* Phòng lây nhiễm HIV/AID S qua đường tình dục
+ Thực hiện các hành vi tình dục an toàn cho mỗi cá nhân thông qua việc thực hiện 3 chữ: A,B,C của cuộc sống tình dục của mỗi cá nhân
A : A bsitnence: Không quan hệ tình dục với bất kỳ ai B: Beautiful: Chung thủy với một bạn tình duy nhất
C: Condom: bao cao su: luôn sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục
+ Tăng cường các dịch vụ khám và điều trị sớm các bệnh lây truyền qua đường tình dục
+ Tuyên truyền và khuyến khích sử dụng BCS một cách rộng rãi
+ Tổ chức tuyên truyền giáo dục cho những người hành nghề mại dâm như tổ chức giáo dục đồng đẳng, khuyến khích sử dụng BCS.
* Phòng lây nhiễm qua con đường máu
+ Thực hiện truyền máu an toàn
- Phát hiện và điều trị sớm các bệnh gây thiếu máu làm giảm nhu cầu truyền máu - Sàng lọc máu trước khi truyền
- Xây dựng ngân hàng máu qua tuyển người cho máu có nguy cơ thấp hoặc vận động hiến máu nhân đạo
- Áp dụng các biện pháp vô trùng, diệt trùng trong mọi dụng cụ trong mọi thủ thuật xuyên chích qua da niêm mạc. Sử dụng các phương tiện phòng hộ khi tiếp xúc với máu và dịch của người bệnh.
- Thực hiện chương trình giảm thiểu tác hại đối với người nghiện chích m a túy như tổ chức giáo dục đồng đẳng, chương trình bơm kim tiêm sạch…
* Phòng lây nhiễm từ mẹ sang con
+ Giáo dục và tư vấn cho mọi phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ về nguy cơ dễ bị lây nhiễm H IV và khả năng lây nhiễm cho con khi người mẹ có HIV.
+ Khi người phụ nữ có H muốn có con thì nên có tư vấn và hỗ trợ của y tế để có biện pháp phòng lây nhiễm cho con.
+ Phòng tránh lây nhiễm cả trước, trong và sau khi sinh con. + Sau khi sinh con, không nên cho con bú.
2.2.3. Đ iều trị HIV bằng thuốc ARV (Retrovi rus) Hình 2.2.Thuốc ARV
Bảng 2.4: Bảng chữ viết tắt (thuốc ARV và các vấn đề liên quan).
3TC Lamivudine
ABC Abacavir
AIDS Acquired im munodeficiency syndrome - Hội chứng suy giảm m iễn dịch mắc phải
and Acid desoxyribonucleic
ALT (SGPT) Alanin aminotransferase
ant i-HBc Ant i-Hepatitis B core antigen - Kháng thể với kháng nguyên nhân của virus viêm gan B
anti- HBe Ant i-Hepatitis B envelop antigen – Kháng thể với kháng nguyên vỏ nhân của virus viêm gan B
anti- HCV Ant i-Hepatitis C antibody – Kháng thể với virus viêm gan C
ARN Acid ribonucleic
ARV Antiretroviral – T huốc kháng virus sao chép ngược AST
(SGOT ) Aspartat am inot ransferase
AZT Zidovudine
BCG Bacillus Calm ett - Guerrin - Trực khuẩn Calmett - Guerrin
CMV Cyt omegalovirus
CRP C-reactive protein - Protein phản ứng C
CTM Công thức máu
d4T Stavudine
DNT Dịch não tuỷ
DOT Directly observed therapy - Điều trị có giám sát trực tiếp
EFV Efavirenz
ELISA Enzyme-linked imm unosorbent assay-Xét nghiệm hấp phụ m iễn dịch gắn m en
HAART Highly active antiretroviral therapy - Điều trị kháng retrovirus hiệu quả cao
HBeAg Hepatitis B Envelop Antigen - kháng nguyên vỏ nhân của virus viêm gan B
HBsAg Hepatitis B surface antigen - kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B
HIV Human imm unodeficiency virus -Virus gây suy giảm miễn dịch ở người HPV Hum an papilom a virus - Virus gây u nhú ở người
HSV Herpes sim plex virus - Virus Herpes sim plex
