- Tìm hiểu mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng vớ
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT.
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT.
4.1.1.Đặc điểm chung
4.1.1.1. Tuổi
Tuổi trung bình là 54,4 ± 14,7 tuổi, trong đó tuổi nhỏ nhất là 23, tuổi lớn nhất là 84. Bệnh nhân của chúng tơi được chia làm 7 nhóm tuổi: <30, 31- 40,...71-80, >80. Độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 51- 60 chiếm 28,2%. Độ tuổi >40 chiếm 83,5% (bảng 3.1). Kết quả của chúng tôi phù hợp với đa số các nghiên cứu trong và ngồi nước khác. Nhìn chung độ tuổi trung bình dao động từ 50,8- 61,3 và hay gặp ở độ tuổi trên 40 [1], [5], [10], [56], [63].
Theo Breitenstein S. [51], VTMC hay gặp ở tuổi trung niên và người già. Tỷ lệ bệnh ở người dưới 40 tuổi và người trên 40 tuổi là 1/3,5. Như vậy VTMC thường gặp ở người lớn tuổi và độ tuổi >40 là hay gặp nhất. Điều này có thể giải thích là do Cholecystokinin bị giảm xuống theo tuổi, chất này có tác dụng làm co bóp TM và dẫn đến tuổi càng cao sự co bóp TM càng kém. Mặt khác ở người lớn tuổi giảm hoạt động của enzym 7α-hydroxylase, enzym này điều hòa từ đầu sự tổng hợp của muối mật dẫn đến sự quá bão hòa cholesterol và sinh sỏi TM nói chung và biến chứng VTMC nói riêng [19].
VTMC hay gặp ở người lớn tuổi, nhóm tuổi có nhiều bệnh lý nội khoa khác kèm theo, vậy ở những bệnh nhân lớn tuổi này PTCTMNS có thực sự an tồn hay khơng? Nhóm tác giả Trần Văn Phơi và Nguyễn Hồng Bắc [34] nghiên cứu về PTCTMNS trên 322 BN có sỏi TM trong đó độ tuổi trên 60 là 100 BN. Khi so sánh kết quả phẫu thuật của nhóm người trẻ (<60 tuổi) và nhóm người già (>60 tuổi) tác giả nhận thấy: tuy có nhiều bệnh mạn tính hơn nhóm người trẻ, nhưng thời gian mổ, biến chứng và kết quả điều trị của 2 nhóm là ngang nhau. Tác giả cịn đề xuất: ở các BN có bệnh tim, tăng huyết áp hay có bất thường trên điện tim, khi mổ chỉ bơm hơi áp lực thấp (8-10 mmHg).
Nhóm tác giả Diêm Đăng Bình, Nguyễn Cường Thịnh [3] nghiên cứu 229 BN trên 60 tuổi được PTCTMNS điều trị VTMDS nhận thấy: tỷ lệ chuyển mổ mở là 2,2%, tỷ lệ biến chứng là 6,6%, kết quả tốt là 93,4% và kết luận PTCTMNS là an toàn, hiệu quả ở các BN lớn tuổi.
Như vậy dù cao tuổi có nhiều bệnh lý mạn tính nhưng nếu điều trị tốt các bệnh này và bơm hơi ổ bụng với 1 áp lực nhất định thì PTCTMNS vẫn là 1 phẫu thuật an toàn và hiệu quả ở những BN lớn tuổi.
4.1.1.2. Giới
Trong 103 bệnh nhân của chúng tôi số lượng nữ chiếm 67%, nhiều hơn nam chiếm 33% (biểu đồ 3.1). Mặt khác theo biểu đồ 3.2, trong từng nhóm tuổi nữ vẫn có xu hướng nhiều hơn nam. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước khác: VTMCDS hay gặp ở nữ giới [5], [10], [76], [111], [120].
Như vậy trong phần lớn các nghiên cứu thì tỷ lệ nữ giới có xu hướng nhiều hơn nam giới. Điều này có thể giải thích là do Progesterone tăng lên khi có thai làm túi mật co bóp kém gây ứ đọng mật, Eostrogen làm giảm hoạt động các enzym gan kéo theo giảm tổng hợp và tiết acid mật và tăng độ bão hòa cholesterol trong mật dẫn đến xu hướng tạo sỏi túi mật ở nữ giới là cao hơn và hậu quả là tỷ lệ VTMCDS ở nữ cao hơn nam giới. Phụ nữ càng sinh đẻ nhiều lần thì tỷ lệ mắc bệnh càng tăng [19].
