4.2.3.1. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp * Tình trạng ý thức.
Tình trạng ý thức khi bệnh nhõn nhập viện là yếu tố tiên lượng hàng đầu của bệnh nhõn CMDN [66],[34], trong 54 bệnh nhõn chúng tôi nghiên cứu, có 31 bệnh nhõn trong tình trạng ý thức tỉnh táo ( 57,4% ). Rối loạn ý thức gặp ít hơn có 23 trường hợp chiếm 42,6%, rối loạn ý thức trong CMDN biểu hiện ở các mức độ khác nhau từ lú lẫn, ngủ gà, đến hôn mê. Trong 23 bệnh nhõn có biểu hiện rối loạn ý thức của chúng tôi thì hôn mê hay gặp nhất ( 10 bệnh nhõn chiếm 18,5%), tiếp theo đến lú lẫn (13%), ngủ gà (11,1%). Theo Trần Văn Tích tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ rối loạn ý thức là 35% trong đó hôn mê chiếm 5%[27]; Vừ Hồng Khôi thấy tỷ lệ bệnh nhõn hôn mê là 13,3% [15]. Tỷ lệ bệnh nhõn hôn mê trong nghiên cứu
của chúng tôi cao hơn có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ có những bệnh nhõn CMDN do vỡ phình động mạch não giữa, rất nhiều bệnh nhân có khối máu tụ lớn trong não sau khi vỡ phỡnh gõy hiệu ứng khối chèn ép tổ chức não lân cận, và những năm gần đây Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã có phòng cấp cứu với đầy đủ các trang thiết bị có khả năng điều trị tất cả các bệnh nhõn nặng.
* Đánh giá mức độ lâm sàng qua bảng phân loại của Hunt và Hess.
Bệnh nhõn CMDN có biểu hiện lõm sàng ở nhiều mức độ khác nhau, việc đánh giá tình trạng lõm sàng lúc bệnh nhõn nhập viện giữ vai trò quan trọng trong việc lựa chọn các biện pháp điều trị và tiên lượng bệnh nhõn. Trong quá trình nghiên cứu của mình, để đánh giá tình trạng lõm sàng của bệnh nhõn chúng tôi dựa vào bảng phõn loại của Hunt và Hess [40]. Kết quả ở biểu đồ 3.4 cho thấy, phần lớn bệnh nhõn ở mức độ II và độ III (độ II gặp nhiều nhất gặp 26 trường hợp chiếm 48,1% là những bệnh nhõn có biểu hiện nhức đầu, cứng gáy rừ rệt, điển hình thuận lợi cho quá trình tiếp cận và chẩn đoán bệnh, độ III gặp 16 trường hợp chiếm 29,6%), cũn lại là ở mức độ I (5,6%), độ IV (13%), và độ V (3,7%). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Võ Hồng Khôi gặp nhiều nhất Hunt-Hess độ II là 56,7%, của Nguyễn Văn Vĩ độ II gặp 58,2%[]. Tuy nhiên kết quả này của chúng tôi gặp nhiều bệnh nhân độ III và IV hơn bởi đặc thù của CMDN do vỡ phình động mạch não giữa có nhiều bệnh nhân tụ máu lớn, hơn nữa nhận thức và nhu cầu chăm sóc y tế của người dân ngày càng tăng lên, bệnh nhân được đưa đến bệnh viện nhanh hơn, nhiều hơn kể cả khi trong tình trạng bệnh rất nặng. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số bệnh nhân vào viện trong trạng thái ý thức tỉnh táo (độ I và II) là 53,7%, còn lại 46,3% vào viện trong tình trạng có rối loạn ý thức ( độ III, IV và V ) với các mức độ khác nhau.
* Dấu hiệu màng não.
Dấu hiệu màng nóo là những triệu chứng rất hay gặp sau CMDN và rất có giá trị với thầy thuốc để định hướng đến một bệnh nhõn có phải CMDN hay không.
- Nhức đầu:
Là triệu chứng hay gặp nhất và xuất hiện sớm nhất trong CMDN. Nhức đầu thường đột ngột, dữ dội từ thời kỳ khởi phát, tồn tại và kéo dài một vài tuần, sau đó sẽ giảm dần nếu CMDN tiến triển tốt, nhức đầu có đặc điểm không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong 54 bệnh nhân được khai thác có nhức đầu chiếm tỷ lệ 81,2%. Ngoài ra những bệnh nhân hôn mê không thể khám hỏi được triệu chứng cơ năng hiện tại nên có lẽ tỉ lệ nhức đầu trên thực tế còn cao hơn, trong giai đoạn khởi phát tỉ lệ này là 100%.
- Nôn và buồn nôn.
