- Tìm hiểu mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng vớ
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2.3. Tai biến trong mổ
Trong giai đoạn đầu của PTNS, VTMC được xem là một chống chỉ định vì người ta e sợ tỷ lệ biến chứng và chuyển sang mổ mở cao. [84], [85], [96], [98], [102] Ngày nay khi kinh nghiệm tăng lên cùng với sự tiến bộ của
trang thiết bị, nó khơng cịn là chống chỉ định nữa. Tuy nhiên, đây vẫn là một phẫu thuật khó.
Trong nghiên cứu của chúng tơi theo bảng 3.22, tai biến trong mổ chiếm tỷ lệ 17,2% chủ yếu là các tai biến như: thủng TM đơn thuần 7,1%, chảy máu đơn thuần 3,0%, kết hợp chảy máu và thủng TM 6,1%, tai biến tổn thương đường mật phát hiện trong mổ chiếm 1%. Có sự liên quan giữa tai biến trong mổ với thời điểm phẫu thuật với p=0,046. Mổ sớm trong vịng 24 giờ đầu thì tỷ lệ tai biến ít nhất (0%), mổ sau 72 giờ thì tỷ lệ tai biến trong mổ nhiều nhất (23,8%). Kết quả trên ủng hộ cho quan điểm nên mổ sớm trong vòng 24 giờ xuất hiện triệu chứng đầu tiên.
Thủng TM là một tai biến rất hay gặp trong PTCTMNS điều trị VTMCDS. Thủng TM của chúng tôi chiếm 13,1% chủ yếu ở nhóm 3. Đây là một tai biến nhẹ chỉ gây khó chịu và mất thời gian làm sạch phẫu trường. Nhìn chung tỷ lệ thủng TM trong các nghiên cứu dao động từ 11,7%-36% [1], [13], [27], [35], [44], [60], [73].
Tai biến chảy máu trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,1%, trong đó 2 trường hợp chảy máu từ giường TM được xử lý bằng đắp surgicel, 7 trường hợp chảy máu từ mạch máu mạc nối lớn dính vào TM được xử lý bằng đốt điện. Tất cả các trường hợp này chúng tôi đều xử lý qua nội soi không cần phải mở bụng. Tỷ lệ tai biến chảy máu trong mổ của các tác giả khác dao động từ 1,6 - 50,8% [1], [12], [13], [60], [73], [95]. Viêm nhiễm với tăng sinh mạch máu là lý do tỷ chảy máu trong mổ cao [1].
Tổn thương đường mật phát hiện trong mổ chúng tôi gặp 1 trường hợp: Bệnh nhân Bùi Văn H., 32 tuổi khởi bệnh trước nhập viện 1 ngày với đau bụng HSP, sốt, ấn đau nhiều vùng HSP, phản ứng HSP (±) buồn nơn và nơn. Siêu âm có hình ảnh VTMCDS khơng có sỏi OMC đi kèm, sinh hóa máu có bilirubin tồn phần tăng và men gan tăng trên 2 lần chỉ số bình thường. Được chẩn đốn VTMCDS và được chỉ định CTMNS trong ngày ( nhóm 2). Vào ổ phúc mạc thấy hình ảnh VTMCDS với túi mật viêm căng, đỏ, thành dày, phù nề. TM có ít mạc nối lớn đến bám, vùng tam giác gan mật viêm nhiều khó phẫu tích ống túi mật. Q trình phẫu thích gây tổn thương OMC → Mở bụng khâu thương tổn OMC và đặt dẫn lưu Kehr. Bệnh nhân xuất viện sau 9 ngày. Đây là tổn thương đường mật chính Type I theo phân loại của Stewart-Way [86] hay Type D trong phân loại của Strasberg S. M. [112], [113]. Nguyên nhân gây tổn thương đường mật là do viêm dính nhiều vùng tam giác gan mật gây khó khăn cho phẫu tích, thêm vào đó viêm nề của đường mật cũng là yếu
tố dễ gây tổn thương trong q trình phẫu tích. Ngun nhân gây tổn thương đường mật của chúng tôi cũng phù hợp với nguyên nhân gây tổn thương đường mật chủ yếu của các giả khác đó là viêm nhiễm làm mất ranh giới giải phẫu [60], [104]. Tình trạng viêm dính nhiều này có lẽ cũng là ngun nhân gây tăng men gan và bilirubin trong xét nghiệm sinh hóa máu trước mổ [48], [64]. Tỷ lệ tổn thương đường mật nói chung thay đổi từ 0-5 % giữa các nghiên cứu [13], [27], [39], [60], [67].