4.3.1.Đặc điểm hình ảnh CLVT sọ não- dấu hiệu gợi ý CMDN do vỡ phình động mạch não giữa.
Chụp CLVT sọ-nóo là xét nghiệm đầu tiên và hiện vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CMDN, phương pháp này có độ nhạy cao (95%) đặc biệt trong 24 đến 48 giờ đầu sau CMDN [7],[16],[30],[52],[85]. Độ nhạy giảm xuống cũn 85% sau ngày thứ 5 của bệnh [16].
Theo Hoàng Đức Kiệt, mỏu ở khoang dưới nhện có hiện tượng tăng đậm độ từ 65 đến 69 đơn vị HounsField và đậm độ này giảm dần theo thời gian, trung bình 1,5 đơn vị Hounsfield trong một ngày, khoảng sau sỏu tuần ổ máu tụ trở nên đồng tỷ trọng với nhu mô nóo. Chụp CLVT sọ-nóo ở giai đoạn cấp của CMDN có thể phát hiện được 60%-100% tựy theo lượng mỏu ở khoang dưới nhện, sau năm ngày chỉ cũn phát hiện được dưới 50%, do dịch nóo-tủy lưu thông làm giảm nhanh đậm độ [16]. Ngoài ra, chụp CLVT sọ-nóo cũn cho
thấy các tổn thương phối hợp như chảy máu nóo, nóo thất, gión nóo thất, nhồi mỏu nóo thứ phát do co thắt mạch.
Trong 54 bệnh nhõn của chúng tôi, đa số bệnh nhõn được chụp phim CLVT trong những ngày đầu sau khi bị bệnh, có thể được chụp ở tuyến dưới hoặc ở bệnh viện Bạch Mai, chỉ có 7 bệnh nhân chụp phim sau ngày thứ 5. Kết quả cho thấy 96,3% bệnh nhân có hình ảnh máu trong khoang dưới nhện, chỉ có 3,7% bệnh nhân không có hình ảnh máu trong khoang dưới nhện, những bệnh nhân này chúng tôi tiến hành chọc dịch não-tủy để chẩn đoán xác định CMDN. Trong 52 bệnh nhân được chẩn đoán xác định CMDN trên phim CLVT sọ-nóo cú 32 bệnh nhân có hình ảnh tổn thương phối hợp trong đó gặp 10 bệnh nhân có hình ảnh CMDN và não thất; 12 bệnh nhân có hình ảnh CMDN và chảy máu não; 10 bệnh nhân có hình ảnh CMDN, mỏu nóo và não thất; tất cả các bệnh nhân có tổn thương chảy máu não đều là hình ảnh chảy máu thùy thái dương và tụ máu nhõn bốo – bao trong. Phân chia mức độ CMDN theo phân loại của Fisher [25], thấy phần lớn bệnh nhân ở độ IV (59,3%), tiếp theo là độ III (24%), độ II (13%), độ I (3,7%). Như vậy trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi độ III, IV gặp nhiều nhất (83,4%), điều này có nghĩa là đa số bệnh nhân CMDN trong nhóm đều kèm chảy máu não thất hoặc chảy máu não, chỉ có 2 bệnh nhân có hình ảnh CLVT sọ-nóo bình thường. Kết quả này tương đối phù hợp với một số tác giả như Brisman JL [34], Suazrez JI [80], Tryfonidis [85], Van Gijn J [87], theo Trần Văn Tích [27] độ nhạy của chụp CLVT là 95%, theo Lê Văn Thính thấy độ I là 15%[25], theo Võ Hồng Khôi 16,7% ở mức độ I [15]. Tuy vậy kết quả trên cũng cho thấy độ III và IV trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn hẳn các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Trần Văn Tích độ III là 32,5%, độ IV là 25% [27], của Đặng Hồng Minh độ III là 17,9%, độ IV là 41%[20]. Lê Văn Thính cho thấy 64% bệnh nhân CMDN cú kốm chảy máu não thất hoặc chảy máu não (độ III và IV) [25]. Điều này có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao gồm những bệnh nhân CMDN do vỡ phình động mạch não giữa. Theo Brisman JL [34], Ropper AH [74], Panayiotis N [66], máu tụ khe Sylvius nhiều, máu tụ thùy Thái Dương, CMDN kèm khối máu tụ ở nhân bèo – bao trong là vị trí thường gặp trong CMDN do vỡ phình động mạch não giữa.