Là triệu chứng thường đi kốm nhức đầu nhưng xuất hiện muộn hơn sau 30 phút đến một giờ, cũng có khi nôn xuất hiện ngay khi xảy ra cơn đột quỵ nóo. Nôn, nôn vọt không liên quan đến bữa ăn, nôn tăng khi nhức đầu nhiều. Nôn thường diễn ra trong vài ngày đầu, nôn kéo dài có thể là triệu chứng của biến chứng tràn dịch nóo, chảy mỏu tái phát, phù nóo. Trong nghiên cứu của chúng tôi nôn và buồn nôn gặp ở 32 bệnh nhõn (59,3%), tỷ lệ này thấp hơn giai đoạn khởi phát (nôn là 68,5%) vì có thể một số bệnh nhõn vào viện muộn khi triệu chứng nôn và buồn nôn đã hết.
- Cứng gáy.
Cứng gáy cũng là một triệu chứng quan trọng, thường gặp, dễ khám trong CMDN. Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp 50 bệnh nhân có dấu hiệu cứng gáy chiếm 92,6%.
Ngoài ra khi khám cũn phát hiện các dấu hiệu khác như dấu Kernig (57,4%), vạch màng nóo ( 31,5%), táo bón ( 29,6%) cũng là những dấu hiệu thường gặp trong CMDN. Kết quả của chỳng tôi phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước như: Của Lê Văn Thớnh và cộng sự cho thấy nhức đầu là 98%, cứng gáy 94% [25], của Vừ Hồng Khôi cho thấy nhức đầu 100%, cứng gáy 93,3%, dấu Kernig 86,7%[15], của Trần Văn Tích cho thấy nhức đầu 100%, nôn và buồn nôn 47,5%, cứng gáy 92,5%, dấu Kernig 82,5%[27], của Adam và cộng sự gặp dấu hiệu gáy cứng 65%[31]. Như vậy, đối với một bệnh nhõn mà khởi phát đột ngột kốm theo có dấu hiệu màng nóo thì trước tiên phải nghĩ ngay đến người bệnh có phải là CMDN hay không hay là một nguyên nhõn khác.
* Các triệu chứng thần kinh khu trú.
Triệu chứng thần kinh khu trú trong chảy mỏu dưới nhện nói chung thường không nhiều như trong chảy mỏu nóo, có thể là liệt các dõy thần kinh sọ nóo, yếu liệt chi hay rối loạn ngôn ngữ... tựy thuộc vào lượng mỏu trong khoang dưới nhện và vị trí của tổn thương. Tuy nhiên, nếu có triệu chứng thần kinh khu trú thì rất gợi ý vị trí của tổn thương. Theo Omans JA trong chảy mỏu dưới nhện triệu chứng thần kinh khu trú gặp 25%[64], cũn theo Linn FHH và cộng sự thì 33% bệnh nhõn có tổn thương vận động và liệt các dõy thần kinh sọ não[52].
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 54 bệnh nhõn CMDN do vỡ phình động mạch não giữa có kết quả là có 26 trường hợp (48,1%) không có triệu chứng thần kinh khu trú, 28 trường hợp ( 51,8%) có biểu hiện của triệu chứng thần kinh khu trú. Trong số những bệnh nhõn có triệu chứng thần kinh khu trú chúng tôi gặp: liệt nửa người gặp 20 trường hợp ( 37%) liệt nửa người thường liệt không hoàn toàn và khả năng hồi phục tốt sau khi bệnh nhân ổn định,
thường hay gặp ở những bệnh nhõn có khối mỏu tụ ở thựy TD phự nóo chèn ép vào vùng Putamen, 1 số khối mỏu nhõn bốo, bao trong gây liệt nửa người đối bên tổn thương. Một số trường hợp khác do biến chứng co thắt mạch não sau CMDN. Rối loạn ngôn ngữ gặp ở 12 trường hợp hay gặp nhất là thất ngôn Broca ở bệnh nhân vỡ phình não giữa ở bán cầu ưu thế.
Qua kết quả trên chúng tôi thấy triệu chứng thần kinh khu trú trong CMDN do vỡ phình động mạch não giữa là gặp khá phổ biến (51,8%), nếu có thỡ cỏc triệu chứng: Chủ yếu liệt nửa người (37 %), Rối loạn ngôn ngữ (22,2%). Tỉ lệ này cao hơn trong quần thể bệnh nhân CMDN nói chung và một số CMDN do vỡ phình mạch vị trí khác như theo Võ Hồng Khôi liệt nửa người gặp 20%, Theo Nguyễn Văn Vĩ khi nghiên cứu CMDN do vỡ phỡnh thụng trước gặp 30,9% có triệu chứng thần kinh khu trú trong đó có 12,7% là liệt nửa người. Như vậy ở bệnh nhân CMDN có triệu chứng khu trú là liệt vận động nửa người và/ hoặc có rối loạn ngôn ngữ rất có giá trị gợi ý tới vị trí của phình động mạch não giữa.
