CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.6. Vai trò của định vị lồi cầu
1.6.1. Những nguyên nhân làm thay đổi vị trí lồi cầu trong phẫu thuật
1.6.1.1. Gây mê
Dưới gây mê toàn thân, XHD di chuyển ra sau hơn khi thức và lồi cầu rớt khỏi hõm khớp theo hướng thẳng trung bình 2,43 mm [28],[113],[114].
1.6.1.2. Phương pháp cốđịnh xương
Cố định cứng chắc được cho là tiến bộ lớn trong phẫu thuật, vì loại bỏ hay giảm thời gian cố định liên hàm, bệnh nhân dễ chịu hơn sau mổ, nhưng cố định cứng chắc khơng đúng có thể làm cho sai vị trí lồi cầu [22],[111],[115].
Vít titanium xuyên hai bản xương dễ làm di lệch lồi cầu hơn nẹp – vít xuyên một bản [111],[116] nên cũng gây ra sai vị trí lồi cầu. Kết hợp xương bằng chỉ thép và cố định liên hàm vài tuần sau mổ, thời gian này lồi cầu sẽ điều chỉnh về vị trí thích hợp nên không gây hại cho khớp TDH, nhưng bất lợi là bệnh nhân phải bất động hàm [117].
1.6.1.3. Mức độ và hướng di chuyển xương
- XHD càng lùi sau, khoảng 7 – 10 mm, lồi cầu càng dễ di lệch [2],[118]. Phẫu thuật lùi XHD sẽ cải thiện triệu chứng TDH hơn đưa XHD ra trước [106].
- Mảnh gần theo chiều kim đồng hồ trong lúc phẫu thuật (để bờ dưới mảnh gần khớp với bờ dưới mảnh xa) (Hình 1.32): mảnh gần xoay trung bình 4,41o thì tái phát xoay ngược chiều kim đồng hồ sau phẫu thuật là 1,97o [8], ngay cả khi bù trừ mảnh gần xoay ngược chiều kim đồng hồ ít [119] thì tái
phát hàm dưới là điều không thể tránh khỏi sau khi phẫu thuật lùi XHD, do đó đặc điểm xương hạng III nhẹ vẫn cịn tồn tại sau mổ [120].
Hình 1.32. Mảnh gần xoay chiều kim đồng hồ lúc phẫu thuật, sẽ xoay
ngược chiều kim đồng hồ sau phẫu thuật [8]
- Phẫu thuật hai hàm sẽ làm thay đổi mặt phẳng khớp cắn (Hình 1.33). Nếu xoay mặt phẳng khớp cắn ngược chiều kim đồng hồ trung bình là -4.97o; tái phát là 1,6o [14]. Về mặt sinh cơ học, khi xoay phức hợp XHT-XHD ngược chiều kim đồng hồ sẽ kéo dãn cơ chân bướm hàm, làm tăng lực tải lên khớp TDH và gây hại cho khớp [121].
Hình 1.33. Khi thay đổi mặt phẳng khớp cắn, XHD tựquay điểm ngay sau lồi cầu [14]
1.6.1.4. Phương pháp cắt XHD
Hiện nay có nhiều tranh cãi về hiệu quả của hai phương pháp chẻ dọc cành cao hay cắt dọc cành cao đối với bệnh nhân loạn năng khớp [122],[123].
- Phương pháp cắt dọc cành cao: sau phẫu thuật, bệnh nhân cố định liên hàm 4 tuần - 6 tuần. Trong thời gian này, cơ chân bướm ngồi xoay mảnh lồi cầu khơng bịgượng ép nên lồi cầu tự điều chỉnh về vị trí giải phẫu trong hõm khớp. Do đó, phương pháp cắt dọc cành cao thích hợp cho bệnh nhân có tiền sử loạn năng khớp trước phẫu thuật. 75% bệnh nhân có dấu chứng TDH trước phẫu thuật báo cáo là giảm hoặc hết, khơng có bệnh nhân nào xuất hiện dấu chứng mới [84],[124],[125].
- Phương pháp chẻ dọc cành cao: phẫu thuật viên có xu hướng đặt lồi cầu ra sau (Hình 1.34), kế tiếp là sử dụng cốđịnh xương vững chắc và tạo lực xoắn lên lồi cầu (Hình 1.35). Mặc khác, hướng co của cơ chân bướm hàm sẽ truyền qua mảnh xa làm cho XHD di chuyển ra trước nên tái phát ra trước trung bình 2,5 mm [95],[124],[126].
Hình 1.34. Hướng kéo của cơ thái dương, cơ cắn ảnh hưởng lên lồi
cầu trong chẻ dọc cành cao [84]
Hình 1.35. Cốđịnh xương trong
1.6.2. Tầm quan trọng của định vị lồi cầu XHD trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao
Định vị lồi cầu là một giai đoạn trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao. 1996 Epker và Wylie [32] đề nghị ba lý do để kiểm soát lồi cầu:
- Bảo đảm kết quả phẫu thuật ổn định. - Giảm ảnh hưởng có hại cho khớp TDH. - Cải thiện chức năng nhai.