Kết quả trên phim chụp CLVT sọ-nóo của chúng tôi cũn cho thấy, số bệnh nhõn có hình ảnh gợi ý (vị trí khối mỏu tụ) đến CMDN do vỡ phình động mạch não giữa (70,9%), trong đó vị trí khối mỏu tụ khe sylvius cựng bờn phỡnh mạch vỡ (49,1%), thựy Thái dương (21,8%), có 6 trường hợp tụ máu ở vị trí nhõn bốo bao trong. Trong những bệnh nhõn có chảy mỏu thùy Thái dương, nhõn bốo kèm theo, có CMDN rất khó nhận biết, bệnh nhân thường đến muộn do khó phân biệt với tai biến chảy máu não – một khởi phát đột ngột đau đầu, nôn, liệt nửa người có thể có rối loạn y thức ở tuyến dưới chẩn đoán là chảy máu nóo, cú 3 trường hợp chảy máu tái phát bệnh nhân nặng lên vào viện chụp MSCT phát hiện phình não giữa.
Như vậy, chúng tôi thấy: Trong CMDN do vỡ phình động mạch não giữa, chụp CLVT sọ-nóo không tiêm thuốc cản quang vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xác định CMDN, tổn thương phối hợp như chảy mỏu nóo thất, chảy máu nóo thùy Thái Dương là thường gặp, một số có tụ máu nhõn bốo. Vị trí khối mỏu tụ ở khe sylvius (31,5%) và thựy thái dương cạnh khe sylvius (29.6%) là hình ảnh rất quan trọng giúp cho việc định hướng chẩn đoán vị trí của phình động mạch não giữa.
BN:Hà Thị Th, 65t, I60/ BN: Đặng Thị Xuân L, 59t, I60/
Hình 4.4. Hình ảnh khối máu tụ thuỳ thái dương ở bệnh nhân CMDN do vỡ phình mạch não giữa
Hình 4.5. Hình ảnh khối mỏu tụ khe sylvius
BN: Cao Thị B, 57 tuổi, I60/
Hình 4.6. Hình ảnh máu tụ nhõn bốo và phình não giữa BN: Nguyễn Văn Đ, 63t, I60/
4.3.2. Đặc điểm hình ảnh chụp động mạch nóo (chụp CLVT 64 dãy đầu dò và chụp mạch số hóa xóa nền)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 54 bệnh nhõn (39 bệnh nhõn có hình ảnh khối mỏu tụ gợi ý vị trí của phình động mạch nóo giữa, 15 bệnh nhõn không có hình ảnh gợi ý trên phim chụp CLVT sọ-nóo không tiêm thuốc cản quang) được chụp phim CLVT 64 dóy đầu dò đều phát hiện thấy phình động
mạch não giữa. Chỉ những bệnh nhõn điều trị bằng can thiệp nội mạch được chụp phim mạch nóo số húa xúa nền.
Kết quả nghiên cứu được trình bày ở các bảng ...
