- Tìm hiểu mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng vớ
4.2.4.Chuyển mổ mở
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2.4.Chuyển mổ mở
Theo bảng 3.23, chuyển mổ mở chiếm 4,9%, chuyên mổ mở ở nhóm 3 có 3 trường hợp, nhóm 1 và nhóm 2 mỗi nhóm 1 trường hợp. Về nguyên nhân chuyển mổ mở của chúng tơi: 2 trường hợp do dính nhiều ở vết mổ cũ trên rốn, 2 trường hợp do viêm dính và 1 trường hợp mổ mở do phát hiện tổn thương ống mật chủ. Có nhiều nghiên cứu đưa ra mối liên quanđến tỷ lệ chuyển mổ mở như: giới nam, tuổi ≥ 65, tình trạng viêm nhiễm nặng nề của túi mật... Vì số lượng chuyển mổ mở nhỏ nên chúng tơi khơng thể tìm mối liên quan ở đây.
Tỷ lệ chuyển mổ mở thay đổi từ 6 - 18,9% giữa các nghiên cứu, nguyên nhân chuyển mổ mở đa số là do khó khăn về kỹ thuật, tai biến chảy máu và tổn thương đường mật [5], [13], [27], [41], [60], [95]. Chuyển mổ mở chủ yếu ở nhóm mổ sau 72 giờ xuất hiện triệu chứng đầu tiên [13], [27].
4.2.5. Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí
Theo kết quả bảng 3.24, tỷ lệ có biến chứng sau mổ là 15,3%, trong đó phần lớn là biến chứng nhiễm trùng vết mổ 14,3%. Biến chứng rò mật chỉ gặp 1 trường hợp chiếm 1%. Các biến chứng khác như chảy máu sau mổ hay áp xe tồn lưu chúng tôi khơng gặp trường hợp nào. Có mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và biến chứng sau mổ (p=0,034). Mổ càng sớm càng ít biến chứng.
Ngày nay cách phân loại biến chứng của Clavien-Dindo được sử dụng phổ biến trong ngoại chung cũng như trong niệu khoa để phân loại biến chứng sau phẫu thuật. Cách phân loại này dựa trên cách điều trị cần thiết để giải quyết các biến chứng này. Biến chứng nhiễm trùng trocar rốn với các mức độ từ vết mổ tấy đỏ đơn thuần đến vết mổ tấy đỏ chảy dịch trong hay mủ. Đây là biến chứng nhẹ (độ I theo phân độ Clavien-Dindo [60], [94]) chỉ cần xử trí ngay tại giường với cắt chỉ nặn dịch. Mổ càng sớm thì mức độ viêm nhiễm của ổ bụng càng ít và biến chứng này càng ít. Đây là 1 luận điểm ủng hộ quan điểm mổ sớm trước 72 giờ mà đặc biệt là trong vịng 24 giờ đầu. Nhìn chung biến chứng
nhiễm trùng vết mổ thay đổi từ 2,0 %-16,9% giữa các nghiên cứu [1], [5], [13], [60], [95].
Biến chứng rị mật gây viêm phúc mạc tồn thể gặp 1 trường hợp (1%), đây là biến chứng độ IIIB theo phân độ của Clavien-Dindo cần phải mổ lại gây kéo dài thời gian nằm viện. BN Trần Đình A. 55 tuổi, chẩn đoàn VTMCDS được mổ sau 72 giờ xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Đến ngày hậu phẫu thứ 3 xuất hiện đau bụng thượng vị, bụng gồng cứng và sốt, siêu âm phát hiện dịch ổ bụng. Do không đặt dẫn lưu sau mổ nên được chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng, nội soi thám sát thấy thủng ống TM khoảng 2mm ngay cạnh Heamolock. Được mở bụng khâu lại ống TM bằng Vicryl 2.0. BN xuất viện sau mổ lần 2 là 8 ngày. Hồi cứu lại chúng tôi thấy rằng nguyên nhân rị mật của chúng tơi là do đụng dập ống túi mật bởi hemolock (ống TM phù nề, mủn). Thủng ống TM thứ phát vào ngày thứ 3 biểu hiện trên lâm sàng bởi hội chứng viêm phúc mạc tồn thể (nhóm triệu chứng đau và nhiễm khuẩn). Chẩn đốn tổn thương trước mổ chưa chính xác, tuy nhiên mở bụng để khảo sát và xử lý tổn thương là điều cần thiết. Biến chứng rò mật này của các tác giả khác dao động từ 0%-4,6% [1], [5], [13], [27]. Trong nghiên cứu của Hoàng Mạnh An [1] các trường hợp rò mật đều được điều trị nội khoa hay nội soi cắt cơ thắt thành công, không cần mở bụng.
4.2.6. Thời gian nằm viện
Kết quả bảng 3.26 cho thấy thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi trung bình là 5,58 ± 2,54, khơng có sự khác biệt về thời gian nằm viện sau mổ giữa các nhóm (p=0,240). Tổng thời gian nằm viện trung bình của chúng tơi là 10,48 ± 4,50 ngày,có sự khác biệt giữa các nhóm (p<0,001) nhóm 1 ít hơn nhóm 2 (p=0,001) và nhóm 2 ít hơn nhóm 3 (p=0,001). Như vậy mổ càng sớm thì tổng thời gian nằm viện càng ngắn, điều này rất quan trọng vì sẽ giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân.
