CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.2. Chẩn đoán sai khớp cắn loại III
1.2.1. Tiêu chuẩn khuôn mặt hài hòa
1.2.1.1. Những đặc trưng chung khn mặt hài hịa [38],[40]
- Các thành phần của mặt: cân xứng qua đường giữa.
- Tỉ lệ ba tầng mặt bằng nhau (chân tóc-G’, G’-dưới mũi, dưới mũi-dưới cằm). Tỉ lệ năm phần theo chiều đứng bằng nhau (Hình 1.10).
a/ Chiều ngang b/ Chiều dọc
Hình 1.10. Tỉ lệ các tầng mặt nhìn thẳng [38]
- Mặt nhìn nghiêng:
Chiều cao môi trên bằng 1/3 chiều cao tầng mặt dưới. Chiều cao môi dưới bằng 2/3 chiều cao tầng mặt dưới, gấp hai lần mơi trên (Hình 1.11.a).
Đường thẩm mỹ E (đường thẳng đi qua điểm nhô nhất của mũi và cằm): môi trên và môi dưới nằm sau đường này khoảng 4 mm. Người Việt Nam: hai môi gần chạm đường thẩm mỹ E [41]. Đường thẩm mỹS (đường thẳng đi qua ½ chiều cao trụmũi→Pg’): mơi trên, dưới chạm đường này (Hình 1.11.b).
Độ sâu rãnh dưới cằm: cách đường thẩm mỹ S: 4mm.
- Lộ răng cửa trong tư thế nghỉ: 2-3mm. Lộ nướu khi cười tối đa: 2mm. - Cắn trùm, cắn chìa: 1-4 mm [38],[40],[36].
a/ Tỉ lệ tầng mặt dưới nhìn nghiêng [38] b/ Đường thẩm mỹ [40]
Hình 1.11. Mặt nhìn nghiêng
1.2.1.2. Phân tích phim sọ nghiêng
Đánh giá khuôn mặt là khâu quan trọng để chẩn đốn sai hình và lập kế hoạch điều trị đúng. Phân tích quan hệ răng-hàm-mặt bao gồm khám lâm sàng, nghiên cứu mẫu hàm, phân tích đo sọ và gần đây là phân tích ba chiều trên CT scan. Mỗi bước góp phần vẽ nên bức tranh toàn cảnh về tình trạng bệnh nhân.
Có hai mục đích:
* Khảo sát các mối tương quan vềxương, răng, mô mềm.
* Lập kế hoạch điều trị: vẽ phác họa trên giấy acetate kế hoạch di chuyển xương, sựthay đổi mơ mềm, tiên đốn kết quả phẫu thuật.
Phân tích mơ xương
a/ Điểm chuẩn, mặt phẳng, góc mơ xương b/ Tỉ lệ các tầng mặt trên mô xương
Hình 1.12. Phân tích mơ xương
Điểm chuẩn trên mơ xương (Hình 1.12.a):
- S (Sella Turnica): điểm giữa hố yên xương bướm trên mặt phẳng dọc giữa.
- N hay Na (Nasion): điểm trước nhất của khớp trán-mũi theo mặt phẳng dọc giữa.
- Or (Orbital): điểm thấp nhất của bờdưới hốc mắt trên phim nhìn nghiêng. - A (Subspinal): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên.
- B (Supramental): điểm sau nhất của xương ổrăng hàm dưới.
- Pg hay Pog ( Pogonion): điểm trước nhất của cằm trên mặt phẳng dọc giữa. - Gn (Gnathion):điểm trước nhất và dưới nhất của cằm trên mặt phẳng dọc giữa.
- ANS (Anterior Nasal Spine): điểm gai mũi trước. - PNS (Posterior Nasal Spine): điểm gai mũi sau.
- Go (Gonion): điểm sau nhất và dưới nhất của góc hàm.
- Ar (Articulare): giao điểm nền xương bướm – phần sau cổ lồi cầu. - Po (Porion): điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài.
Mặt phẳng của mô cứng:
- Mặt phẳng nền sọ S-N: đi qua điểm S và N. - Mặt phẳng khẩu cái: qua ANS và PNS.
- Mặt phẳng hàm dưới theo Steiner: đi qua điểm Go và Gn.
- Mặt phẳng nhai: đi qua điểm giữa độ cắn trùm của răng hàm lớn thứ nhất và độ cắn trùm răng cửa. Trường hợp răng cửa sai vị trí, mặt phẳng nhai đi qua điểm giữa độ cắn trùm của răng hàm lớn và răng hàm nhỏ thứ nhất.
Thông số chuẩn: [38],[40],[41]
- Góc SN- mặt phẳng nhai= 14o(người Việt Nam= 9o). - Góc SNA= 82o ± 3o(người Việt Nam = 84o).
- Góc SNB= 80o ± 3o.
- Góc ANB= 2o(người Việt Nam= 3o): xác định tương quan XHT-XHD 0o - 4o: xương hạng I.
Trên 4o: xương hạng II.
Góc ANB âm: xương hạng III.
- Góc mặt phẳng hàm dưới: (SN-GoGn)= 21o ± 3o, (người Việt Nam=32o). - Chiều cao các tầng mặt (Hình 1.12.b):
N - ANS = 45% so với chiều cao từ N-Me. N - Điểm A = 50% so với chiều cao từ N-Me.
Phân tích mơ mềm
a/ Các điểm chuẩn trên mơ mềm b/ Vị trí cằm trên mơ mềm [42]
Hình 1.13. Phân tích mơ mềm
Các điểm chuẩn trên mơ mềm (Hình 1.13.a)
- G’ (Glabella): điểm nhơ nhất mô mềm vùng trán trên mặt phẳng dọc giữa. - N’ (Nasion): điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp mũi-trán trên mặt phẳng dọc giữa.
Cm (Columella point): điểm trước nhất của trụmũi.
- Sn (Subnasal): điểm giao nhau dưới chân mũi và môi trên trên mặt phẳng dọc giữa.
- Ls (Labrale superius): điểm nhô trước nhất của đường viền môi trên trên mặt phẳng dọc giữa.
- Li (Labrale inferius): điểm nhô trước nhất của đường viền môi dưới trên mặt phẳng dọc giữa.
- Pg’: điểm trước nhất của mô mềm vùng cằm trên mặt phẳng dọc giữa. - Me’: điểm dưới nhất của mô mềm vùng cằm.
- Stms (Stomion Superius): điểm dưới nhất môi đỏ của môi trên. - Stmi ( Stomion Inferius): điểm trên nhất môi đỏ của môi dưới. - C (Cervical Point): điểm giao nhau dưới cằm – cổ.
Tỉ lệ mô mềm nhìn nghiêng:
- Tầng mặt trên / tầng mặt dưới: G’-Sn / Sn-Me’ = 1:1 (người Việt Nam: nam=1: 08; nữ= 1:15).
- Môi trên (Sn-Stms) / tầng mặt dưới (Stms-Me’)= ½ (người Việt Nam: nam= 0,33; nữ = 0,34).
Chiều trước sau (Hình 1.13.b):
- Vịtrí mơi trên (Ls): trước điểm dưới mũi (Sn) = 1-3mm.
- Nhô cằm (sau đường thẳng kẻ từ Sn, vuông góc với mặt phẳng Frankfort lâm sàng)= 3mm ± 3mm.
Góc mũi mơi (Cm-Sn-Ls)= 90o - 115o (người Việt Nam: Nam= 91,07o; Nữ= 95,39 o).
1.2.1.3. Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật
Mục đích chính của PTCH là thay đổi thể hiện của mô mềm trên mặt người bệnh. Mơ mềm có qui luật thay đổi riêng và có thểảnh hưởng đến kết quả của bất kỳđiều trị nào nếu chỉ dựa vào thông số vềxương, do đó tiên đốn thay đổi mơ mềm là vấn đề khó khăn khi lập kế hoạch. Nguyên tắc chung của thay đổi mô mềm liên quan với mức độ dịch chuyển của xương như sau:
Đối với phẫu thuật XHT (hình 1.14), thay đổi mơ mềm ít hơn so với hàm dưới.
- Mũi: ảnh hưởng phần thấp của mũi, biểu hiện là rộng nền cánh mũi, nhơ chóp mũi; giảm hay giữ ngun góc mũi mơi.
- Mơi: ngắn chiều cao môi trên, mỏng môi đỏ.
a/ Di chuyển ra trước b/ Di chuyển lên trên c/ Di chuyển xuống dưới
Hình 1.14. Tỉ lệthay đổi mơ mềm hàm trên [38]
Đối với phẫu thuật XHD (Hình 1.15), nhiều tác giả đưa ra tỉ lệ khác nhau, trung bình mức độthay đổi mơ mềm:
- Ra trước: tại điểm pogonion là 1:1 (100%), viền môi dưới là 0,75:1 (80%). - Lui sau: tại pogonion là 90%.
- Mô mềm vùng cổ: sẽ dài ra khi trượt hàm dưới ra trước và hơi đầy hơn khi đẩy hàm dưới lui sau.