- Tìm hiểu mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng vớ
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
4.1.2.1. Triệu chứng toàn thân
Kết quả ở bảng 3.3, chúng tơi ghi nhận các triệu chứng tồn thân khi bệnh nhân nhập viện:
- Vẻ mặt nhiễm trùng chiếm 100%, cao hơn Nguyễn Thành Công là 43,4%, Phạm Hà Bắc 45,2%, Lê Quang Minh 69,6%. Sự khác biệt này có lẽ là do cách đánh giá về hội chứng nhiễm trùng của từng tác giả. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các BN biểu hiện từ môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi thực sự cho đến các BN mơi mất độ bóng, lưỡi trắng nhẹ đều được ghi nhận là có hội chứng nhiễm trùng [2], [5], [27].
- Sốt (nhiệt độ ≥ 37,80C [33], [58], [61], [117].) chiếm 44,7% cao hơn so với Đỗ Trọng Hải 23,5%, Nguyễn Thành Công 32,1%, Daniak C. N. 23%, thấp hơn Hoàng Mạnh An 100%, Nguyễn Văn Hải 57,6%, Vũ Bích Hạnh 100%. Gourgiotis S. 52,2%. Sốt là một triệu chứng tồn thân, nó phụ thuộc vào sự đáp ứng của cơ thể, độc lực của vi khuẩn, có dùng kháng sinh hay không? Các điều kiện này thay đổi tùy từng nơi nên có xuất độ khác nhau [1], [5], [10], [12], [13], [58], [68]. Theo TG13 triệu chứng sốt dao động từ 10%- 62%.[126]
- Mạch nhanh (≥80 lần/phút) chiếm 70,9% cao hơn Nguyễn Thành Công 30,2%. Tuy nhiên mạch các BN trong nghiên cứu của chúng tôi dao động trong khoảng 80-90 lần/phút, hiếm khi > 90 lần/phút. Nói chung khơng thay đổi nhiều, có lẽ nó phụ thuộc vào tình trạng sốt của BN (mạch tăng 10 lần/phút khi nhiệt độ tăng 10C [33]).
- Huyết áp tăng 21,4%, phù hợp với Nguyễn Thành Công [5] 18,9%, tuy nhiên huyết áp tăng thường là tăng huyết áp tức thời khi vào viện sau đó trở lại bình thường chứ không phải là 1 triệu chứng đặc hiệu của bệnh. Chúng tơi khơng có trường hợp nào huyết áp thấp do choáng nhiễm trùng tiêu điểm từ túi mật.
- Tần số thở bình thường (<25 lần/phút) chiếm 99% cịn nhanh trên 25 lần/phút là 1% gặp trong trường hợp BN có biến chứng thấm mật phúc mạc có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc. Nguyễn Thành Cơng [5] tần số thở không tăng 86,8%.
4.1.2.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: 100% các trường hợp đều có triệu chứng đau bụng, trong đó đau HSP chiếm 87,4%, thượng vị và HSP chiếm 7,8%, thượng vị chiếm 4,9%. Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự với 100% lý do nhập viện là đau bụng trong đó đau bụng HSP dao động từ 93,5% - 100%.[5], [12], [13], [68]. Theo Tokyo Guilines 2013 ( TG 13)[125] thì dấu hiệu lâm sàng tiêu biểu nhất của VTMCDS là đau bụng.
Theo Nguyễn Đình Hối [22] thì vị trí đau thay đổi tùy theo các giai đoạn bệnh VTMCDS. Trong giai đoạn đầu, khi hòn sỏi mới kẹt cổ hay ống TM làm tắc và làm căng TM. Bệnh nhân sẽ cảm thấy đau ở vùng thượng vị và nôn mửa do phản xạ. Khi vách TM bị viêm thì đau sẽ chuyển về HSP. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tơi có những BN đến ở giai đoạn sớm khi đau chưa khu trú về HSP và trong 5 trường hợp đau thượng vị thì 4 trường hợp đến sớm trong vịng 24 giờ đầu của triệu chứng. Cần chú ý đến các trường hợp này vì rất dễ chẩn đốn nhầm với các bệnh lý khác khi đau chỉ khu trú ở vùng thượng vị.
Về mức độ đau thì phần lớn các BN đau âm ỉ (95,1%), đau dữ dội chỉ chiếm 4,9%. Đau dữ dội thường gặp trong các trường hợp VTM hoại tử. Như vậy khi có tình trạng đau dữ dội ở bênh nhân VTM cần cảnh giác nguy cơ hoại tử TM.
