Chọn mẫu khụng xác suất, tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là CMDN do vỡ phình động mạch nóo giữa vào điều trị tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 1 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2010.
2.1.2. Cỡ mẫu :
Cỡ mẫu dự kiến khoảng 50 bệnh nhân
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2.1.3.1. Bệnh nhân được chẩn đoán là CMDN dựa vào
- Chụp cắt lớp vi tính hình ảnh tăng tín hiệu của máu tự phát trong khoang dưới nhện hoặc
- Chọc dò dịch não tủy có máu để không đông đều cả 3 ống nghiệm
2.1.3.2. Bệnh nhân được chẩn đoỏn phình động mạch nóo giữa dựa vào :
- Chụp cắt lớp vi tính mạch não nhiều dãy đầu dò (MSCT) hoặc chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA) thấy có hình ảnh phình động mạch não giữa. - Hoặc chụp cộng hưởng từ mạch não (MRA) : hình ảnh phình động mạch não giữa.
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Không đưa vào mẫu nghiên cứu những bệnh nhân CMDN nhưng không do nguyên nhân vỡ phình động mạch nóo giữa.
- Những bệnh nhân không đủ các dữ liờụ lâm sàng hoặc không liên lạc được để đánh giá kết quả điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu. - Tất cả các bệnh nhõn vào viện đều được :
+ Khám lõm sàng và làm các xét nghiệm cơ bản.
+ Chụp CLVT (hoặc CHT) sọ nóo trừ những bệnh nhân đó cú phim. + Một số trường hợp nghi ngờ mà kết quả CLVT (CHT) sọ nóo bình thường bệnh nhõn được chọc dịch nóo-tủy.
+ Chụp mạch nóo bằng MSCT hoặc DSA.
+ Theo dõi tiến triển của bệnh, biến chứng, phương pháp và kết quả điều trị.
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được đưa vào đối tượng nghiên cứu và làm hồ sơ theo một mẫu thống nhất.
Các dữ liệu sẽ được thu thập theo ba nhóm. - Đặc điểm lâm sàng.
- Đặc điểm hình ảnh học.
- Phương pháp điều trị và kết quả
2.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng :
* Đặc điểm chung :
- Tuổi, giới.
- Tiền sử gia đình : tai biến mạch não, chảy mỏu dưới nhện, bệnh thận đa nang. - Tiền sử bản thân : ( yếu tố nguy cơ).
+ Chảy mỏu dưới nhện, vỡ phình động mạch trước đó.
+ Nhức đầu hoặc có triệu chứng thần kinh khu trú liên quan phình mạch + Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường.
- Hoàn cảnh khởi phát bệnh. - Thời gian nhập viện. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Đặc điểm lâm sàng :
- Cách khởi phát : Đột ngột hay từ từ. - Kiểu khởi phát.
- Các triệu chứng lâm sàng :
+ Nhức đầu : Dữ dội hay âm ỉ, khu trú hay lan tỏa + Cứng gáy : Sớm hay muộn
+ Rối loạn ý thức : Có hay không, mức độ.
Đánh giá về ý thức của bệnh nhân chúng tôi dựa vào thang điểm hôn mê Glasgow ( Glasgow coma scale) [86],
Đáp ứng Triệu chứng Điểm Mở mắt Tự nhiên 4 Khi gọi to 3 Khi kích thích đau 2 Không đáp ứng 1 Lời nói Đúng và nhanh 5 Đúng nhưng chậm 4 Lẫn lộn 3
Nói lảm nhảm vô nghĩa 2
Không đáp ứng lời nói 1
Vận động
Đúng theo y lệnh 6
Đúng khi kích thích đau 5
Không đúng khi kích thích đau 4
Co cứng mất vỏ 3
Duỗi cứng mất não 2
Không đáp ứng 1
Tiên lượng bệnh nhân rất nặng khi Glasgow dưới 8 điểm + Sốt: Có hay không, sớm hay muộn.