LIP Lymphoid int erstitial pneum onia - Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lymphô bào
LPV Lopinavir
LT MC Lây truyền HIV từ mẹ sang con
MAC Mycobacterium avium complex - Phức hợp Mycobacterium avium
NFV Nelfinavir
NRT I Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - T huốc ức chế men sao chép ngược nucleoside
NNRT I Non-nucleoside reverse transcript ase inhibitor - Thuốc ức chế m en sao chép ngược non - nucleoside
NTCH Nhiễm trùng cơ hội
NVP Nevirapine
PCR Polym erase chain reaction - Phản ứng nhân chuỗi m en polymerase PI Prot ease inhibitor - Thuốc ức chế men protease
RTV Ritonavir
T CD4 Tế bào lym pho T mang thụ cảm CD4
T CMT T iêm chích ma t úy
T DF T enofovir
T KTƯ Thần kinh trung ương
T PHA T .pallidum hem - agglutination - Phản ứng ngưng kết hồng cầu với xoắn khuẩn giang m ai
VDRL Venereal disease research laboratories - Xét nghiệm phát hiện kháng thể với giang m ai
VGB Viêm gan B
VGC Viêm gan C
* Mục dích điều trị bằng thuốc ARV :
+ Làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu dài sự nhân lên của virus. + Phục hồi chức năng miễn dịch.
+ Giảm tần suất mắc và tử vong do các bệnh liên quan đến H IV. + Cải thiện sức khoẻ và kéo dài thời gian sống.
+ Làm giảm sự lây truyền HIV và ngăn ngừa sự lây nhiễm H IV sau phơi nhiễm.
* Nguyên tắc sử dụng:
+ Điều trị kháng retrovirus là một phần trong tổng thể các biện pháp chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV.
+ Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc ARV (Liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao: H ighly Active Antiretroviral Therapy - HAA RT).
+ Sự tuân thủ là yếu tố quan trọng quyết định thành công của điều trị kháng retrovirus. + Các thuốc kháng retrovirus chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus mà không chữa khỏi hoàn toàn bệnh H IV nên người bệnh phải điều trị kéo dài suốt cuộc đời và vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng để tránh lây truyền virus cho người khác. + Người bệnh điều trị kháng retrovirus khi chưa có tình trạng miễn dịch được phục hồi vẫn phải điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
* Tác dụng của thuốc ARV:
+ Hiện tại không có vaccine nào để phòng ngừa lây nhiễm H IV, và cũng không có một liệu pháp nào có thể loại bỏ hoàn toàn vi-rút H IV ra khỏi cơ thể.
+ Tuy nhiên, những người sống chung với AIDS hiện nay có thể kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống bằng liệu pháp điều trị kháng vi-rút, hay còn gọi là ART (viết tắt của A nti- Retroviral Therapy). A RT là liệu pháp điều trị sử dụng các thuốc kháng vi- rút, hay còn gọi là thuốc ARV (Anti-retrovirus). Các thuốc ARV này có tác dụng làm chậm sự nhân lên của HIV trong cơ thể, do đó tăng khả năng miễn dịch và ít mắc các nhiễm trùng cơ hội.
* Những lưu ý khi sử dụng thuốc ARV
+ Những trường hợp được chỉ định sử dụng ARV: Chỉ dùng cho bệnh nhân “Có chỉ định” vì không phải tất cả mọi người có HIV đều có chỉ định điều trị bằng ARV.
- Chỉ định điều trị khi người có H IV chuyển sang giai đoạn AIDS và có số tế bào lympho, CD 4 <200.
- Đề điều trị dự phòng phơi nhiễm H IV - Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con.
+ Phải tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị.
