Trong số 54 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu, có 26 bệnh nhân được điều trị phẫu thật kẹp cổ tỳi phỡnh, trong đó 18 bệnh nhân hồi phục tốt (69,2%); 5 bệnh nhân di chứng vừa (19,2%), 2 bệnh nhân di chứng nặng (7,7%), 1 bệnh nhân sống thực vật kéo dài (3,8%); và 2 bệnh nhân tử vong (7,7%). 17 bệnh nhân được điều trị bằng can thiệp nội mạch – nút coils gây tắc tỳi phỡnh trong đó 12 bệnh nhân hồi phuc tốt (70,6%), 3 bệnh nhân di chứng vừa (5,6%), 2 bệnh nhân di chứng nặng (11,8%), không có bệnh nhân sống thực vật, và 1 bệnh nhân tử vong ( 5,9%). 7 bệnh nhân không can thiệp tỳi phỡnh tiếp tục điều trị nôi khoa có 1 bệnh nhân hồi phục tốt (14,3%), 2 bệnh nhân di chứng vừa (28,6%), 1 bệnh nhân di chứng nặng (14,3%), 2 bệnh nhân tử vong do chảy máu tái phát (28,6%).
Tỉ lệ bệnh nhân hồi phục tốt ở bệnh nhân được điều trị phẫu thuật kẹp cổ túi phình (69,2%) và can thiệp nội mạch nút coils tỳi phỡnh mạch não (70,6%) cho kết quả tương đương nhau, không có sự khác nhau có y nghĩa thống kê ( P> 0,5). Bệnh nhân có điểm Glassgow outcome scale >2 của hai phương pháp phẫu thuật (19,2%) và can thiệp nội mạch (17,7%) chênh nhau không đáng kể. Trong khi đó một số bênh nhân vì những điều kiện đặc biệt không can thiệp nguyên nhân CMDN, tiếp tục điều trị nội khoa có tỉ lệ tử vong cao hơn hẳn do biến chứng chảy máu tái phát.
Như vậy hiện tại trên thế giới cũng như ở Việt Nam tồn tại song song phương pháp can thiệp nội mạch và phẫu thuật kẹp cổ tỳi phỡnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt đáng kể về kết quả điều trị của hai phương pháp, tuy nhiên kết quả điều trị theo phương pháp nào cũng phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và hình ảnh học trước điều trị, trong nghiên cứu này,
nhóm bệnh nhân có điểm Hunt-Hess từ 3 trở lên phân bố tương đối đều về tỉ lệ phần trăm ở cả hai nhóm. Nếu không giải quyết nguyên nhân gây CMDN tiếp tục điều trị nội khoa tỉ lệ tử vong cao hơn hẳn sau 3 tháng điều trị.
4.4.5. Một số liên quan giữa lõm sàng và hình ảnh học với kết quả điều trị
* Liên quan kết quả điều trị và độ Hunt-Hess trước điều trị
Theo Panayiotis tỷ lệ tử vong của độ I là 11%, độ II là 26%, độ III là 37%, độ IV là 71% và độ V là 100%[66], điều đó cho thấy những bệnh nhân CMDN tuổi càng cao, mức độ rối loạn ý thức càng nặng thì tỷ lệ tử vong càng lớn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi Có 2 bệnh nhân Hunt-Hess V đều tử vong, 7 bệnh nhân Hunt-Hess IV có 3 bệnh nhân tử vong (42,9%), không có bệnh nhân nào hồi phục tốt, 3 bệnh nhân di chứng nặng và sống thực võt. Hunt-hess độ III có 16 bệnh nhân trong đó có 3 bệnh nhân hồi phục tốt (18,8%), 2 bệnh nhân tử vong (12,5%). Độ II có 26 bệnh nhân hồi phục tốt 24 bệnh nhân (92,3%), chỉ có 1 bệnh nhân tử vong (3,8%). Hunt-Hess độ I có 3 bệnh nhân sau điều trị 3 tháng đều hồi phục tốt. Sự khác biệt về tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân có độ Hunt-Hess I và II (3,4%) với tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân có độ Hunt-Hess IV và V (55,6%) (có y nghĩa thống kê ( p< 0,01). Sự khác biệt giữa mức độ di chứng nặng điểm Glassgow outcome scale >2 ở hai nhóm bệnh nhân có độ Hunt-Hess IV - V và nhóm bệnh nhân có độ Hunt- Hess I - II ( cũng có y nghĩa thống kê p< 0,01 ). Điều này cho thấy bệnh nhân khi nhập viện có tình trạng lâm sàng đánh giá theo Hunt-Hess điểm càng cao tiên lượng càng nặng , tỉ lệ tử vong và khả năng để lại di chứng càng cao.