1.6.2.1. Ổn định xương và khớp cắn sau phẫu thuật
Lồi cầu bị kéo dãn trong hõm khớp sẽ tái phát ngay sau khi tháo cố định liên hàm [13],[127],[128],[129].
Theo lý thuyết thì sử dụng khí cụ định vị lồi cầu có hiệu quả, ổn định XHD theo ba chiều khơng gian. Tuy nhiên, do sử dụng khí cụ mất thời gian, cần chính xác khi lấy tương quan trung tâm và chế tạo máng nhai, cốđịnh liên hàm vững ổn khi đặt khí cụ,... Do đó, nhiều phẫu thuật viên hàm mặt có kinh nghiệm vẫn định vị lồi cầu qua cảm nhận bằng tay. Kỹ thuật này dù khơng hồn hảo nhưng về lâu dài cũng có tỉ lệ thành cơng nhất định trong những trường hợp khớp TDH khỏe mạnh, đáp ứng được những thay đổi ít của lồi cầu [26],[130].
Mặc dù chưa đủ dữ liệu chứng minh hiệu quả khí cụ định vị, nhưng nhiều tác giả đề nghị rằng mỗi phẫu thuật viên nên sử dụng kỹ thuật riêng để định vị lồi cầu, đặc biệt khi dùng cố định cứng chắc [25],[28],[27],[32]. Renzi so sánh hai nhóm khơng và có dùng khí cụ định vị, cho thấy, ở nhóm khơng dùng khí cụ, có 40% trường hợp lồi cầu di lệch 2 – 4mm và 2 – 4o; trong khi ở nhóm có khí cụ, khơng thấy có trường hợp nào di lệch trên 2 mm và 2o [88]
1.6.2.2. Giảm ảnh hưởng có hại cho khớp TDH
Đặt lồi cầu đúng trong hõm khớp, ít bị lực xoắn sẽ tránh được ảnh hưởng có hại lên khớp TDH [122],[123]. Vị trí lồi cầu thay đổi sẽ gây ra xáo trộn nội khớp, tức lồi cầu ở vị trí phía sau và đĩa khớp di lệch ra trước, dẫn đến đau cơ và loạn năng khớp [18],[101],[112]. Khi xuất hiện dấu hiện và triệu chứng loạn năng TDH sau phẫu thuật, thì khớp TDH cần thời gian dài để thích ứng [22]. Những trường hợp thay đổi vị trí lồi cầu nhưng khơng mắc các dấu hiệu hoặc triệu chứng của loạn năng TDH có thể do lồi cầu tái cấu trúc và khớp cắn thích nghi được với sự thay đổi ít của lồi cầu, miễn sao sự thay đổi này còn trong giới đáp ứng sinh lý của khớp. Khoảng 73% bệnh nhân bị loạn năng khớp sau phẫu thuật có biến dạng lồi cầu [131].
Biến chứng tiêu lồi cầu xảy ra khi áp lực cơ học tăng hay đáp ứng của ký chủ giảm. Trong phẫu thuật, nếu đặt lồi cầu ra sau trong hõm khớp dễ gây tiêu lồi cầu [132]. Tỉ lệ tiêu lồi cầu sau phẫu thuật khoảng 7,5% (224/2994 trường hợp) [115]. Ngồi ra, cịn có các yếu tố nguy cơ tiêu lồi cầu như bệnh lý toàn thân, giới nữ 14 – 50 tuổi, góc mặt phẳng hàm dưới trên 40o, độ nghiêng cổ lồi cầu +24,8o đến +27,6o, rối loạn TDH trước phẫu thuật, mảnh xa xoay ngược chiều kim đồng hồ, mảnh gần xoay theo chiều kim đồng hồ hay xoay ngược chiều kim đồng hồ [16],[115],[132].
Bệnh nhân tiền sử loạn năng TDH có khả năng đáp ứng của khớp kém hơn người bình thường. Do đó, nên dùng khí cụđịnh để tránh làm thay đổi vị trí lồi cầu để lồi cầu chịu sức căng sinh học ít nhất [8],[110],[133].
1.6.2.3. Cải thiện chức năng nhai
Kết quả phẫu thuật cải thiện tương quan khớp cắn và tình trạng loạn năng khớp TDH nên tăng hiệu quả nhai so với trước phẫu thuật [121].
Tại Việt Nam, PTCH mới phát triển nhanh trong vài năm gần đây, nghiên cứu về phẫu thuật chỉnh hàm cịn ít và chủ yếu là giới thiệu kỹ thuật và hiệu quả thẩm mỹ [74],[134],[135]. Do đó, chức năng nhai của bệnh nhân có thể khơng cải thiện do tương quan khớp cắn không đúng, dẫn đến bệnh lý mô quanh răng và loạn năng khớp TDH sau phẫu thuật.
1.7. Định vị lồi cầu xương hàm dưới trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao đểđiều trị sai khớp cắn loại III