K hi sử dụng A RV, người nhiễm HIV/AID S cần đáp ứng trên 95% quy định của p hác đồ thì việc điều trị mới có hiệu quả.
* Một số tác dụng phụ hay gặp khi dùng ARV và cách hạn chế tác dụng phụ:
+ Buồn nôn: hay gặp khi dùng các thuốc: zidovudin (ZD V), stavudin (d4T); didanosin (ddI); abacavir (ABC); tenofovir (TDF); indinavir (IDV); saquinavir (SQ V); lopinavir (LPV); ritonavir (RTV). Đ ể hạn chế tác dụng phụ này, có thể cho uống thuốc trong bữa ăn. Tuy nhiên, IDV và ddI không nên dùng trong bữa ăn vì ảnh hưởng tới hấp thu và chuyển hóa thuốc.
+ Tiêu chảy: thường gặp khi dùng các thuốc: TD F, SQV, LPV, RTV. Khi bị tiêu chảy cần bù nước điện giải đầy đủ bằng đường uống (oresol) hoặc đường truyền nếu nặng. Có thể phải dùng các thuốc chống tiêu chảy để hạn chế tiêu chảy tạm thời.
+ Đ au đầu: có thể gặp khi trong phác đồ điều trị có các loại thuốc như: ZD V, lamivudin (3TC), IDV, SQV, LPV. Có thể dùng thuốc giảm đau thông thường như paracetamol để giảm bớt đau đầu cho người bệnh
+ Đau bụng, khó chịu ở bụng: thường gặp khi dùng các loại thuốc sau: ddI, A BC, SQ V cần theo dõi kỹ, nếu đau liên tục cần tới cơ sở y tế nơi cấp thuốc để được hướng dẫn thêm, thậm chí phải thay thế thuốc khác hoặc đổi phác đồ.
+ Nổi ban đỏ, ngứa: các loại thuốc như ddI, 3TC, ABC, EFV, N VP, LPV có thể gây dị ứng. Nhẹ thì có biểu hiện ban đỏ rải rác, ngứa... hết khi điều trị bằng kháng histamin; nhưng cũng có thể bị dị ứng nặng như hội chứng Stevens Johnson, Lyell có thể đe dọa tính mạng (có thể gặp khi dùng các thuốc: EFV, NVP). Khi bị dị ứng thuốc nặng cần ngừng thuốc ngay và điều trị tích cực tại các trung tâm y tế có đủ điều kiện.
+ Rối loạn giấc ngủ, ác mộng: hay gặp biểu hiện này khi dùng các thuốc sau: EFV, 3TC. Nên dùng vào buổi tối, trước khi đi ngủ. Các triệu chứng này thường không kéo dài. Có thể dùng các loại thuốc an thần, thuốc hỗ trợ để ngủ tốt hơn.
* Một số độc tính, tác dụng phụ khác của thuốc ARV có thể gặp khi điều trị:
+ Bệnh lý thần kinh ngoại vi: biểu hiện rối loạn cảm giác ngoại vi, chủ yếu đầu chi, đi lại khó khăn. Thường gặp khi dùng d4T, ddI, các thuốc kháng retroviruss non- nucleosid. Cần dùng vitamin B liều cao, nếu nặng phải thay thế thuốc.
+ Viêm tụy: gặp khi dùng ddI, d4T. Cần dừng ngay thuốc và thay bằng ZD V.
+ Phân bố lại mỡ: khi dùng ddI, thuốc ức chế proteases. Biểu hiện tăng tích tụ mỡ ở ngực, bụng, lưng, gáy; teo mô mỡ ở cánh tay, cẳng chân, mông, má.
+ Độc cho gan: N PV, EFV, ZD V và thuốc ức chế proteases rất độc với gan, gây hủy hoại tế bào gan, tăng men gan. Cần ngừng thuốc nếu có tăng men gan gấp 5 lần bình thường.
+ Độc với thần kinh trung ương: EFV biểu hiện lẫn lộn, rối loạn tâm thần, trầm cảm. Cần dừng và thay thế thuốc khi bệnh nhân có vấn đề về tâm thần kinh.