* Liên quan giữa độ Fisher với kết quả điều trị:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ hồi phục tốt của bệnh nhân Fisher độ I và II là 6/8 bệnh nhân (75%), Độ III và IV là 24 /46 bệnh nhân (52,2%). Sự khác biệt này có nghĩa thống kê (p<0,05). Không có bệnh nhân nào độ Fisher I – II tử vong, 8 bệnh nhân tử vong đều có độ Fisher III – IV. Trong số
bệnh nhân sống có di chứng điểm Glassgow outcome >2 không gặp bệnh nhân nào Fisher độ I – II, gặp 6 bệnh nhân độ III – IV.
Chúng ta biết rằng khi lượng mỏu cú trong khoang dưới nhện càng nhiều thì khả năng xảy ra các biến chứng như co thắt mạch nóo, gión nóo thất… càng lớn, điều này dẫn đến tiên lượng bệnh nhân nặng hơn, tỉ lệ tử vong và khả năng để lại di chứng cho bệnh nhân nặng nề hơn. Yếu tố quan trọng nhất cho tiên lượng co thắt mạch não là số lượng máu phát hiện trên phim chụp CLVT sọ-nóo trong ba ngày đầu sau CMDN, nếu số lượng máu có đường kính lớn hơn 5 mm trong bể đỏy thỡ co thắt mạch não có thể xảy ra tới 100% [66]. Theo Brisman JL thấy rằng co thắt mạch não đa số xảy ra trên những bệnh nhân có phân loại phim chụp CLVT sọ-nóo ở độ Fisher III (máu cục lớn hơn 1 mm ) [34].
Như vậy độ Fisher càng cao thì tiên lượng càng nặng, tỉ lệ tử vong và mức độ di chứng càng cao.
Tóm lại, trong nghiên cứu của chúng tôi có 54 bệnh nhân có 48,1% điều trị nguyên nhân bằng phẫu thuật, 31,5% điều trị can thiệp nội mạch, 13% bệnh nhân điều trị nội khoa, 7,4% bệnh nhân chờ can thiệp không kịp can thiệp- tử vong, trong đó có 30 bệnh nhân hồi phục tốt (75,4%), 10 bệnh nhân di chứng vừa ( 18,5%), 4 bệnh nhân di chứng nặng ( 9,2%), 1 bệnh nhân sống thực vật (1,9%), 8 bệnh nhân tử vong ( 14,8%). Tỉ lệ tử vong - di chứng nặng và tỉ lệ hồi phục tốt của hai phương pháp phẫu thuật và can thiệp mạch không có sự khác nhau có y nghĩa thống kê. Độ Hunt-Hess và Fisher càng cao thì tỉ tỉ lệ tử vong và di chứng nặng càng lớn.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 54 bệnh nhân CMDN do vỡ phình động mạch não giữa vào điều trị tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010 chúng tôi có một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của CMDN do vỡ phình động mạch não giữa
1.1. Đặc điểm lâm sàng.
Bệnh thường xảy ra ở người lớn tuổi (tuổi trung bình là 56±9,6 tuổi), lứa tuổi hay gặp nhất là từ 45- 64 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhõn nam là 51,9% nhiều hơn nữ 48,1%.