* Về vị trí tỳi phình:
Trong 54 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi thấy túi phình ở động mạch não giữa bên phải (55,6%) gặp nhiều hơn bên trái (37%), gặp 4 bệnh nhân có cả phình động mạch não giữa hai bên ( 7,4%). Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của một số tác giả ngoài nước khác khi nghiên cứu riêng về phình động mạch não giữa như R.S Quadros gặp 34/59 tỳi phỡnh não giữa bên phải, 25/59 bệnh nhân phình bên trái [ ], theo J Rinne năm 1996 khi phân tích 561 bệnh nhân với 690 tỳi phỡnh não giữa thấy có 63/561 bệnh nhân cú phỡnh mạch não giữa soi gương ( phình mạch ở cùng vị trí giống nhau của động mạch nhưng ở hai bên phải – trái đối diện nhau ) Paulo Henrique 2008 thấy có 39 tỳi phỡnh động mạch não giữa trên 30 bệnh nhân ông nghiên cứu [ ]. Vị trí vỡ phình mạch ở hai bên khác nhau cho một số triệu chứng lâm sàng, đặc biệt là dấu hiệu thần kinh khu trú khác nhau, nếu vỡ phình mạch bên bán cầu ưu thế bệnh nhân có thể gặp thất ngôn, khối máu tụ lớn bên bán cầu ưu thế cho tiên lượng nặng hơn.
Cỏc phình mạch đa số đều ở vị trí phân chia động mạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 43/54 bệnh nhân phình ở vị trí chia M1-M2 của động mạch não giữa chiếm 79,6%, có 8 bệnh nhân gặp phình ở đoạn M1( 14,8%), chỉ có 3 bệnh nhân phình sau vị trí chia M1-M2, Phình ở vị trí chia M1- M2 khi vỡ thường gây chảy máu dưới nhện trong đó ưu thế máu tụ nhiều ở khe Sylvius cựng bờn, nếu máu chảy ra số lượng lớn tụ máu thùy Thái Dương là thường gặp. Kết quả của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu về phình mạch não giữa như J Rinne và cộng sự cho nghiên cứu trên 561 bệnh nhân cú phỡnh động mạch não giữa có đến 81% ở vị trí chia đôi động
mạch [ ], R.S. Quadros gặp 73% ở vị trí chia đôi M1-M2, 22% ở đoạn M1, 5% ở sau vị trí chia [ ].
* Về kích thước của tỳi phỡnh.
Kích thước túi phình động mạch là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất cho nguy cơ vỡ túi phình. Nghiên cứu quốc tế về phình động mạch nóo chưa vỡ (ISUIA/ international study of unruptured intracranial aneurysms ) từ năm 1998 đến năm 2003 cho thấy: phình mạch có kích thước dưới 7 mm thuộc tuần hoàn trước trên bệnh nhõn không có tiền sử CMDN do phình mạch vỡ trước đó thì nguy cơ vỡ hàng năm là rất thấp (0,05%/năm); phình mạch có kích thước trên 10 mm, ở vị trí khác ( tuần hoàn sau), đã có tiền sử CMDN trước đó thì nguy cơ vỡ tăng lên (tăng 0,5%/năm). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, đa số túi phình có kích thước nhỏ dưới 10 mm (41 trường hợp), chỉ 13 trường hợp có kích thước trung bình từ 10 đến 25 mm và không có trường hợp nào có túi phình khổng lồ. Kích thước trung bình của phình động mạch nóo khi vỡ là 6,0±2,26 mm, túi phình lớn nhất có đường kớnh là 16 mm, kích thước nhỏ nhất là 2 mm. Theo Trần Văn Tích ở những bệnh nhõn CMDN do vỡ phình động mạch, kích thước trung bình khi vỡ là 7,3 mm [27], theo Đặng Hồng Minh kích thước túi phình khi vỡ: 42,9% dưới 10 mm; 50% 10-25 mm ; 7,1% trên 25 mm [20]. Theo Phùng Kim Đạo kích thước túi phình từ 5 đến 11 mm là 88,89%; dưới 5 mm là 11,11%; không có túi phình khổng lồ [7]. Theo Phạm Minh Thông kích thước dưới 15 mm là 76,12%; túi phình khổng lồ là 19,4% [26]. Kết quả của chúng tôi cho thấy kích thước của phình mạch khi vỡ nhỏ hơn kết quả của các tác giả trên, có thể là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ gồm những bệnh nhõn CMDN do vỡ phình động mạch não giữa. Tuy vậy kết quả chúng tôi lại phù hợp với nghiên cứu phình não giữa của R.S. Quadros kích thước trung bình của phình não giữa là 6mm, kích thước trên 10mm chỉ có ở 10/59 bệnh nhân [ ].
