trường rõ ràng hơn.
2.3.4. Đánh giá sau mổ
2.3.4.1. Thời gian mổ: thời gian mổ được tính bằng phút kể từ khi rạch da
đến khi đóng xong các lỗ trocar. Tính thời gian của các thì riêng biệt để đánh giá tính chất khó khăn của phẫu thuật thường ở thì nào:
- Thì đặt trocar. - Phẫu tích gỡ dính.
- Xử lý ống và động mạch TM. - Bóc túi mật ra khỏi giường. - Đưa túi mật ra ngồi.
- Đóng các lỗ trocar.
2.3.4.2. Các tai biến gặp phải và cách xử trí
* Các tai biến có thể gặp:
- Chảy máu. - Thủng túi mật.
- Tổn thương đường mật. - Chảy máu lỗ trocar. - Tràn khí dưới da.
- Tổn thương ruột trong mổ.
* Xử lý tai biến: - Chảy máu:
+ Chảy máu do tổn thương động mạch túi mật:
. Tìm thấy rõ 2 đầu động mạch để kẹp Clip hay đốt điện.
. Nếu đầu mạch phía gốc sẽ tụt về phía động mạch gan và lượng máu ngập vùng mổ càng làm cho trường nhìn hạn chế thì dùng bấc gạc (nếu khơng có bấc gạc thì dùng ln túi mật) đè ép vào vùng chảy máu, tưới rửa sạch phẫu trường, nhấc bấc gạc ra tìm chính xác các đầu chảy máu kẹp và đốt.
+ Chảy máu từ giường túi mật: . Xử trí bằng đốt điện.
. Nếu đốt điện khơng thành cơng thì đắp surgicel cầm máu, hoặc khâu 1 mũi chữ U hoặc chữ X.
. Tưới rửa kỹ giường túi mật để chắc chắn khơng cịn chảy máu. - Thủng túi mật gây chảy mật hay rơi sỏi trong ổ bụng:
+ Thủng túi mật thường do phẫu tích cầm nắm trong quá trình phẫu thuật hay do tổn thương điện trong khi bóc túi mật ra khỏi giường.
+ Khi thủng túi mật xảy ra, dịch mật được hút sạch, tưới rửa sạch phẫu trường. Chỗ túi mật thủng được tạm thời làm kín bởi kẹp cầm nắm sau đó kẹp Clip hay khâu kín lại và tiếp tục mổ.
+ Sỏi nếu rơi ra ngoài: lấy hết sỏi bỏ vào bao nếu khơng sẽ gây áp xe trong ổ bụng hay vị trí chọc trocar.
+ Khi xuất hiện dịch mật bất thường ở phẫu trường trong khi mổ, thì phải nghi ngờ đến một tổn thương đường mật và phải tìm ra nguyên nhân này.
+ Chẩn đốn và xử trí tổn thương đường mật nếu phát hiện trong mổ . Chẩn đoán: Đa số các trường hợp phát hiện được tổn thương đường mật trong mổ là thấy dịch mật bất thường ở phẫu trường, hiếm khi thấy trực tiếp đường mật bị cắt. Nếu nghi ngờ có thể chụp đường mật trong mổ. Phần lớn các tổn thương đường mật phát hiện trong mổ là tổn thương cắt ngang ống mật, các tổn thương nhỏ ít khi phát hiện [22].
- Xử trí:
. Chảy dịch mật từ ống túi mật hay đường mật nhỏ ở giường túi mật được xử lý bằng khâu hay clip lại ống mật và dẫn lưu.
. Chảy dịch mật do cắt đứt ống mật phụ: nối ống gan ruột nếu đường kính ống > 2mm, cịn lại thì thắt ống.
. Chảy dịch mật từ tổn thương bên đường mật chính được xử trí bằng đặt Kehr và khâu tổn thương bằng chỉ không tiêu, đặt dẫn lưu tại chỗ.
. Cắt đứt rời đường mật chính: khâu đường mật và đặt kehr nếu không mất đoạn đường mật, nếu mất đoạn thì nối mật ruột theo Roux-en-Y.
- Chuyển sang mổ mở: phân tích các lý do chuyển mổ mở như: + Mổ mở vì dính q nhiều tại vết mổ cũ.
+ Mổ mở do tình trạng tổn thương của túi mật: viêm dính nhiều mất mốc giải phẫu tam giác gan mật.
+ Mổ mở do tai biến trong phẫu thuật: tổn thương đường mật, chảy máu không cầm được... tổn thương tạng trong ổ bụng không xử lý được bằng nội soi.
+ Mổ mở do trục trặc máy móc.
+ Mổ mở do diễn biến bất thường trong gây mê.
2.3.4.3. Đánh giá chăm sóc theo dõi sau mổ:
- Kháng sinh, truyền dịch, giảm đau sau mổ... - Mạch, nhiệt độ, huyết áp.
- Tình trạng các lỗ trocar: chảy máu hay không, nhiễm trùng hay khơng. - Tình trạng đau sau mổ: được đánh giá bằng số ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ.
- Thời gian nằm hậu phẫu sau mổ: được tính bằng số ngày nằm ở phịng chăm sóc sau mổ.
- Thời gian có trung tiện trở lại: được tính bằng giờ kể từ khi mổ xong đến khi có trung tiện trở lại.
- Tổng thời gian nằm viện: tính bằng ngày. Ngày vào viện là ngày đầu tiên.