* Các phác đồ điều trị ARV hàng đầu:
+ Phác đồ ưu tiên: d4T + 3TC + NVP + Các phác đồ thay thế:
- Phác đồ: d4T + 3TC + EFV - Phác đồ: ZDV + 3TC + NVP - Phác đồ: ZDV + 3TC + EFV
* Bảo đảm sự tuân thủ điều trị:
+ Tư vấn trước điều trị
+ Các biện pháp tổ chức và kỹ thuật + Sự hỗ trợ của gia đình và cộng đồng
+ Tăng cường tuân thủ điều trị ở những người nghiện ma túy
* Đánh giá trước điều trị ARV:
+ Đánh giá lại tình trạng lâm sàng, phân loại giai đoạn trước khi điều trị. + Người nhiễm HIV có lao, các bệnh N TCH và bệnh lý kèm theo
+ Phụ nữ mang thai
+ Làm lại các xét nghiệm cận lâm sàng để lựa chọn phác đồ A RV phù hợp và làm cơ sở để đánh giá tiến triển sau điều trị.
+ Theo dõi sự tuân thủ điều trị + Theo dõi tiến triển lâm sàng + Theo dõi xét nghiệm
Bảng 2.5: Các tác dụng phụ mức độ nhẹ của các phác đồ hàng thứ nhất và hướng xử trí xử trí
Các tác dụng phụ
mức nhẹ Điều trị thông thường
Buồn nôn Dùng cùng thức ăn
T iêu chảy Bù nước và điện giải. T huốc chống đi ngoài như loperam ide có thể làm đỡ tạm thời.
Đau đầu Paracetamol; nếu liên tục trong 2 tuần cần phải t hăm khám lại Mệt mỏi T hường chỉ kéo dài 4-6 tuần, nếu lâu hơn cần thăm khám lại Khó chịu ở bụng Nếu liên tục cần thăm khám lại
Nổi mẩn nhẹ Điều trị bằng thuốc kháng histamine hoặc steroid. Nếu nặng, xem xét khả năng dị ứng thuốc
Buồn ngủ Uống thuốc trước khi đi ngủ
Mất ngủ Có thể dùng thuốc hỗ trợ
Ác m ộng, chóng m ặt Dùng EFV vào buổi tối, t hường kéo dài không quá 3 tuần
+ Theo dõi độc tính của thuốc
Bảng 2.6. Các độc tính chủ yếu của các thuốc ARV và xử trí
Độc tính Thuốc có liên quan Đặc đi ểm Xử trí Bệnh lý thần kinh ngoại vi d4T , ddI, các NRT I khác
- T hường xuất hiện trong vòng 1 năm đầu. - Biểu hiện: rối loạn cảm
giác ngoại vi, chủ yếu ở các đầu chi kiểu đeo găng;
đi lại khó khăn do đau.
- Điều trị bằng amitriptyline 25mg 1 lần/ngày hoặc vit am in
B các loại.
- Nếu nặng - thay d4T hoặc ddI bằng AZT.
Viêm tuỵ d4T, ddI
- Đau bụng, buồn nôn, nôn, sốt…
- Tăng amylase máu.
- Dừng m ọi thuốc ARV - Khi hết các triệu chứng -bắt
đầu lại với AZT
Phân bố lại m ỡ
NRT I (d4T), PI
- T ăng tích tụ mỡ ở ngực, bụng, lưng và gáy; teo mô mỡ ở cánh tay, cẳng chân,
mông, và m á. - T hường tồn tại vĩnh viễn.
- T ư vấn cho ngời bệnh về các thay đổi hình dáng cơ thể liên
quan đến các thuốc ARV.
Độc tính với gan
NVP, EFV,
ZDV, PI
- Nguy cơ cao: ngời có bệnh gan m ạn tính. - T hường xuất hiện trong vòng 3 tháng đầu sau khi
bắt đầu điều trị. - Men gan t ăng ≥ 3 lần
- Dừng m ọi thuốc ARV nếu m en gan tăng gấp 5 lần bình
thường.