Bệnh xảy ra trên những bệnh nhõn có tiền sử bình thường hay chưa phát hiện bệnh gì trước đó là 37,8%. Tăng huyết áp 41,5% và nhức đầu 28,3% là hai yếu tố nguy cơ thường gặp nhất.
100% bệnh khởi phát đột ngột, phần lớn xảy ra trong lúc nghỉ ngơi (sinh hoạt bình thường 66,7%), chỉ có một số sau hoạt động gắng sức (16,7%) và 9,2% sau uống rượu bia.
Nhức đầu và không có rối loạn ý thức là kiểu khởi phát thường gặp nhất (57,4%), hôn mê ngay từ đầu gặp 18,5% . Các triệu chứng lõm sàng lúc khởi phát bệnh thường gặp là: Nhức đầu (100%), nôn và buồn nôn (68,5%), kích thích vật vã (51,8%) và không sốt ngay từ đầu là triệu chứng âm tính quan trọng (96,3%).
Bệnh nhõn vào viện với trạng thái ý thức tỉnh táo gặp nhiều nhất (57,4%) với phõn loại lõm sàng theo Hunt-Hess độ II thường gặp nhất (48,1%).
Dấu hiệu màng nóo thường gặp là: cứng gáy (92,5%), dấu Kernig (57,4%).
Triệu chứng thần kinh khu trú thấy ở 51,8% các trường hợp và rất có giá trị gợi ý vị trí tổn thương của phình động mạch não giữa, đặc
biệt là các triệu chứng liệt nửa người (37%), rối loạn ngôn ngữ (22,2%). Trên bệnh nhân có đau đầu dữ dội đột ngột với một hội chứng màng não điển hình và có dấu hiệu liệt nửa người và / hoặc rối loạn ngôn ngữ cần phải phân biệt CMDN do vỡ phình động mạch não giữa với tai biến CMN.
Các biến chứng thường gặp là chảy máu tái phát (13%), co thắt mạch não (33,3%), hạ Natri máu (29,6%), tràn dịch não (24,1%).
1.2. Đặc điểm hình ảnh học.
Hầu hết bệnh nhân có hình ảnh chảy máu trong khoang dưới nhện trên phim chụp CLVT sọ-nóo khụng tiêm thuốc cản quang (96,3%), trong đó CMDN đơn thuần (37%), CMDN kèm chảy máu não và/ hoặc não thất gặp khá phổ biến (40,7%). Gặp nhiều nhất các bệnh nhân có độ Fisher III – IV ( 24,1% và 59,3%)
Vị trí khối máu tụ ở khe Sylvius (31,5%) và thựy Thái Dương (29,6%) trên phim chụp CLVT sọ-nóo là hình ảnh rất quan trọng giúp cho việc định hướng chẩn đoán vị trí của phình động mạch não giữa.
Đa số bệnh nhân có túi phình gặp ở vị trí chia của động mạch não giữa M1-M2 (79.6%) và gặp tỳi phỡnh bên phải (55,6%) nhiều hơn bên trái (37%).
Đa số bệnh nhân có một tỳi phỡnh (75,9%), phần lớn tỳi phỡnh khi vỡ thường có kích thước nhỏ dưới 10 mm (75,9%) ( kích thước trung bình là 6±2,26 mm), với kích thước cổ trung bình gặp nhiều nhất (40,7%).
2. Nhận xét kết quả điều trị của bệnh nhân CMDN do vỡ phình động mạch não giữa.
Nghiên cứu của chúng tôi có 54 bệnh nhân, trong đó có 48,1% điều trị nguyên nhân bằng phẫu thuật, 31,5% điều trị can thiệp nội mạch, 13% bệnh nhân điều trị nội khoa, 7,4% bệnh nhân chờ can thiệp không kịp can thiệp- tử vong.
Trong số đó có 30 bệnh nhân hồi phục tốt (75,4%), 10 bệnh nhân di chứng vừa ( 18,5%), 4 bệnh nhân di chứng nặng ( 9,2%), 1 bệnh nhân sống thực vật (1,9%), 8 bệnh nhân tử vong ( 14,8%).