+ Triệu chứng thần kinh khu trú: Liệt nửa người, liệt một hoặc hai chân, rối loạn thị giác, thất ngôn....
+ Co giật: Có hay không, mô tả cơn (nếu có).
+ Nhịp tim, huyết áp (liều thuốc vận mạch nếu có), nhịp thở: Số liệu được đo và ghi nhận lúc khám bệnh nhân nhậ viện.
Chẩn đoán tăng huyết áp theo bảng phân loại JNC-VII [87] Giai đoạn tăng huyết áp Huyết áp tâm thu
(mmHg)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
HA thấp Dưới 90
Huyết áp bình thường Dưới 120 và Dưới 85 Giai đoạn tiền tăng huyết áp 120 - 139 hoặc 85 – 89 Tăng huyết áp giai đoạn I 140 - 159 hoặc 90 – 99 Tăng huyết áp giai đoạn II Từ 160 hoặc Từ 100
- Các biến chứng của CMDN: + Co thắt mạch não.
+ Chảy máu tái phát. + Tràn dịch não. + Hạ natri máu.
+ Biến chứng khác: về hô hấp, tim mạch, tiết niệu.
- Các xét nghiệm cơ bản: Dịch não-tủy( nếu cần), công thức máu, đường máu, lipid máu, điện giải đồ... (Các xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Huyết học và Khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai), và các thăm dò chức năng bổ trợ như: siêu âm Doppler xuyên sọ, Doppler mạch, siêu âm bụng tổng quát, chụp X-quang tim phổi....( được thực hiện tại Khoa Thần kinh và Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.)
Sau khi thu thập được số liệu về lâm sàng chúng tôi tiến hành đánh giá phân loại lâm sàng theo bảng phân loại CMDN của Hunt và Hess năm 1968 [43] (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Mức độ Mô tả
I Không có triệu chứng hoặc nhức đầu nhẹ và gáy cứng nhẹ. II Nhức đầu vừa đến nặng, gáy cứng, không liệt vận động hoặc
chỉ liệt một dây thần kinh sọ-não.
III Liệt nhẹ nửa người, ý thức ngủ gà hoặc lú lẫn.
IV Hôn mê, liệt nửa người vừa đến nặng, có thể co cứng mất não sớm và rối loạn thần kinh thực vật.
V Hôn mê sâu, co cứng mất não, đe doạ tử vong.
2.2.2.2. Đặc điểm hình ảnh học
* Chụp cắt lớp vi tính sọ não:
Chụp CLVT sọ não: tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai bằng máy HITACHI Presto. Kết quả do các bác sĩ Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai đọc.
- Nhận xét thời điểm và kết quả chụp CLVT sọ não.
+ Thời điểm: chụp ngay sau khi bệnh nhân vào viện, trừ khi bệnh nhân đó cú phim từ trước.
+ Kết quả cần chú ý:
Tình trạng khoang dưới nhện, khe Sylvius, rãnh cuộn não, mức độ phù nề. Các bể chứa, não thất.
Khối máu tụ: Vị trí, kích thước. Vụi hóa của phình mạch.
Các dấu hiệu gợi ý vị trí của phình mạch. Máu vào não thất và giãn não thất .
Các bất thường khác: chảy máu não, nhồi máu não do co thắt mạch... Sau khi thu thập kết quả chụp CLVT sọ não chúng tôi đánh giá mức độ CMDN theo phân loại của Fisher năm 1980[27]
Mức độ Mô tả
I Không có máu (chụp cắt lớp vi tính sọ não bình thường) II Độ dày của máu lan toả dưới 1mm đường kính
III Máu khu trú ở khoang dưới nhện hoặc độ dày máu trên hoặc bằng 1mm đường kính
IV Máu tràn vào trong não hoặc vào não thất lan toả
* Chụp cộng hưởng từ sọ não:
- Thời điểm chụp. - Kết quả:
+ Trên ảnh T1, T2 và Flair có thay đổi tín hiệu hay không ở khoang dưới nhện, khe Sylvius, cỏc rónh cuộn nóo, cỏc bể chứa, não thất, mức độ phù nề, khối máu tụ.
