A - lỗ rách áo trong (hình sao) sát lỗĐMV trái (mũi tên); B: Thay ĐMC lên
bằng mạch nhân tạo (stt 35.)
Ngoài thời gian thực hiện nhanh, phƣơng pháp này cịn có ƣu điểm rất quan trọng là khơng phải ngừng tuần hồn, do đó giảm thiểu nguy cơ thiếu máu tạng ổ bụng và không phải thực hiện tƣới máu não chọn lọc hoặc hạ thân nhiệt sâu. Nhƣ vậy, kĩ thuật này phù hợp cho những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao, đặc biệt là những trƣờng hợp cao tuổi, có bệnh lý mạch não hoặc biểu hiện giảm tƣới máu tạng trƣớc mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thực hiện ―miệng nối xa kín‖ chiếm 60,3% những trƣờng hợp thay ĐMC lên. Tuy nhiên phƣơng pháp này có 1 vài nhƣợc điểm: 1) khơng loại bỏ hết tổn thƣơng lóc ở đoạn xa của ĐMC lên (vị trí kẹp ĐMC) và quai ĐMC nên giảm tỉ lệ huyết khối - thối triển lịng giả sau mổ, tăng nguy cơ giãn - phồng
101
đoạn ĐMC cịn lại; 2) khơng loại bỏđƣợc áp lực lòng giả trong khi làm miệng nối, do đó có nguy cơ hình thành các lỗ vào mới ở phần quai ĐMC và không cải thiện đƣợc hội chứng giảm tƣới máu não do lòng thật bị lòng giả chèn ép ở các ĐM cảnh.
4.2.4.2. Thay động mạch chủ lên khơng cặp động mạch chủ
Cịn gọi là kĩ thuật thay ĐMC lên ―miệng nối xa mở‖. Trong trƣờng hợp lỗ vào ở phần xa của ĐMC lên sát thân cánh tay đầu hoặc ở phần ranh giới của ĐMC lên và quai ĐMC, khơng thể thực hiện cặp ĐMC. Do đó, để thay đƣợc ĐMC lên, cần phải áp dụng kĩ thuật ―miệng nối xa mở‖. Điều kiện tất yếu trong tình huống này là thƣờng phải ngừng tuần hoàn, kéo theo hạ thân nhiệt và tƣới máu não chọn lọc. Đây là yếu tố làm nặng nề thêm cho cuộc mổ: thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, các rối loạn toàn thân nặng hơn, nguy cơ chảy máu sau mổ cao hơn và nguy cơ thiếu máu tạng ổ bụng sau mổ nhiều hơn. Trong nghiên cứu của chúng tơi, nhóm ngừng tuần hồn có tỉ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng ngừng tuần hoàn (28,6% so với 11,3%, p = 0,05) (Bảng 3.24). Tuy nhiên, khi thực hiện kĩ thuật ―miệng nối xa mở‖, thƣơng tổn lóc của ĐMC lên đƣợc cắt bỏ hồn tồn, ngồi ra cịn có thể cắt bỏ lấn sang phần quai ĐMC. Chính vì vậy, khảnăng huyết khối hóa lịng giả sau mổ sẽ lớn hơn. Theo tác giả Malvindi, tỉ lệ huyết khối lòng giả cao hơn ở nhóm thực hiện ―miệng nối xa mở‖ (50%) so với nhóm ―miệng nối xa kín‖ (27%). Hơn nữa, khi thực hiện ―miệng nối xa mở‖ dƣới ngừng tuần hồn, khơng cịn áp lực lịng giả, do đó giảm nguy cơ hình thành các lỗ rách nội mạc mới, loại bỏ hồn tồn sự đè ép lịng giả vào lòng thật các ĐM cảnh, và tƣới máu não trực tiếp vào lòng thật qua các đƣờng tƣới máu não chọn lọc có thể tạo ra đƣợc dịng tƣới máu não ổn định và chắc chắn trong lòng thật [118]. Theo tác giả Van Arsdell nghiên cứu trên 50 tử thi sau mổ, có 32% có lỗ vào ở quai khi thực hiện kĩ thuật ―miệng nối xa kín‖, trong khi chỉ có 16% khi thực hiện kĩ thuật ―miệng nối xa mở‖ [119].
102
4.2.5. Phẫu thuật thay quai động mạch chủ
Phẫu thuật thay ĐMC lên đơn thuần không giải quyết đƣợc triệt để thƣơng tổn lóc trong đại đa số trƣờng hợp, trừ một số ít trƣờng hợp LĐMC loại A giới hạn ở ĐMC lên. Phẫu thuật thay quai ĐMC đƣợc chỉ định cho những trƣờng hợp lỗ vào rộng ở phần quai ĐMC hoặc quai ĐMC phồng lớn.
Phẫu thuật này loại bỏ đƣợc hồn tồn thƣơng tổn lóc của ĐMC lên và quai ĐMC, đồng thời tạo điều kiện để có thể thực hiện các kĩ thuật hạn chế hậu quả về lâu dài do thƣơng tổn lóc ở ĐMC xuống. Do đó đây là phƣơng pháp triệt để nhất loại bỏthƣơng tổn lóc ĐMC, qua đó cải thiện nguy cơ phẫu thuật lại muộn.