Như vậy qua nghiên cứu có thể thấy đa số ( 75,9%) phình động mạch não khi vỡ có kích thước nhỏ hơn 10mm.
* Số lượng tỳi phỡnh,
Nhiều túi phình làm tăng nguy cơ chảy mỏu và chảy máu tái phát khó khăn trong điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhõn có một túi phình ( 41 trường hợp chiếm 75,9%), nhiều túi phình có 13 trường hợp chiếm 24,1% trong đó 1 trường hợp có 5 túi phình kết hợp với dị dạng thông động-tĩnh mạch, 1 trường hợp có rất nhiều tỳi phỡnh động mạch não giữa cả hai bên vỡ phình trong số đú gõy CMDN – não – não thất khiến bệnh nhân nhập viện. Các phình mạch phối hợp đa số gặp ở hệ tuần hoàn trước và 2 trường hợp có ba túi phình. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lan Q và cộng sự [49], Lai HP, Cheng KM và cộng sự [48], Đặng Hồng Minh [20].
* Kích thước cổ tỳi phỡnh so với tỳi phỡnh.
Túi phình có cổ rộng hay hẹp rất có ý nghĩa cho việc lựa chọn phương pháp điều trị. Nếu cổ túi phình hẹp, điều trị phẫu thuật hay can thiệp nội mạch đều dễ dàng hơn, cho kết quả tốt hơn, ít xảy ra các tai biến do điều trị. Để đánh giá kích thước cổ túi phình thường dựa theo tỷ lệ đáy/cổ. Cổ rộng khi tỷ lệ đáy/cổ nhỏ hơn 1,2; cổ trung bình khi tỷ lệ đáy/cổ từ 1,2 đến 1,5; cổ hẹp khi tỷ lệ đáy/cổ trên 1,5.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số túi phình trung bình ( 40,7%), túi phình cổ hẹp chiếm 33,4 % và cổ rộng 25,9%. Theo Phùng Kim Đạo túi phình có cổ hẹp chiếm 72,22% [7], theo Trần Văn Tích túi phình có cổ hẹp là 75,7% [27], cũn theo Đặng Hồng Minh túi phình có cổ hẹp là 64,3% [20]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trên có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao gồm các bệnh nhân CMDN do vỡ phình động mạch não giữa.
Như vậy, qua kết quả trên chúng tôi thấy: Đa số bệnh nhân CMDN do vỡ phình động mạch não giữa có một tỳi phình ( 75,9%), túi phình sau vỡ thường có kích thước nhỏ dưới 10 mm ( 75,9%), kích thước trung bình là 6,0±2,6mm và gặp nhiều bệnh nhân có cổ tỳi phỡnh trung bình hơn cả (40,7%).
Hình 4.7. Hình ảnh tỳi phình động mạch não giữa trên phim chụp MSCT BN: Phan Thị M, 61t, I60/
Hình 4.8. Hình ảnh nhiều túi phình và dị dạng thông động tĩnh mạch nóo BN: Trần Anh T, 44 t, I60/43:
4.4. Phương pháp và kết quả điều trị:
4.4.1 Các phương pháp can thiệp.
Cho đến nay ở Việt Nam hai phương pháp điều trị phình động mạch não đang được áp dụng phổ biến là phẫu thuật kẹp cổ tỳi phỡnh và can thiệp nội mạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân sau khi có kết quả
chụp mạch đều được điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch ngay, trường hợp đặc biệt bệnh nhân được điều trị nội khoa, việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc rất nhiều yếu tố: đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân: như tiền sử các bệnh lí kèm theo, độ Hunt-Hess đánh giá trên bệnh nhân, các biến chứng nào đang gặp trên bệnh nhân như co thắt mạch, gión nóo thất.v.v. Và dựa vào đặc điểm hình ảnh học của bệnh nhân, độ Fisher, kích thước vị trí khối máu tụ, mức độ chèn ép phự nóo mà khối máu tụ gây ra, đặc điểm về tỳi phỡnh mạch, số lượng, vị trí, kích thước tỳi phỡnh động mạch, và đặc biệt là kích thước cổ tỳi phỡnh động mạch não. Tuy nhiên không thể bỏ qua điều kiện về kinh tế của từng gia đình bệnh nhân và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân và gia đình.