- Tình trạng ống dẫn lưu:
+ Có dịch hay khơng, số lượng dịch trong 24 giờ. + Màu sắc dịch: đỏ máu, hồng nhạt hay dịch mật.
+ Thời gian rút dẫn lưu: ngày hậu phẫu thứ 1, thứ 2, thứ 3...
2.3.4.4. Các biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí
- Chảy máu vết mổ: khâu tăng cường.
- Nhiễm trùng vết mổ: thay băng, cắt chỉ, nặn dịch. - Chảy máu trong ổ bụng: điều trị nội khoa hay mổ lại.
- Ổ đọng dịch trong ổ phúc mạc: chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm. - Rị mật: chúng tơi dùng bảng phân loại của Strasberg S. M. để đánh giá và xử trí tổn thương đường mật phát hiện sau mổ [113]. Phân loại này chia làm 5 type:
Type A: rị mật từ 1 ống mật nhỏ cịn thơng thương với ống mật chính: các rị mật này thường là hậu quả của kẹp ống cổ túi mật không tốt hay tổn thương một ống mật nhỏ ở giường túi mật.
Type B và C: mất liên tục của một phần cây đường mật do tắc nghẽn (type B) hay rò mật trong phúc mạc (type C): đây là tổn thương đầu tận mà cô lập 1 phần của cây đường mật.
Hình 2.8. Các phân nhóm của tổn thương đường mật type A,B,C,D
*Nguồn: theo Strasberg S.M. (2006)[95]
Hình 2.9. Các phân nhóm của tổn thương đường mật type E
*Nguồn: theo Strasberg S.M. (2006) [95]
Type E: tổn thương chu vi của đường mật chính (>50% chu vi) và được phân làm 5 phân nhóm từ E1-E5.
+ Chẩn đốn và xử trí tổn thương đường mật phát hiện sau mổ: các tổn thương đường mật sau mổ thường biểu hiện bằng 4 nhóm triệu chứng: đau và nhiễm khuẩn, vàng da, rị mật và nhóm các triệu chứng mơ hồ.
Đau và nhiễm khuẩn:
. Thường là các tổn thương tạo ổ đọng mật ( Type A,C,D) hiếm
khi là Type E
. Chẩn đoán bằng siêu âm có dịch ổ phúc mạc và chọc hút xác nhận đó là dịch mật. Tiến hành dẫn lưu ở đọng mật. Bước tiếp theo để chẩn đốn vị trí và mức độ thương tổn là chụp mật tụy ngược dòng nội soi (ERCP). Khi đường mật phía trên khơng thấy được trên ERCP thì để hồn tất chẩn đốn phải chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC) nếu đường mật phía trên thương tổn dãn, hay chụp đường dò (qua ống dẫn lưu) sau 2- 3 tuần nếu đường mật phía trên khơng dãn.
Vàng da:
. Thường là các tổn thương Type E.
. ERCP là phương tiện chẩn đoán được áp dụng. Trên ERCP có thể thấy tắc nghẽn đường mật và thường có Clip ở vị trí tắc hoặc đường mật bị cắt biểu hiện là mất liên tục với đường mật bên trên thương tổn.
. Nếu hẹp thay vì tắc thì mức độ tổn thương đường mật có thể chẩn đốn bằng ERCP. Nếu đường mật phía trên khơng thấy thì để hồn tất chẩn đốn phải làm PTC hay chụp đường rò như ở trên.
Rò mật: chẩn đoán mức độ thương tổn bằng chụp đường rị Nhóm triệu chứng mơ hồ (khó chịu, trướng bụng, chán ăn...)
Thường là do có mật trong ở phúc mạc. Các bước chẩn đốn cũng như các bước trong nhóm biểu hiện với đau và nhiễm khuẩn.
+ Xử trí:
. Type A: dẫn lưu ổ đọng mật (nếu khơng có dẫn lưu vùng mổ) và nội soi cắt cơ vòng Oddi.
. Type B: thường khơng có triệu chứng (khơng mổ), nếu có triệu chứng thì mổ nối mật ruột, nếu khơng làm được miệng nối thì cắt gan.
. Type C: thường phát hiện sớm sau mổ, mổ thắt ống nếu ống mật < 2mm, nếu ống mật ≥ 2mm thì nồi mật ruột, khơng làm được miệng nối thì cắt gan.
. Type D: dẫn lưu ổ đọng mật và nội soi cắt cơ vòng Oddi, nếu thất bại thì mổ lại khâu đường mật và dẫn lưu Kerh hoặc nối mật ruột.
. Type E: mổ lại nối mật ruột hoặc nội soi nong đường mật.
. Nếu gây viêm phúc mạc tồn thể do dịch mật thì phải mổ rửa ổ bụng, xử lý đường mật và đặt dẫn lưu.
2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện
Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá của Văn Tần [5], [27] :
+ Tốt: trung tiện trước 24 giờ, cảm giác ít đau, ra viện trước 5 ngày điều trị, khơng có biến chứng.
+ Trung bình: trung tiện 24-48 giờ, đau nhiều và dùng giảm đau trong 3 ngày, ra viện sau 5-10 ngày điều trị, có biến chứng nhưng khơng cần can thiệp lại.
+ Xấu: trung tiện sau 48 giờ, đau nhiều và dùng giảm đau 3-5 ngày, ra viện sau 10 ngày điều trị, có biến chứng phải can thiệp lại.
2.3.6. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan