- Tìm hiểu mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng vớ
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1.9. Các phương pháp cắt túi mật
- Thông thường cắt TM thường bắt đầu bằng việc phẫu tích vùng tam giác gan mật bộc lộ ống TM và động mạch TM để kẹp clip hay heamolock rồi cắt các thành phần này giữa các chỗ kẹp (cắt túi mật ngược dịng) đây là kỹ thuật được Reddick-Olsen mơ tả vào năm 1989 và là kỹ thuật được áp dụng rộng rãi trên thế giới [80]. Tuy nhiên, trong VTMCDS, có rất nhiều các trường hợp viêm dính vùng tam giác gan mật làm xóa mờ các ranh giới giải phẫu giữa các cấu trúc làm cho việc phẫu tích này trở nên khó khăn và nguy hiểm [84] rất đễ gây tổn thương đường mật và chảy máu do tổn thương động mạch TM. Lúc này để đảm bảo an tồn chúng tơi tiến hành cắt TM từ đáy (cắt túi mật xi dịng). Cắt TM từ đáy của chúng tơi có 13 trường hợp (13,3%), khơng có sự khác biệt giữa thời điểm mổ với tỷ lệ cắt TM xi dịng (p=0,535). Tỷ lệ cắt TM xi dịng dao động từ 12,7%-18,2% giữa các nghiên cứu [10], [27].
Theo Neri V. [96] trong các trường hợp VTMC khi phẫu tích khó khăn vùng tam giác gan mật thì nên cắt TM từ đáy, đây là 1 phương pháp dễ dàng, an tồn và nhanh chóng. Tuy nhiên vấn đề đặt ra là có rơi sỏi TM xuống ống mật chủ trong q trình cắt khơng? Khi so sánh tỷ lệ sót sỏi ống mật chủ sau cắt ngược dịng và xi dịng thì tác giả nhận thấy khơng có sự khác biệt (1,6% và 1,7%) và vấn đề rơi sỏi được loại trừ.
Đa số các tác giả thừa nhận PTCTMNS từ đáy là phương pháp hiệu quả tránh tổn thương đường mật chính, ngồi ra nó cịn giúp giảm tỷ lệ chuyển mổ mở. Mahmud S. [90] đã sử dụng kỹ thuật này trong các trường hợp khó và giảm tỷ lệ chuyển mổ mở từ 5,2% xuống còn 1,2%. Gupta A. [70] đã giảm tỷ lệ chuyển mổ mở ở các bệnh nhân VTM mạn từ 18,8% xuống còn 2,1% nhờ áp dụng kỹ thuật này. Tuveri M. [118] đã báo cáo các trường hợp PTCTMNS với số lượng lớn, tỷ lệ áp dụng kỹ thuật cắt túi mật từ đáy là 1,5% với tỷ lệ
thành công là 80%. Chúng tôi thấy rằng đây là 1 kỹ thuật nên áp dụng khi khó phẫu tích tam giác gan mật.
- Cắt TM khơng hồn tồn là một biện pháp giảm tỷ lệ chuyển mổ mở trong VTMC. Như chúng ta đã biết, chìa khóa cho sự thành cơng trong PTCTMNS là phẫu tích an tồn các cấu trúc trong tam giác gan mật. Bình thường TM dính vào gan bởi 1 tổ chức mơ lỏng lẻo dễ dàng phẫu tích và các thành phần trong tam giác gan mật dễ dàng nhận diện. Khi VTMCDS nặng thì TM phù nề, vách dày, đơi khi dính chặt vào gan, các cấu trúc của tam giác gan mật bị hiện tượng viêm nhiễm xóa mất các ranh giới giải phẫu và việc nhận diện các cấu trúc này trở nên khó khăn [9], [28], [41], [44], [60], [84]. Lúc này khó có thể PTCTMNS hồn tồn. Nếu chúng ta vẫn muốn tiếp tục phẫu tích các cấu trúc trong tam giác gan mật và cắt TM hồn tồn thì biến chứng chảy máu khó cầm và tổn thương đường mật tăng lên đáng kể, và PTCTMNS khơng hồn tồn là một giải pháp tốt để tránh chuyển mổ mở [65], [108].
Trong nghiên cứu của chúng tơi cắt TM khơng hồn tồn có 8 trường hợp chiếm 8,2% trong đó có 7 trường hợp để lại 1 phần phễu TM (kiểu 2) và 1 trường hợp để lại 1 phần phễu và 1 phần TM dính ở giường gan (kiểu 3), khơng có trường hợp nào thuộc kiểu 1. Theo chúng tôi đây là cách để giảm tỷ lệ chuyển mổ mở, nhất là trong các trường hợp CTMNS khó như trong trường hợp viêm TM hoại tử. Hầu hết các trường hợp ống TM được khâu bằng Vicryl 2.0, chỉ có 1 trường hợp khơng có lỗ ống túi mật chúng tơi chỉ đặt dẫn lưu dưới gan mà không khâu. Chúng tơi khơng gặp trường hợp dị mật sau mổ nào của các trường hợp cắt bán phần này. Sinha I. [108] báo cáo 28 trường hợp CTMNS khơng hồn tồn mà khơng buộc ống TM, chỉ có 5 trường hợp dị mật sau mổ sau đó được điều trị bảo tồn hay nội soi đặt stent. Tác giả nhận thấy các trường hợp mỏm TM khơ, khơng dị mật sau CTMNS khơng hồn tồn hồn tất thì dị mật sau mổ sẽ khơng xảy ra. Có lẽ viêm nhiễm nặng và phù nề của túi mật thường đã làm tắc ống TM. Tuy nhiên sẽ có nguy cơ dò mật thứ phát khi hiện tượng viêm nhiễm lui đi cho nên theo chúng tôi cố gắng cẩn thận khâu ống TM vẫn là biện pháp bảo đảm an toàn cho BN tuy nhiên cần cẩn thận tránh tổn thương đường mật lân cận.