trờn thế giới bị tử vong do viờm phổi hằng năm, chiếm khoảng 18% tử vong (bao gồm tử vong trong thỏng đầu sau sinh) trẻ em toàn cầu [167].
Nghiờn cứu của chương trỡnh ARI ở Việt Nam về tỡnh hỡnh ARI trờn cộng đồng đó cho thấy, với một xó trung bỡnh cú khoảng 8000 dõn, với khoảng 1000 trẻ dưới 5 tuổi, hàng năm cú tới 1600-1800 lượt trẻ bị ARI. Trong số này cú khoảng 400-450 lượt trẻ em bị viờm phổi cấp cần phải điều trị, với khoảng 40-50 lần viờm phổi nặng [4].
Nghiờn cứu của Nguyễn Văn Tập trờn 398 trẻ em dưới 6 tuổi ở thành phố Huế cho thấy, trung bỡnh cú 89 trẻ em (chiếm tỷ lệ 22,36%) đó bị mắc ARI trong vũng
2 tuần qua [61]. Một nghiờn cứu khỏc của Nguyễn Cồ Việt ở 3 tỉnh Hà Nam, Đà Nẵng, Tõy Ninh cũng cho kết quả về tỷ lệ mắc ARI là 22,8% [6]. Nghiờn cứu của Nguyễn Tấn Viờn cho thấy tỷ lệ mắc ARI cao hơn ở trẻ em: 54,90% ở trẻ 0-12 thỏng, 33,28% ở trẻ 13-36 thỏng và 11,28% ở trẻ 37-60 thỏng [20].
1.4.2. Nguyờn nhõn gõy ARI ở trẻ em
ARI được phõn loại thành nhiễm khuẩn đường hụ hấp trờn (URI) và nhiễm khuẩn đường hụ hấp dưới (LRIs). Đường hụ hấp trờn bao gồm từ lỗ mũi đến cỏc dõy thanh õm trong thanh quản, bao gồm cả cỏc xoang cạnh mũi và tai giữa. Đường hụ hấp dưới bao gồm sự tiếp nối của đường dẫn khớ từ khớ quản và phế quản, phế