Trong 54 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu có 26 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật chiếm 48,1%, 17 bệnh nhân được điều trị nút mạch chiếm 31,5%, 7 bệnh nhân sau khi phát hiện tỳi phỡnh tiếp tục điều trị nội khoa không can thiệp phẫu thuật hay can thiệp mạch chiếm 13% trong đó có 2 bệnh nhân tuổi quá cao gia đình xin không can thiệp, 3 bệnh nhân gia đình không đồng can thiệp, 2 bệnh nhân vào viện trong tình trạng rất nặng, hôn mê quỏ sõu, rối loạn thực vật, hô hấp tuần hoàn tử vong sau khi gia đình xin ra viện, 4 bệnh nhân có chỉ định can thiệp đã chuyển đến cơ sở tiếp nhận để can thiệp phình mạch nhưng chưa kịp can thiệp - tử vong, trong đó có 3 bệnh nhân chảy máu tái phát trong khi chờ can thiệp chiếm 7,4%.
4.4.2. Kết quả chung
Theo thang điểm diễn tiến Glasgow ( Glasgow outcome scale ).
Bệnh nhân hồi phục tốt là có thể có cuộc sống độc lập, không có hoặc chỉ có thiếu sót thần kinh rất nhẹ. Di chứng vừa là những bệnh nhân có thiếu sót thần kinh hoặc suy giảm trí tuệ nhưng vẫn hoàn toàn độc lập trong sinh hoạt. Di chứng nặng là những bệnh nhân tỉnh nhưng hoàn toàn phụ thuộc người khác
trong hoạt động hằng ngày. Sống thực vật bệnh nhân không có khả năng tiếp xúc với môi trường xung quanh. Và điểm cuối cùng là tử vong.
Trong số 54 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu có 31 bệnh nhân hồi phục tốt chiếm 57,4%, 10 bệnh nhân di chứng vừa chiếm 18,5%, 4 bệnh nhân di chứng nặng chiếm 7,4%, 1 bệnh nhân sống thực vật (1,9%), và 8 bệnh nhân tử vong chiếm 14,8%. Trong số bệnh nhân tử vong có 4 bệnh nhân đang chờ can thiệp phẫu thuật nhưng chưa kịp can thiệp loại bỏ tỳi phỡnh khỏi vòng tuần hoàn. 1 bệnh nhân đã điều trị ngoại khoa kẹp cổ tỳi phỡnh, 1 bệnh nhân đã can thiệp nội mạch nút coils tỳi phỡnh, 2 bệnh nhân điều trị tiếp tục nội khoa do bệnh cảnh quá nặng không cho phép can thiệp gỡ thờm. Kết quả chung của các bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu có tỉ lệ tử vong và di chứng nặng phù hợp với nghiên cứu của Võ Hồng Khôi ( năm 2004) tỉ lệ tử vong 16,7%, di chứng vừa 6,7%, di chứng nặng 3,3% [ ], R.S. Quadros có 7/55 bệnh nhân tử vong, di chứng vừa đến nặng chiếm 20%[ ], tuy nhiên kết quả này thấp hơn các nghiên cứu trước đó như theo Johnston et al 2002 bệnh có tỷ lệ tử vong 35- 50%, di chứng 18-25%[32],[60],[78] và chỉ khoảng 30% bệnh nhân có kết quả khá đến tốt hay trở lại hoạt động chức năng bình thường sau CMDN [48], sở dĩ có sự khác nhau này có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