Tỉ lệ tử vong - di chứng nặng ( Glassgow outcome >2) của hai phương pháp phẫu thuật (19,2%) và can thiệp mạch (17,7%) và tỉ lệ hồi phục tốt của 2 phương pháp phẫu thuật (69,2%) và can thiệp mạch (70,6%) không có sự khác biệt nhau đáng kể. Trong khi đó tỉ lệ tử vong và hồi phục tốt của nhóm bệnh nhân có can thiệp và nhóm bệnh nhân không can thiệp có sự khác nhau có y nghĩa thống kê.
Hai phương pháp phẫu thuật và can thiệp mạch là hai phương pháp cho kết quả tốt trong điều trị nguyên nhân CMDN do vỡ phình động mạch não giữa.
Độ Hunt-Hess và Fisher càng cao thì tỉ tỉ lệ tử vong và di chứng nặng càng lớn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Thanh Bình (1999). Nhận xét 35 trường hợp dị dạng mạch máu não về chẩn đoán và hướng điều trị - Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ
nội trú Bệnh viện, Trường đại học y Hà nội.
2. Lâm Văn Chế (2001), “Dị dạng mạch máu nóo”, Bài giảng Thần kinh
dành cho cao học, nội trú, chuyên khoa I. Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, tr 57-66.
3. Lâm Văn Chế (2001), “Giải phẫu và sinh lý hệ thống tuần hoàn nóo”,
Bài giảng Thần kinh dành cho cao học, nội trú, chuyên khoa I. Bộ môn
Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, tr.1-4.
4. Lâm Văn Chế (2001), “Xuất huyết dưới nhện”, Bài giảng Thần kinh
dành cho cao học, nội trú, chuyên khoa I. Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, tr.48-56.
5. Lâm Văn Chế (2001), "Phình mạch nội sọ", Bài giảng thần kinh dành
cho cao học, nội trú, chuyên khoa I. Bộ môn Thần kinh Trường Đại
học Y Hà Nội, tr 58-62.
6. Lâm Văn Chế (2001), "Chảy máu nội não", Bài giảng thần kinh dành cho cao học, nội trú, chuyên khoa I. Bộ môn Thần kinh Trường Đại
học Y Hà Nội, tr 37-47.
7. Hoàng văn Cúc và cộng sự: Góp phần nghiên cứu các động mạch cấp máu cho não người trưởng thành Việt Nam , Bộ y tế năm 2000 tr 21-31.
8. Phùng Kim Đạo (2006). Nghiên cứu đặc điểm chụp cắt lớp vi tính và mạch
não số hóa của bệnh nhân chảy máu trong sọ do dị dạng mạch máu não ở người lớn - Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
9. Nguyễn Văn Đăng, Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Diễn
(1962), “Vài nhận xét về lâm sàng, tiên lượng, điều trị phẫu thuật phồng động mạch nóo”, Y học Việt Nam, (4), tr. 3-11.
10. Nguyễn Văn Đăng (1963), "Thận trọng hơn khi chọc dò dịch não-tủy",
Y hoc thực hành (94), tr 23-24.
11. Nguyễn Văn Đăng (1985), “Nhân 25 trường hợp dị dạng mạch máu nóo”, Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, tr.71-73. 12. Nguyễn Văn Đăng (1990). Góp phần nghiên cứu lâm sàng chẩn đoán
và xử trí xuất huyết nội sọ ở người trẻ dưới 50 tuổi - Luận án PTS Y
học Trường Đại học Y Hà Nội.
13. Nguyễn Văn Đăng (1997), "Tai biến mạch máu não", Nhà xuất bản Y
học, tr 180-213.
14. Nguyễn Thế Hào (2009) ” Vi phẫu thuật 318 ca tỳi phỡnh động mạch não vỡ tại Bệnh viện Việt Đức” Tạp chí Y học thực hành, ( 692-693 ), tr. 116-120
15. Phạm Thị Hiền (1993). Một số nhận xét lâm sàng, chẩn đoán và xử trí
xuất huyết dưới nhện- Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại
học Y Hà Nội.