* Chụp mạch não: chụp mạch não bằng chụp mạch số hóa xóa nền, chụp mạch CLVT để xác định: - Vị trí - Kích thước - Số lượng - Tỷ lệ đáy cổ Của phình động mạch não.
Bảng phân loại kích thước cổ tỳi phỡnh động mạch [20] Tỷ lệ đáy/cổ Phân loại kích thước cổ
Dưới 1,2 rộng
Từ 1,2 đến 1,5 Trung bình
2.3. Theo dõi kết quả điều trị: hẹn bệnh nhân khám lại hoặc liên lạc qua thư, điện thoại ( có mẫu s n ) để đánh giá kết quả sau 2-4 tuần điều trị và sau 3 điện thoại ( có mẫu s n ) để đánh giá kết quả sau 2-4 tuần điều trị và sau 3 tháng. Ghi nhận
- Các phương pháp điều trị - Kết quả chung (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Mức độ di chứng của bệnh nhân sống
- So sánh sơ bộ kết quả của các phương pháp điều trị
- Một số liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh học với kết quả điều trị: + Liên quan giữa độ Hunt-Hess với kết quả điều trị
+ Liên quan giữa độ Fisher với kết quả điều trị
Đánh giá mức độ hồi phục từ khi vào viện đến khi ra viện dựa vào thang điểm Glasgow outcome scale [26]
Điểm tiến triển Glasgow
Mức độ hồi phục Tiêu chuẩn đánh giá
I Hồi phục tốt Bệnh nhân có thể có cuộc sống độc lập, không có hoặc chỉ có thiếu sót thần kinh rất nhẹ.
II Di chứng vừa Bệnh nhân có thiếu sót thần kinh hoặc suy giảm trí tuệ nhưng vẫn hoàn toàn độc lập.
III Di chứng nặng Bệnh nhân tỉnh nhưng hoàn toàn phụ thuộc vào người khác trong hoạt động hàng ngày.
IV Sống thực vật Không có khả năng tiếp xúc với môi trường xunh quanh.
V Tử vong
2.4. Xử lý số liệu
Sử dụng thuật toán thống kê trên chương trình Epi- Info 6.04 của Tổ chức Y tế Thế giới.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1. Đặc điểm chung
3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Nam/nữ = 28/26
51.9% 48.1%
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhõn theo giới
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nam nhiều
hơn nữ, nam chiếm tỷ lệ 51,9%, nữ chiếm tỷ lệ 48,1%.
0 0 7,4 38,9 38,9 14,8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 < 25 25-34 35-44 45-54 55-64 > 64 Tỷ lệ % Nhóm tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình 56±9,6; hay gặp nhất là từ 45 đến 64 tuổi
chiếm 77.8%
3.1.1.2. Thời gian nhập viện sau tai biến
Bảng 3.1. Thời gian vào viện sau tai biến (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thời gian nhập viện số trường hợp tỷ lệ %
Trong ngày thứ 1 19 35,2 %
Ngày 2-3 16 29,6%
Ngày 4-7 12 22,2%
Sau 7 ngày 7 13 %
Tổng cộng 54 100%
Nhận xét: Chủ yếu bệnh nhân nhập viện trong 7 ngày đầu của bệnh chiếm 87%, trong đó vào viện trong 3 ngày có 35 bệnh nhân chiếm 64,8%, chỉ có 7 bệnh nhân nhập viện sau 7 ngày (13%).
3.1.1.3.Hoàn cảnh khởi phát bệnh
Bảng 3.2. Hoàn cảnh khởi phát bệnh
Hoàn cảnh khởi phát bệnh số trường hợp Tỷ lệ %
Lúc nghỉ và sinh hoạt bình thường 36 66,7%
Trong và sau gắng sức 9 16,7%
Lúc đang ngủ 4 7,4%
Sau uống rượu bia 5 9,2 %
Tổng 54 100%
Nhận xét: Bệnh nhân chủ yếu khởi phát trong lúc nghỉ ngơi và sinh hoạt bình thường (66,7 %), trong và sau gắng sức (16,7%), lúc đang ngủ (7,4%), sau uống rượu bia (9,2%).