- Bắt đầu lại ARV khi men gan về bình thờng. Dừng hẳn NVP.
bình thường có/không có biểu hiện lâm sàng.
bằng các thuốc khác.
Phát ban NVP, EFV, ABC
- T hường xuất hiện sớm, trong vòng 1-3 tháng đầu. - Biểu hiện có thể nhẹ hoặc
nặng, đe doạ tính mạng. - T ái sử dụng ABC có thể
dẫn đến shock phản vệ.
- Dừng mọi thuốc ARV và điều trị hỗ trợ cho đến khi hết triệu
chứng.
- Dừng hẳn ABC nếu có phát ban. Dừng NVP, EFV cho những trờng hợp mẩn da kèm
các triệu chứng toàn thân.
T oan lactic và thoái hoá
mỡ gan
NRT I (d4T , ddI; hiếm hơn
– ZDV, 3TC, ABC)
- T hường xuất hiện m uộn (sau vài tháng). - Biểu hiện: mệt nặng, buồn nôn, nôn, sút cân, đau cơ, gan to; t ăng acid lactic,
men gan, amylase. - T heo dõi lactate thờng quy ở người bệnh chưa có
triệu chứng không có tác dụng.
- Dừng m ọi thuốc ARV: các triệu chứng có thể tiếp tục hoặc tiến triển xấu đi ngay cả sau khi
dừng thuốc.
- Điều trị hỗ trợ thở oxy, truyền dịch và bổ sung điện giải, điều
chỉnh toan máu.
Độc tính với thần kinh trung ương
EFV
- T hường xuất hiện sớm. - Biểu hiện: lẫn lộn nặng, rối loạn tâm thần, trầm cảm
- Tham khảo ý kiến chuyên khoa T âm thần.
- Nếu nặng, dừng EFV và thay thế bằng NVP.
Độc tính với
tủy xương ZDV
- T hường xuất hiện trong vòng 1 năm sau khi bắt đầu
điều trị. - Biểu hiện: thiếu m áu nặng, có thể kèm hạ bạch cầu - Dừng ZDV, thay bằng một thuốc NRT I khác. Độc tính với cơ NRT I: d4T , ddI, ZDV
- T hường xuất hiện m uộn. - Biểu hiện: đau cơ, tăng
creatinine kinase
- Nếu biểu hiện nhẹ - điều trị thuốc giảm đau.
- Nếu nặng - thay thuốc gây độc tính với cơ bằng 3T C hoặc
ABC. T ăng đường huyết và rối loạn m ỡ m áu PI, EFV
- T hường xuất hiện m uộn. - Biểu hiện: t ăng đờng máu
và cholesterol máu
- Điều trị hỗ trợ insulin, chế độ ăn ít mỡ, tiếp tục các thuốc
ARV.
- Nếu không đáp ứng và biểu hiện nặng - thay thuốc.
Sỏi thận IDV
- Xuất hiện vào bất kỳ giai đoạn điều trị nào, gặp
nhiều ở trẻ em. - Biểu hiện của sỏi thận
- Khuyên bệnh nhân uống nhiều nước và tiếp tục IDV. - Nếu bệnh nhân không uống được nhiều nước, xem xét thay IDV bằng một thuốc ARV khác.
2.3. Thực trạng HIV trên thế giới và ở Việt Nam
- Thời điểm phát hiện HIV/AIDS.
+ Những trường hợp AID S đầu tiên được thông báo vào tháng 6/1981 từ 5 thanh niên nam đồng tính luyến ái ở Los Angeles (Mỹ).
+ Trên thực tế, HIV đã xuất hiện lan tràn trên thế giới từ những năm 70 của thế kỷ X X mà chúng ta chưa phát hiện ra. Hàng ngàn trường hợp AIDS sau này là kết quả của