16. Lê Đức Hinh (1992), "Tử vong do tai biến mạch não tại Bệnh viện Bạch Mai", Tóm tắt báo cáo Hội nghị khoa học chuyên đề tai biến mạch não, kỷ
niệm 90 năm thành lập Trường Đại học Y Hà Nội, tr 24-26.
17. Võ Hồng Khôi (2003). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và Doppler
xuyên sọ ở bờnh nhõn chảy máu dưới nhện không do chấn thương - Luận
văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú Bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.
18. Hoàng Đức Kiệt (1998), “Chẩn đoán X quang cắt lớp vi tính sọ nóo”,
19. Lazorthes G (1981), “Hệ Thần kinh trung ương”, (Nguyễn Chương
dịch), NXB Y học, (2), tr.225-258.
20. Vũ Đăng Lưu (2005), Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật điều trị phình động mạch não bằng can thiệp nội mạch- Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ
nội trú các Bệnh viện, trường Đại học Y Hà nội.
21. Netter F.H (1995), “Atlas giải phẫu người”, (Nguyễn Quang Quyền và
Phạm Đăng Diệu dịch), NXB Y học học, tr.1-141.
22. Nguyễn Phong, Nguyễn Minh Anh và cs ‘Điều trị vi phẫu thuật tỳi phỡnh động mạch não kinh nghiệm trên 627 trường hợp’’ Tạp chí Y học thực hành, (733-734), tr.189-198
23. Đàm Duy Thiên (2003), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố
tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu dưới màng nhện trên 15 tuổi - Luận án
tiến sĩ Y học, Học viện Quõn Y.
24. Lê Văn Thính (1996), “Một số nhận xét lâm sàng của chảy máu dưới nhện”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, (1), tr.125-130.
25. Lê Văn Thính (1998), “Chẩn đoán và điều trị dị dạng mạch máu nóo”,
Kỷ yếu công trình khoa học Bệnh viện Bạch Mai, tr.143-150.
26. Lê Văn Thính (2001), “Doppler xuyên sọ”, Bài giảng Thần kinh dành
cho đối tượng chuyên khoa định hướng. Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, tr.228-232.
27. Lê Văn Thính (2002), “Chảy máu dưới nhện chẩn đoán và điều trị”.
Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, (2), tr.300-309. 28. Trần Văn Tích (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và
nguyên nhân ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai- Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
29. Lờ Xuân Trung (1988), “ Phình động mạch và dị dạng động mạch”,
Bệnh lý ngoại khoa thần kinh.Nhà xuất bản Thanh Niên Thành phố Hồ Chí Minh, tr 314-350.
30. Nguyễn Văn Vĩ (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và
một số biến chứng của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước - Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
TIẾNG ANH
31. Abe T, Ohde S, Ishimatsu S, Ogata H, Hasegawa T, Nakamura T,
Tokuda Y (2008), “Effects of meteorological factors on the onset of subarachnoid hemorrhage: a time-series analysis”, J Clin Neurosci, (9), pp. 1005-1010.
32. Across Group (2000), “Epidemiology of Aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Australia and New Zealand”, Stroke, (31), pp.1843-1850. 33. Adam HP Jr,Kassel NF,Torner JC, Nibbelink DW,Sahs AL (1981) “
Early management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report of the cooperative aneurysm study”, J neurosurg , (54), pp 141-145.
34. Andrew MN, Nazli J, Kurt TK, Ostapkovich ND, Fitzsimmons BF, Parra A, Commichau C, Connolly ES, Mayer SA (2005), “Predictors and Impact of aneurysm Rebleeding After Subarachnoid Homorrhage” Arch Neuol, (62), pp.410 - 416.
35. Beck J, Andreas, Berkefeld J, Gerlach R, Setzer M (2006),“Sentinel Headache and the Risk of Rebleeding After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage”, Stroke, ( 37), pp.2733 - 2737.