CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.4.3. Điều trị phẫu thuậ t can thiệp
Trong những năm gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ của can thiệp nội mạch, các tác giả đã tập trung khai thác thế mạnh của kĩ thuật này áp dụng vào phẫu thuật điều trị LĐMC loại A. Sự kết hợp đồng thời hai phƣơng pháp này trong điều trị LĐMC loại A có các mục đích chính:
1) Giảm thời gian phẫu thuật, ngừng tuần hoàn và hạ thân nhiệt, qua đó giảm nguy cơ biến chứng của phẫu thuật.
2) Chỉ cần một đƣờng mổ xƣơng ức duy nhất nhƣng có thể xử lý đƣợc các thƣơng tổn lóc trong phạm vi rộng của ĐMC.
3) Giảm biến chứng do lóc tiến triển ở các phần cịn lại của ĐMC, giúp cải thiện kết quảlâu dài điều trịLĐMC loại A.
Về mặt kĩ thuật, các phƣơng pháp phẫu thuật - can thiệp vùng quai và ĐMC xuống cho LĐMC loại A là sự cải tiến kĩ thuật ―vòi voi‖ (mục 1.4.2.6), để dễ dàng tiến xa tối đa và cố định ―vòi voi‖ trong lòng ĐMC xuống. Các kĩ thuật này còn đƣợc gọi là kĩ thuật ―vòi voi đông cứng‖ (frozen elephant trunk). Ở thời kỳđầu, kỹ thuật phẫu thuật - can thiệp cho LĐMC loại A đƣợc
40
tiến hành với một giá đỡ tự mở (bare stent) hình chữ Z gắn với đầu xa của ―vòi voi‖ và đƣợc đƣa vào lòng thật của ĐMC xuống khi đã bộc lộ quai ĐMC. Sau đó, giá đỡ đƣợc bung ra để cốđịnh đầu xa của ―vòi voi‖ vào ĐMC xuống (Hình 1.31A).
Cùng với sự ra đời của các thế hệ giá đỡ có phủ mới, thay vì chỉ sử dụng giá đỡ có vai trị đơn thuần là một phƣơng tiện để cốđịnh mạch nhân tạo ―vòi voi‖ vào thành ĐMC, các tác giả có thể thực hiện đặt giá đỡ có phủ suốt chiều dài ĐMC xuống thay thế hoàn toàn cho đoạn mạch nhân tạo ―vòi voi‖. So với kĩ thuật sử dụng giá đỡ tự mở, kĩ thuật đặt giá đỡ có phủtrong ĐMC xuống dễ thực hiện hơn, cố định chắc chắn hơn, loại bỏ tồn bộ lịng giả, từ đó giúp giảm thiểu thời gian ngừng tuần hoàn, giảm bớt nguy cơ của phẫu thuật và kết quả lâu dài trên ĐMC xuống cũng đƣợc cải thiện hơn.
Hình 1.31: Đặt giá đỡ cho ĐMC xuống
A: Giá đỡ tự mở(mũi tên) được gắn với đầu xa của “vòi voi” [6]
B: Thay quai ĐMC, nối các ĐM ni não (1), đặt giá đỡ có phủ (2) [78]
Để có thể thực hiện phẫu thuật - can thiệp trong cùng một thì, ở đầu thì phẫu thuật, khi chƣa cặp ĐMC, bộ dẫn cho giá đỡ có phủđƣợc đƣa lên từ ĐM đùi, định vịchính xác trong ĐMC lên. Sau khi đã ngừng tuần hoàn, ĐMC lên đƣợc mở ra, giá đỡ có phủ với kích cỡ phù hợp sẽ đƣợc đƣa vào từquai ĐMC tới ĐMC xuống bằng bộ dẫn và đƣợc bung ra để cố định. Phần ĐMC trung
41
tâm còn lại sẽđƣợc thay thế bằng đoạn mạch nhân tạo và đƣợc nối tận tận với giá đỡ có phủ. Giá đỡ có phủđƣợc đặt cho ĐMC xuống trong trƣờng hợp thay toàn bộquai ĐMC bằng mạch nhân tạo (Hình 1.31B). Trong trƣờng hợp quai ĐMC khơng phải thay thế, có thể thực hiện các kĩ thuật bảo tồn quai ĐMC kèm theo làm cầu nối hoặc chuyển vị các ĐM cảnh tới ĐMC lên, sau đó giá đỡ có phủđƣợc đặt cho cả quai và ĐMC xuống [74]. Để bảo tồn toàn bộ quai ĐMC kèm các ĐM não, rút ngắn thời gian ngừng tuần hoàn, tác giả Roselli thực hiện các kĩ thuật ―mở cửa sổ‖ trên đoạn giá đỡ có phủở đoạn quai ĐMC ở vị trí các mạch cảnh (Hình 1.32).
Hình 1.32: Điều trị phẫu thuật - can thiệp (hybrid)
Giá đỡ có phủ(1) được “mở cửa sổ” tại vị trí quai ĐMC (mũi tên) [79].
Ở những trung tâm không đủ trang thiết bị, kĩ thuật phẫu thuật - can thiệp cho LĐMC loại A có thể thực hiện với hai thì riêng rẽ với thì can thiệp đƣợc tiến hành ngay sau khi kết thúc thì phẫu thuật. Trong tình huống này, khi phẫu thuật, các nhánh của quai ĐMC thƣờng đƣợc chuyển vị tới phần ĐMC lên, đồng thời với thực hiện kĩ thuật ―vòi voi‖, thả một đoạn mạch nhân tạo trong quai và ĐMC xuống.
42