3.1.1.4. Yếu tố nguy cơ và tiền sử
Bảng 3.3. Yếu tố nguy cơ và tiền sử
Yếu tố tiền sử Số trường hợp tỷ lệ %
Khỏe mạnh 20 37,8
Nhức đầu 15 28,3
Tai biến mạch não 5 9,4
Tăng huyết áp 22 41,5
Nghiện rượu 5 9,4
Hút thuốc 4 7,5
Đái tháo đường 7 13,2
Bệnh gan thận đa nang
3 5,7
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử
khỏe mạnh (37,8%). Tăng huyết áp và nhức đầu mạn tính là hai yếu tố nguy cơ hay gặp nhất (tăng huyết áp 41,5%, nhức đầu mạn tính 28,3%), nghiện rượu 9,4%, đái tháo đường 13,2%, bệnh gan thận đa nang 5,7%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.1.2. Các biểu hiện lâm sàng
3.1.2.1. Tính chất khởi phát bệnh Bảng 3.4. Tính chất khởi phát bệnh Tính chất khởi phát Số trường hợp tỷ lệ % Đột ngột 54 100 Từ từ 0 0 Tổng cộng 54 100
Nhận xét : Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều khởi phát đột ngột,
3.1.2.2. Các kiểu khởi phát
Bảng 3.5. Các kiểu khởi phát
Kiểu khởi phát số trường
hợp
Tỷ lệ %
Nhức đầu với rối loạn ý thức tăng dần
11 27,8%
Nhức đầu và không có rối loạn ý thức
28 51,8%
Hôn mê ngay từ đầu 15 20,4%
Tổng cộng 54 100%
Nhận xét: Nhức đầu và không có rối loạn ý thức là kiểu khởi phát của
chảy mỏu dưới nhện do vỡ phình mạch não giữa gặp nhiều nhất chiếm 51,8%, còn lại hôn mê ngay từ đầu (27,8%), nhức đầu với rối loạn ý thức tăng dần (20,4%).
3.1.2.3. Các triệu chứng giai đoạn khởi phát
Bảng 3.6. Các triệu chứng giai đoạn khởi phát
Triệu chứng số trường hợp Tỷ lệ %
Nhức đầu 54 100%
Nôn và buồn nôn 37 68,5
Rối loạn ý thức 15 27,8
Kích thích vật vã 28 51,8
Co giật 3 5,6
Rối loạn cơ tròn 14 25,9
Sốt 2 3,7
triệu chứng thần kinh khu trú
Nhận xét: Nhức đầu là triệu chứng khởi phát thường gặp nhất (100%),
nôn và buồn nôn, kích thích vật vã cũng thường gặp trong giai đoạn này chiếm tỷ lệ lần lượt là 68,5% và 51,8%. Triệu chứng thần kinh khu trú ở bệnh nhân CMDN do vỡ phình não giữa trong giai đoạn khởi phát cũng gặp khá phổ biến (48,1%). Không sốt ngay từ đầu là một triệu chứng âm tính quan trọng, trong nhóm nghiên cứu chỉ gặp 3,7% có sốt; 5,6% có co giật.
3.1.2.4. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân đã nhập viện 3.1.2.4.1. Tình trạng ý thức: 57.4% 13.0% 11.1% 18.5% Tỉnh táo Lú lẫn Ngủ gà Hôn mê Biểu đồ 3.3. Tình trạng ý thức (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: Trong số bệnh nhân nghiên cứu có 31 bệnh nhân không có rối loạn ý thức chiếm 57,4%, số có rối loạn ý thức chiếm 42,6% trong đó hôn mê chiếm 18,5%; lú lẫn 13%; ngủ gà 11,1 %.