Tuy nhiên có 2 nghiên cứu tỷ lệ nam giới nhiều hơn nữ giới đó là: Nguyễn Cường Thịnh nghiên cứu 1231 BN được CTMNS nam chiếm 58,9%, nữ chiếm 42,1%. Lê Quang Minh nghiên cứu 158 BN VTMC, nam chiếm 62,7%. nữ chiếm 37,3%. Điều này có thể giải thích là do các nghiên cứu này thực hiện ở các bệnh viện quân đội, nơi phần đông là nam giới [27], [42].
4.1.1.3. Địa dư
Theo y văn, ở thành thị tỷ lệ sỏi TM thường cao hơn ở nông thôn do chế độ ăn nhiều đạm và cholesterol. Cịn ở nơng thơn, do tình trạng vệ sinh kém, dễ nhiễm trùng và ký sinh trùng nên dễ bị mắc sỏi đường mật với thành phần là canci bilirubinat [19]. Tuy nhiên chúng tôi không thấy sự khác biệt giữa tỷ lệ VTMCDS ở nông thôn 52,4% và thành thị 47,6% (biểu đồ 3.3).
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả gần đây như Nguyễn Thành Công [5] tỷ lệ VTMC ở nông thôn là 50,9%, thành thị là 49,1%, Lê Quang Minh [27] tỷ lệ VTMC ở thành thị là 56,3%, nơng thơn là 43,7%. Điều này có thể giải thích là do hiện nay mức sống của nông thôn và thành thị đã gần giống nhau và tình trạng vệ sinh ở nơng thơn đã
tốt hơn nên tỷ lệ sỏi TM ở nông thôn tăng lên và tương đương với tỷ lệ này ở thành thị [19].
4.1.1.4. Tiền sử phẫu thuật
Theo bảng 3.2 thì 11 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật chiếm 10,7%, trong đó tiền sử mổ bụng là 8 BN (7,8%) và mổ bụng trên rốn là 2 BN (1,9%), dưới rốn có 5 BN (4,9%),1 BN có đường mơ trên và dưới rốn (1%) cịn lại là các phẫu thuật ngồi ổ bụng... Trong 3 BN có vết mổ cũ trên rốn (1 BN có VMC trên và dưới rốn) thì có 2 BN phải chuyển mổ mở do dính nhiều của lần mổ trước. Nghiên cứu của Vũ Bích Hạnh trên 60 bệnh nhân VTMC, số BN có vết mổ bụng cũ là 4 chiếm 6,7%, tỷ lệ có vết mổ bụng cũ trong nghiên cứu của Lê Quang Minh là 3,5% và Đỗ Trọng Hải là 16,2% [13], [10], [27].
Trước đây vết mổ cũ là một chống chỉ định tương đối của PTCTMNS, người ta cho rằng sự dính của các tạng vào thành bụng làm tăng nguy cơ chọc thủng chúng bởi các trocar. Đặc biệt với vết mổ cũ trên rốn trước đây còn được xem là 1 chống chỉ đinh tuyệt đối của PTCTMNS, sau này nhiều nghiên cứu cho thấy điều đó khơng cịn đúng nữa. Từ Đức Hiền [15] nghiên cứu trên 204 bệnh nhân có vết mổ bụng cũ được PTCTMNS thì sự dính trong ổ bụng của các BN có 1 lần mổ bụng cũ so với các BN có ≥ 2 lần mổ bụng cũ khơng có sự khác biệt (p=0,112), nhưng càng nhiều vết mổ bụng thì càng dính nhiều (có sự khác biệt với p=0,02). Như vậy dính nhiều hay ít phụ thuộc vào nhiều đường mổ chứ không phải nhiều lần mổ.
Sự dính thường xảy ra ngay dưới vết mổ bụng cũ cho nên trong cách chọc trocar đầu tiên ngồi việc áp dụng theo phương pháp mở, chúng tơi còn lựa chọn càng xa vết mổ cũ càng tốt như: VMC trên rốn thì đặt trocar đầu tiên ở dưới rốn và ngược lại. VMC trên và dưới rốn thì đặt trocar đầu tiên ở bên phải hay bên trái của VMC tùy theo kinh nghiệm của PTV. Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có trường hợp nào tổn thương tạng do trocar, nhưng do các VMC trên rốn trong nghiên cứu của chúng tơi dính nhiều trực tiếp liên quan đến vùng mổ gây khó khăn trong việc tiếp cận túi mật nên 2 trường hợp VMC trên rốn đã phải chuyển mổ mở.