Thời gian nằm viện trung bình của chúng tơi dài hơn của Nguyễn Thành Công (5,49 ± 2,13 ngày). Điều này có thể lý giải do 100% các trường hợp trong nghiên cứu này được mổ trong vịng 72 giờ, trong đó mổ ngay khi bệnh nhân vào viện chiếm 37,74%. Dài hơn của Hồng Mạnh An (6,98 ± 3,61 ngày) vì thời gian từ khi nhập viện đến khi phẫu thuật 12-24 giờ chiếm 49,2%. Dài hơn của Vũ Bích Hạnh (7,2±2,8 ngày), và trong nghiên cứu này
đã cho thấy: nhóm mổ trước 72 giờ có thời gian nằm viện ngắn hơn nhóm mổ sau 72 giờ [1], [5], [13].
4.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện
Kết quả biểu đồ 3.5, cho thấy kết quả tốt khi xuất viện của chúng tơi chiếm 84,6%, trung bình 14,2% do có các biến chứng nhiễm trùng vết mổ và kém 1,1% do 1 trường hợp rò mật phải mổ lại.
Bảng 4.2. Kết quả phẫu thuật khi ra viện
Kết quả khi ra viện
Tác giả Tốt Trung bình Kém
Nguyễn Thành Cơng [5] 95,9% 4,1% -
Vũ Bích Hạnh [13] 88,3% 11,6% -
Lê Quang Minh [27] 87,3% 12,1% 0,6%
Chúng tôi 84,6%, 14,2% 1,1%
s
Như vậy kết quả của chúng tôi tương đương kết quả của Vũ Bích Hạnh và Lê Quang Minh, thấp hơn Nguyễn thành Cơng, có lẽ do trong nghiên cứu của Nguyễn Thành Cơng hầu hết các bệnh nhân được mổ sớm, tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp nên kết quả tốt nhiều hơn của chúng tôi.
4.2.8. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật và kết quả phẫu thuật
4.2.8.1. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật
VTM hoại tử chiếm 2%-36% các trường hợp VTMCDS. Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ cao hơn nhiều so với VTMC khơng hoại tử, tuy nhiên chỉ có khoảng 9% các trường hợp VTM hoại tử được chẩn đoán trước mổ [122]. VTM hoại tử khơng có biện pháp điều trị nào khác ngồi phẫu thuật, như vậy việc tiên lượng hoại tử rất có ý nghĩa trên lâm sàng vì nó giúp phẫu thuật viên ưu tiên mổ sớm các bệnh nhân này nhất là trong điều kiện thiếu thốn phòng mổ, tránh biến chứng thủng gây viêm phúc mạc, phân cơng các phẫu thuật viên có kinh nghiệm để giải quyết...
Kết quả bảng 3.27, các yếu tố như: tuổi ≥ 65 (p=0,015), sốt (p=0,005), TM lớn khi thăm khám (p=0,001), phản ứng HSP (p=0,001) là các yếu tố tiên lượng hoại tử. Đau bụng dữ dội có tỷ lệ cao trong VTM hoại tử, tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,102).
Kết quả bảng 3.28, các yếu tố như: Glucoza máu lúc đói > 7mmol/l (p= 0,02), Bilirubin máu ≥ 19mol/l (p=0,044), SGOT > 80 UI/L (p=0,001), SGPT > 80 UI/L (p=0,007) là các dấu hiệu cận lâm sàng tiên lượng hoại tử.
Bạch cầu >15G/L có tỷ lệ cao trong VTM hoại tử tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,105).
Các dấu hiệu sốt, bạch cầu tăng cao là các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân thường nặng nề trong VTM hoại tử. Đau bụng dữ dội, phản ứng HSP, là những dấu hiệu túi mật đã có biến chứng thủng, viêm nhiễm đã tiến triển của TM, đôi khi là thủng sẽ được mạc nối và các tạng đến bám tạo khối ở HSP thể hiện trên lâm sàng là TM lớn. Đường máu cao ở các BN bị đái tháo đường, mạch máu ni dưỡng TM ít nhiều bị xơ vữa, hẹp lịng dễ bị tắc trong cơ chế bệnh sinh của VTMCDS do đó TM dễ bị thiếu máu nuôi dưỡng và hoại tử. Bilirubin và men gan cao thể hiện viêm nhiễm đã lan tỏa sang các vùng lân cận như nhu mô gan và đường mật và làm tăng các chỉ số này [48], [64], [75].
Girgin S. [64] sinh thiết nhu mô gan ở giường TM trong các trường hợp VTM hoại tử nhận thấy xâm nhập nhiều BCDNTT và có các ổ hoại tử. Thêm vào đó ơng thấy SGOT và SGPT trước và sau mổ 3 ngày có sự khác biệt đáng kể và cho rằng sự thay đổi giải phẫu bệnh lý vùng giường TM đã gây nên hiện tượng tãng men gan này.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với đa số các giả khác là VTM hoại tử thường gặp ở các BN già, các BN mà ít nhiều các mạch máu đã bị xơ vữa. Về giới, Yacoub W. N. [123], Hunt D. R. H. [75] nhận thấy giới nam hay bị VTM hoại tử, trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có sự khác biệt về giới (p=1). Các yếu tố khác như BC >15G/L và vách TM ≥4mm chỉ có tỷ lệ cao trong VTM hoại tử nhưng khơng có ý nghĩa thống kê.