Dùng kẹp phẫu tích làm sạch mơ mỡ vùng tam giác gan mật để bộc lộ các cấu trúc này. Tránh không nên sử dụng dao diện quá nhiều để giảm thiểu nguy cơ tổn thương ống mật chủ.
Hình 2.5. Bộc lộ ống và động mạch túi mật
- Kẹp và cắt ống túi mật và động mạch túi mật (hình 2.6):
+ Ống túi mật được kẹp bằng 2 hay 3 clip hay heamolock và được cắt giữa các clip này.
+ Động mạch túi mật thường được tìm thấy ở bờ trên, về bên trái và hơi chếch với ống túi mật. Kẹp và cắt giữa các clip hay heamolock.
Hình 2.6. Kẹp và cắt ống và động mạch túi mật
- Bóc tách túi mật ra khỏi giường túi mật (hình 2.7):
Túi mật được tách ra khỏi giường của nó ở mặt dưới gan bằng một điện cực đơn cực để đốt các tĩnh mạch bắc cầu nhỏ và mô mỡ nằm giữa túi mật và gan. Điều quan trọng nhất là phải kéo căng túi mật và túi mật sẽ được cắt dần từ phía cổ về phía đáy.
Hình 2.7. Bóc tách túi mật ra khỏi giường túi mật
- Cầm máu giường túi mật:
Kiểm tra cầm máu giường túi mật trước khi cắt đứt hồn tồn dải dính cuối cùng giữa đáy túi mật và gan.
Trong trường hợp chảy máu, rửa vùng giường túi mật với nước muối sinh lý, hoặc dùng meche khô thấm vào giường túi mật để kiểm tra các điểm chảy máu và rỉ mật.
Quan sát các clip kẹp mỏm túi mật và động mạch để đảm bảo chắc chắn và còn nguyên vẹn.
- Đặt dẫn lưu:
+ Khi có nhiều giả mạc, tình trạng viêm nhiễm xung quanh nhiều, dính nhiều làm q trình phẫu tích phức tạp, chảy nhiều mật hay mủ vào ổ bụng.
+ Nghi ngờ có tổn thương đường mật thứ phát do đốt điện.
- Đưa túi mật ra ngoài:
+ Thường sử dụng bao Nilon đã tiệt trùng.
+ Túi mật được mang ra khỏi ổ phúc mạc qua lỗ trocar 10 mm ở rốn. Kính soi được chuyển sang trocar số 2 ở thượng vị.
+ Mở cổ túi nilon và kẹp cổ túi mật kéo túi mật dần ra ngoài. Nếu túi mật căng với dịch mật và nhiều sỏi bên trong rất khó kéo ra ngồi thì chúng tơi xẻ túi mật ra, dịch mật và sỏi nhỏ được hút ra bằng ống hút, túi mật lúc đó xẹp lại và có thể dễ dàng kéo ra ngồi.
Các viên sỏi q lớn thì sẽ được bóp vụn hoặc mở rộng cân cơ thành bụng của vết mổ dưới rốn vừa đủ để đưa túi mật và sỏi ra ngoài.
Lớp cân cơ ở trocar rốn được khâu bằng chỉ không tiêu (thường là bằng Vicryl 2.0). Các lỗ trocar cịn lại khơng phải khâu cân cơ mà chỉ khâu da bằng chỉ nilon 4.0.
* Các thay đổi kỹ thuật khi khó khăn trong phẫu thuật