CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. CÁC THAM SỐ NGHIÊN CỨU
2.3.2. Các thông số phẫu thuật
2.3.2.1. Qui trình phẫu thuật
-Bệnh nhân nằm ngửa, gối độn dƣới vai, hai tay áp sát thân mình.
-Gây mê nội khí quản.
-Đặt các đƣờng tĩnh mạch cảnh trong phải, các đƣờng theo dõi huyết áp xâm lấn ở ĐM quay phải và ĐM đùi trái.
-Đặt thông tiểu và các đầu dây theo dõi nhiệt độ thực quản, trực tràng.
-Sát trùng da tồn bộ thân mình cho tới đầu gối.
-Đặt ống ĐM nách phải và /hoặc ĐM đùi cho hệ thống THNCT.
-Mở dọc giữa xƣơng ức.
-Phẫu tích, bộc lộĐMC và các nhánh ĐM ni não.
-Đặt ống tĩnh mạch, chạy THNCT.
-Kẹp ĐMC lên. Bơm dung dịch liệt tim.
-Mở ĐMC đánh giá thƣơng tổn: tình trạng lóc, huyết khối lịng giả, lỗ vào, tình trạng van ĐMC, các ĐMV, các ĐM ni não.
-Xử lý phần gốc ĐMC: bảo tồn gốc ĐMC (gốc khơng giãn, van ĐMC bình thƣờng, khơng rách các xoang ĐMV và ĐMV), thay thế gốc ĐMC (phẫu thuật Bentall), tạo hình gốc ĐMC (phẫu thuật Yacoub hoặc phẫu thuật David) khi gốc giãn nhiều, van ĐMC bệnh lý, các xoang ĐMV và ĐMV, sửa chữa - bắc cầu các ĐMVkhi các ĐM này bị rách hoặc đứt rời.
-Thay ĐMC lên bằng mạch nhân tạo (có hoặc khơng kẹp ĐMC). Tƣới máu não chọn lọc xi dịng kèm hạ thân nhiệt, ngừng tuần hồn nửa dƣới nếu khơng kẹp ĐMC (kĩ thuật ―mở‖). Áp dụng kĩ thuật ―mở‖ khi lỗ vào ở sát ĐM cánh tay đầu hoặc quai ĐMC, tổ chức thành mạch mủn, nguy cơ tổn thƣơng nội mạc khi cặp ĐMC lên.
-Xử lý phần quai của ĐMC: thay 1 phần hoặc thay toàn bộ quai kèm theo nối lại các mạch nuôi não nếu có lỗ rách áo trong rộng hoặc phồng ở phần quai ĐMC. Tƣới máu não chọn lọc xi dịng kèm hạ thân nhiệt, ngừng
50
-Xử trí các tổn thƣơng cấu trúc tim kèm theo nếu có (van hai lá, van ba lá, bắc cầu ĐMV …).
-Đuổi hơi, thả kẹp ĐMC. Cầm máu.
-Tháo bỏ hệ thống THNCT, ngừng máy tim phổi nhân tạo.
-Đặt hệ thống dẫn lƣu, điện cực. Đóng xƣơng ức. 2.3.2.2. Các biến số trong mổ Biến số liên quan tới THNCT -Thời gian chạy THNCT -Thời gian kẹp ĐMC -Thời gian ngừng THNCT
-Thời gian tƣới máu não chọn lọc
-Vịtrí đặt ống ĐM: ĐM nách, ĐMđùi.
-Mức độ hạ thân nhiệt (mục 1.4.2.2): đẳng nhiệt: 35C, hạ nhẹ: 28,0 - 34,9C, hạ vừa: 25,0 - 27,9C, hạ sâu: 21 - 24,9C.
Tổn thƣơng giải phẫu trong mổ: -Dịch máu khoang màng tim.
-Vị trí lỗ vào (lỗrách áo trong): Khơng có, ĐMC lên, quai ĐMC.
-Tính chất huyết khối lịng giả.
-Lóc vào các mạch ni não.
-Lóc vào các mạch vành.
-Sa van ĐMC do lóc.
-Thƣơng tổn lá van ĐMC: bình thƣờng hay có tổn thƣơng thực thể.
Kĩ thuật phẫu thuật
-Can thiệp ĐMC lên: thay ĐMC lên đơn thuần + Không can thiệp van ĐMC
51
-Can thiệp ĐMC lên và gốc ĐMC, kèm theo các kĩ thuật: + Phẫu thuật Bentall
+ Sửa - tạo hình ĐMV
+ Sửa - tạo hình gốc ĐMC: phẫu thuật David, phẫu thuật Yacoub.
-Can thiệp ĐMC lên và quai ĐMC (tồn bộ hoặc một phần), có thể kèm theo các kĩ thuật sửa hoặc thay thế gốc ĐMC.
-Đánh giá sự liên quan của phạm vi can thiệp ĐMC (chia 3 nhóm: ĐMC lên, ĐMC lên + gốc ĐMC và ĐMC lên + quai ĐMC) với các biến số:
+ Thời gian THNCT. + Thời gian kẹp ĐMC.
+ Tuổi (chia 2 nhóm: < 60 tuổi và 60 tuổi). + Thể LĐMC (chia 2 thể: kinh điển và MTTT).
-Kĩ thuật xử lý thƣơng tổn ĐMV:
+ Tạo hình ĐMV: khơng hoặc có sử dụng vật liệu tự thân (tĩnh mạch hiển, màng tim).
+ Bắc cầu ĐMV (sử dụng tĩnh mạch hiển).