111
Suy tim cấp trong và sau mổ có thể do nguyên nhân tổn thƣơng ĐMV. Nhồi máu cơ tim là một yếu tốnguy cơ tử vong cho phẫu thuật LĐMC loại A. Ngoài ra, bản thân phẫu thuật can thiệp ĐMV cũng là một nguy cơ tử vong trong phẫu thuật LĐMC loại A. Theo tác giả Trimarchi nghiên cứu trên 526 bệnh nhân, có 16,1% đƣợc thực hiện bắc cầu mạch vành, và tỉ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm đƣợc bắc cầu chủ vành [123]. Trong số 4 bệnh nhân tử vong do suy tim trong nghiên cứu của chúng tơi, có 3 bệnh nhân có thƣơng tổn ĐMV, đƣợc thực hiện phẫu thuật bắc cầu hoặc tạo hình ĐMV và 1 bệnh nhân cịn lại có biểu hiện suy tim nặng trƣớc mổ với EF là 40% và hệ thống mạch vành biểu hiện xơ vữa nặng khi đánh giá trong mổ. Các bệnh nhân này đều có tình trạng suy tim nặng sau mổ, đƣợc sử dụng thuốc trợ tim liều cao, lọc thận và ECMO. Các bệnh nhân đều tử vong trong tình trạng suy đa tạng, nhiễm trùng và thở máy kéo dài.
Trong nghiên cứu, ECMO đƣợc đặt qua đƣờng ĐM đùi để hạn chế nguy
cơ chảy máu từ xƣơng ức. Nếu hệ thống ĐM đùi bị lóc, hệ thống sẽ đƣợc đặt qua đƣờng mở xƣơng ức. Tuy nhiên, sử dụng ECMO đòi hỏi sử dụng heparin liều cao nên có thể gây những rối loạn đơng máu tồn thân nặng nề, làm tăng nguy cơ mổ lại do chảy máu và tử vong sau mổ.
Một thiết bị hỗ trợ co bóp cơ tim khác, ít gây biến chứng rối loạn đơng máu tồn thân nặng nề nhƣ ECMO, thƣờng đƣợc sử dụng cho những trƣờng hợp suy tim nặng sau mổ tim hở là bóng đối xung ĐMC (IABP: Intra-Aortic Balloon Pump) lại khơng đƣợc sử dụng trong phẫu thuật LĐMC vì bản thân tổn thƣơng lóc của ĐMC là một chống chỉ định tuyệt đối của thiết bị này.
Tình trạng suy tim nặng sau mổ còn liên quan mức độsuy tim trƣớc mổ. Sốc kèm theo tình trạng huyết động khơng ổn định là một yếu tố nguy cơ gây tử vong trong phẫu thuật LĐMC loại A [123]. Ngƣợc lại với bệnh nhân sốc
112
cấp lại ít bị suy tim nặng sau mổ hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. Tất cả những trƣờng hợp tử vong do suy tim nặng đều có nguyên nhân liên quan tới tình trạng tổn thƣơng hệ ĐMV. Ngƣợc lại, những trƣờng hợp sốc do tràn máu màng tim chèn ép tim cấp (3 trƣờng hợp) đều đƣợc phẫu thuật thành công.
Nhiễm trùng trung thất, viêm xương ức
Các bệnh nhân đều có tình trạng huyết động và chức năng tim tƣơng đối ổn định sau mổ. Trong q trình điều trị có bằng chứng rõ ràng về tình trạng nhiễm trùng tồn thân (nhiễm khuẩn huyết - 1 bệnh nhân) hay tại chỗ (viêm xƣơng ức, nhiễm trùng trung thất - 3 bệnh nhân. Các bệnh nhân này đều phải mổ lại vì viêm xƣơng ức). Hai bệnh nhân tử vong do hậu quả của tình trạng nhiễm trùng khơng kiểm sốt (sốc nhiễm trùng suy đa tạng) và hai trƣờng hợp còn lại tử vong trong tình trạng mất máu cấp do vỡ miệng nối mạch nhân tạo nhiễm trùng. Theo Nguyễn Thái An trong 8 bệnh nhân tử vong, có 1 trƣờng hợp tử vong do nhiễm khuẩn huyết [12]. Tỉ lệ viêm xƣơng ức của tác giả Wu là 3,7% [124].
Vỡ phồng ĐMC xuống
Đây là 1 trƣờng hợp có kiểu hình Marfan, LĐMC loại I - DeBakey có đƣờng kính quai ĐMC bình thƣờng và ĐMC xuống lớn nhất là 45mm, có lỗ vào chính ở ĐMC lên. Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật thay ĐMC lên kèm phẫu thuật Bentall thay van ĐMC cơ học. Phồng ĐMC xuống tăng nhanh kích thƣớc sau mổ 2 tuần (tới 69mm). Đây là tốc độ tăng nhanh bất thƣờng kích thƣớc ĐMC bởi theo nghiên cứu của Fattori trên bệnh nhân phồng - lóc ĐMC xuống có kiểu hình Marfan, tốc độ tăng kích thƣớc đƣờng kính của ĐMC chỉ là 4,8 2,8 mm/ năm [125]. Ngay lập tức, bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật can thiệp thay ĐMC xuống nhƣng gia đình và bệnh nhân từ chối nên bệnh nhân bị tử vong trong bệnh cảnh vỡ phồng ĐMC xuống.
113