4.2.3.2. Các biểu hiện lâm sàng khác * Tăng huyết áp.
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ gõy CMDN trên bệnh nhõn có phình mạch nóo[4],[22],[41]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tăng huyết áp là 38,9%, tăng huyết áp phản ứng là 22,2%, trong khi đó huyết áp bình thường là 35,2%, huyết áp thấp 3,7% thường thấy ở những bệnh nhõn nặng, tiên lượng xấu. Nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhõn có tiền sử tăng huyết áp cao hơn các nghiên cứu khác. Vừ Hồng Khôi thấy huyết áp bình thường là 46,7%, tăng huyết áp phản ứng 30%, tăng huyết áp chỉ chiếm 10%,[15], Lê Văn Thớnh và cộng sự cho thấy tăng huyết áp phản ứng chiếm 56%, trong khi CMDN có kốm tăng huyết áp chỉ chiếm 13%[25], Trần Văn Tích thấy tăng huyết áp là 22,5%[27]. Chẩn đoán tăng huyết áp dựa vào lõm sàng, tiền sử tăng huyết áp, điện tim, chụp Xquang tim phổi, và loại trừ tăng huyết áp phản
ứng. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ nên việc điều chỉnh huyết áp ở bệnh nhõn CMDN là hết sức cần thiết nhưng phải thận trọng không hạ xuống quá mức và đột ngột vì sẽ làm giảm lưu lượng tuần hoàn nóo và gõy thiếu mỏu, thiếu oxy nóo.
Tăng huyết áp phản ứng là một đáp ứng của cơ thể nhằm duy trì áp lực tưới mỏu nóo do tăng áp lực trong sọ gõy nên bởi tình trạng phù nóo. Tăng huyết áp phản ứng thường kéo dài hai đến ba ngày, sau khi chống phù nóo có kết quả thì huyết áp cũng dần trở về mức bình thường, do đó cần chú ý khi xử trí tăng huyết áp ở những bệnh nhõn này, bởi vì tăng huyết áp sau CMDN nhiều khi không cần dùng thuốc hạ áp mà chỉ cần chống phù nóo tốt, sử dụng một số thuốc gión mạch vừa có tác dụng chống co thắt mạch nóo thứ phát, vừa có tác dụng hạ áp như Nimodipin. Tuy nhiên cần lưu ý khi sử dụng thuốc chống co thắt mạch nóo trên những bệnh nhõn có hạ huyết áp sau CMDN vì thuốc này có thể gõy hạ huyết áp, giảm áp lực tưới mỏu nóo gõy tình trạng nhồi mỏu nóo thứ phát.
* Tăng thân nhiệt.
Trong CMDN, sốt là phản ứng của màng nóo đối với mỏu ở trong khoang dưới nhện, do đó sốt thường không xuất hiện ngay từ đầu, không sốt cao quá và thường sốt không kéo dài quá hai tuần. Nếu sốt quá cao và kéo dài thì thường là bệnh nặng có rối loạn trung tõm điều hòa thõn nhiệt hoặc có nhiễm khuẩn phối hợp như viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả về nhiệt độ được trình bày ở bảng 3.1.2.4.6 cho thấy bệnh nhõn có sốt trên 37,5ºc là 53,7%, trong đó chủ yếu là sốt dưới 39ºc ( 38,9%), sốt thường xuất hiện sau ngày thứ nhất ( chỉ có 2 bệnh nhõn sốt trong ngày đầu của bệnh gõy khó khăn cho chẩn đoán), nhiệt độ thường không cao quá, chỉ có 8 bệnh nhõn (14,8%) sốt cao trên 39ºc, đó là những bệnh nhõn nặng có biểu hiện của rối loạn điều hòa thõn nhiệt do rối loạn thần kinh thực vật hoặc tình trạng bội nhiễm nặng. Kết quả này phù hợp
với nghiên cứu của Citerio G tại Monza ( Italia) 50% bệnh nhõn có tăng thõn nhiệt trong CMDN[35], tỷ lệ sốt của bệnh nhõn CMDN trong nghiên cứu của Quan L và cộng sự cũng là 50%[72], của Đặng Hồng Minh số bệnh nhõn CMDN có sốt trên 37,5ºc là 53,6%[20].
* Rối loạn cơ tròn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở 28 bệnh nhõn (51,9%) có rối loạn cơ trũn bàng quang trong đó có 18 bệnh nhõn (33,3%) là bí tiểu tiện, cũn lại 10 bệnh nhõn (18,5%) là tiểu không tự chủ. Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu khác: Vừ Hồng Khôi (rối loạn cơ trũn 53,3%)[15], Đặng Hồng Minh ( rối loạn cơ trũn 48,2%)[20], đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao gồm những bệnh nhõn CMDN do vỡ phình động mạch não giữa, tỷ lệ bệnh nhõn có rối loạn ý thức cao (42,6%). Đặt thông tiểu cho bệnh nhõn CMDN có rối loạn cơ trũn là cần thiết cho việc theo dừi điều trị và tránh những biến chứng có thể xảy ra.