3.1.2.4.2. Dấu hiệu màng não:
Bảng 3.7. Dấu hiệu màng não
Dấu hiệu màng não Số trường hợp Tỷ lệ %
Nhức đầu 44 81,5
Nôn và buồn nôn 32 59,3
Táo bón 16 29,6
Cứng gáy 50 92,5
Dấu hiệu Kernig 31 57,4
Vạch màng não 17 31,5
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân chảy máu dưới nhện trong nhóm nghiên
cứu đều có dấu hiệu màng não, trong đó nhức đầu gặp 81,5%, cứng gáy 92,5%; dấu Kernig 57,4%; nôn và buồn nôn 74,1%; vạch màng não và táo bón là các dấu hiệu ít gặp hơn.
3.1.2.4.3. Tình trạng cơ tròn: Bảng 3.8. Tình trạng cơ tròn Tình trạng cơ tròn Số trường hợp Tỷ lệ % Bình thường 26 48,2 Bí tiểu tiện 18 33,3 Tiểu không tự chủ 10 18,5 Tổng cộng 54 100%
Nhận xét: Rối loạn cơ tròn bàng quang gặp khá phổ biến chiếm 51,8%,
3.1.2.4.4. Triệu chứng thần kinh khu trú:
Bảng 3.9. Triệu chứng thần kinh khu trú
Triệu chứng thần kinh Số trường hợp Tỷ lệ %
Liệt nửa người 20 37
Rối loạn ngôn ngữ 12 22,2
Liệt một hoặc hai chân 2 3,7
Không có triệu chứng 26 48,1
Nhận xét: Tỷ lệ có triệu chứng thần kinh khu trú ở bệnh nhân CMDN
do vỡ phình động mạch não giữa tương đối cao (51,8%), trong đó liệt nửa người gặp phổ biến nhất (37%), Rối loạn ngôn ngữ (22,2%), liệt một hoặc hai chân 3,7%. 3.1.2.4.5. Đặc điểm huyết áp: Bảng 3.10. Đặc điểm huyết áp Huyết áp Số trường hợp Tỷ lệ % Bình thường 19 35,2 Tăng huyết áp phản ứng 12 22,2 Tăng huyết áp 21 38,9 Huyết áp thấp 2 3,7 Tổng số 54 100
Nhận xét: Nhóm nghiên cứu có 61,1% bệnh nhân có biểu hiện tăng huyết
3.1.2.4.6. Đặc điểm nhiệt độ:
Bảng 3.11. Đặc điểm nhiệt độ
Nhiệt độ cơ thể( độ C) Số trường hợp Tỷ lệ %
Dưới 37.5 25 46,3
37.5- 38 11 20,4
38.1- 39 10 18,5 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trên 39 8 14,8
Tổng cộng 54 100
Nhận xét: Có 53,7% bệnh nhân tăng thân nhiệt trên 37,5ºC trong đó
chủ yếu tăng từ 37,5ºC đến 39ºC chiếm 38,9%, sốt cao trên 39ºC gặp 14,8%.
3.1.2.5. Phân bố bệnh nhân theo phân loại Hunt- Hess
5.6 48.1 29.6 13 3.7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tỷ lệ % Độ Hunt-Hess
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo phân loại Hunt- Hess
Nhận xét: Hunt- Hess độ II và III là thường gặp nhất chiếm 48,1% và
3.1.2.6. Các biến chứng của chảy máu dưới nhện * Các biến chứng thường gặp:
Bảng 3.12. Các biến chứng
Biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ %
Chảy máu tái phát 7 13%
Co thắt mạch não 18 33,3%
Tràn dich não 13 24,1%
Co giật 3 5,5%
Hạ natri máu 16 29,6%
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 31/54 bệnh nhân gặp
biến chứng, trong đó co thắt mạch não gặp phổ biến nhất chiếm 33,3%; tiếp đến