Nôn và buồn nôn là các triệu chứng khơng đặc hiệu có trong VTMCDS, xảy ra là do đám rối dương bị kích thích bởi các thay đổi trong ổ bụng như: sỏi kẹt cổ TM, dịch viêm hay hiện tượng viêm nhiễm của TM... gây thay đổi nhu động ruột. Trong nghiên cứu của chúng tôi; buồn nôn 74,8%, nôn 25,2%. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Thành Công là 39,6% và 28,3%, Lê Quang Minh là 87,3% cả hai triệu chứng [5], [27].
4.1.2.3. Triệu chứng thực thể
Ấn đau vùng TM gặp 100% các trường hợp, có thể là sờ thấy TM to và đau 17,5%. Kết quả của chúng tơi phù hợp với kết quả của Hồng Mạnh An 100% các trường hợp ấn đau vùng TM, Nguyễn thành công 100%, Lê Quang Minh 95,6%., ấn điểm TM đau là 1 triệu chứng có giá trị để chẩn đốn VTMCDS và phân biệt với cơn đau quặn gan do sỏi TM [1], [5], [27].
Sờ thấy TM lớn gặp với tỷ lệ 17,5%. Các tác giả khác: Nguyễn thành cơng 52,83%, Vũ Bích Hạnh 30%, Nguyễn Văn Hải 21,2%, Đỗ Trọng Hải 13,2%. Amaral P. C. G. 9%. Nhìn chung tỷ lệ sờ thấy TM của chúng tơi ít hơn các tác giả khác. Tỷ lệ này tùy thuộc vào tình trạng BN gầy hay béo, thành bụng dày hay mỏng. Các BN già hoặc gầy thì rất dễ khám TM lớn, các BN mập thành bụng dày, đau với tăng cảm giác da, co cứng, phản ứng vùng HSP thì rất khó phát hiện triệu chứng này [5], [10], [12], [13], [46]. Theo TG 13 thì tỷ lệ sờ thấy TM dao động từ 14-25% [125].
- Phản ứng phúc mạc gặp 6 trường hợp chiếm 5,8% thường gặp khi có hiện tượng thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật hay khi túi mật bị viêm nhiễm nặng. Trong 6 trường hợp có phản ứng phúc mạc thì 4 trường hợp là viêm túi mật hoại tử, chỉ 2 trường hợp túi mật viêm cấp (Bảng 3.27). Các tác
giả khác như Nguyễn Thành Cơng, tỷ lệ có phản ứng phúc mạc là 13,2%, Nguyễn Văn Hải 13,6%, Vũ Thị Bích Hạnh 16,7%, Lê Quang Minh 61,4%. Có lẽ do các trường hợp viêm nhiễm nặng của TM trong nghiên cứu của chúng tơi cịn ít [5], [12], [13], [27].
4.1.3. Cận lâm sàng
4.1.3.1 Công thức máu
Theo bảng 3.6, tỷ lệ bạch cầu > 10G/L là 55,3%. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các tác giả khác. Nhìn chung tỷ lệ bạch cầu tăng >10G/L dao động từ 50,9% - 90,8 % giữa các nghiên cứu [5], [27], [45], [58], [68]. Gruber J. B.[69] nghiên cứu 154 bệnh nhân VTMC, bạch cầu > 10G/L là 40% ở các trường hợp VTMC và tỷ lệ này là 56,7% ở các trường hợp VTM hoại tử. Như vậy tỷ lệ bạch cầu không tăng khá lớn ngay cả trong các trường hợp VTM hoại tử.
Chúng ta đã biết, tắc ống túi mật làm TM bị căng lên cùng với sự bão hịa cholesterol của mật và sự tấn cơng niêm mạc TM của viên sỏi sẽ khởi động 1 phản ứng viêm và phóng thích Prostaglandin và các chất trung gian hóa học khác [51], [114], [127]. Các chất trung gian hóa học đó và các độc tố của vi khuẩn (nếu có nhiễm khuẩn) sẽ gây nên hiện tượng hóa ứng động, làm cho BCDNTT và các đại thực bào di chuyển về phía nguồn hóa chất này và làm tăng bạch cầu trong đó chủ yếu là BCDNTT [7]. Phần lớn các bệnh nhân nhập viện muộn và có sử dụng các chất giảm đau kháng viêm hay dùng kháng sinh nên q trình viêm có phần nào bị ngăn chặn và do đó trong 1 số trường hợp bạch cầu khơng cịn cao nữa.