Bài 1 : ĐẠI CƯƠNG VỀ TÂM LÝ HỌC Y HỌC
4. Ứng dụng của tâm lý học y học
4.1. Trong y học lâm sàng
Trong lâm sàng tâm thần:
Cho đến nay đã có rất nhiều những thành tựu của công nghệ hiện đại được ứng dụng vào y học lâm sàng. So với chụp X quang trước đây, hình ảnh của siêu âm, siêu âm 3 chiều, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân…đã có những bước tiến rất xa. Các thành tựu này đã trợ giúp rất nhiều cho thầy thuốc trong cơng tác chẩn đốn bệnh. Tuy nhiên các bác sỹ tâm thần, các nhà tâm lý khơng được hưởng lợi nhiều từ những thành quả đó. Hiện tại, chưa có một thiết bị nào, ví dụ: có thể ghi được tiếng nói trong đầu của bệnh nhân. Do vậy để chẩn đoán bệnh, các nhà tâm lý, tâm thần học vẫn phải dựa vào cứ liệu lâm sàng là chủ yếu. Trong bối cảnh như vậy, kết quả chẩn đoán tâm lý sẽ là cứ liệu bổ ích cho các bác sĩ tâm thần trong q trình chẩn đốn bệnh, đặc biệt là chẩn đốn phân biệt.
Ở bệnh nhân tâm thần, cái bị rối loạn nặng nề nhất không phải là cơ thể mà là phần tâm lý – nhân cách. Do vậy xu hướng tác động, lên tâm lý bệnh nhân nhằm mục đích điều chỉnh hành vi, nâng cao tính thích ứng đang ngày càng được sử dụng nhiều. Hiện nay các biện pháp can thiệp tâm lý đang mở sang lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ tâm thần tại cộng đồng.
Trong lâm sàng thần kinh:
Một khi bệnh nhân bị tổn thương não, đặc biệt là vỏ não, các biểu hiện rối loạn, biến đổi tâm lý cũng rất phức tạp. Chẩn đoán tâm lý thần kinh đưa ra nhận định về khu vực tổn thương trên cơ sở phân tích các biến đổi, rối loạn tâm lý của người bệnh. Mặc dù hiện nay các phương tiện kĩ thuật hiện đại đã có thể trợ giúp rất nhiều trong chẩn
61
đoán định khu thần kinh song ở một số nước, chẩn đoán tâm lý thần kinh vẫn được ưa dùng bởi giá thành rẻ.
Một mảng ứng dụng của tâm lý nữa là phục hồi chức năng tâm lý cấp cao. Như đã biết, khi một vùng nào đó của vỏ não bị bất hoạt, ví dụ: bị phẫu thuật tách bỏ, những vùng khác còn lại sẽ “chia sẻ” chức năng của khu vực đó theo nguyên lý bù trừ. Phục hồi chức năng tâm lý cấp cao nhằm tác động vào những chức năng tâm lý cịn được bảo tồn nhằm thơng qua đó, điều khiển q trình bù trừ hoặc phục hồi diễn ra một cách tối ưu.
Chẩn đoán định khu tâm lý thần kinh và phục hồi chức năng tâm lý cấp cao chính là những nội dung cơ bản của một chuyên ngành khác của tâm lý y học,tâm lý thần kinh.
Trong lâm sàng nội, ngoại khoa khác:
Hiện nay, ở nhiều nước, can thiệp tâm lý đã được thực hiện trong tất cả các khoa lâm sàng. Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là những người bị bệnh hiểm nghèo, ví dụ như ung thư, AIDS…hoặc bị bệnh mạn tính dễ có những tổn thương nặng nề về tâm lý, ví dụ như trầm cảm lo âu hoặc dễ có ý nghĩ và hành vi cực đoan. Can thiệp tâm lý chính là nhằm hỗ trợ chăm sóc sức khoẻ tâm lý cho những người như vậy và cho bệnh nhân nói chung, cải thiện chất lượng cũng như kéo dài thời gian sống cho họ nói riêng. 4.2. Trong công tác giám định
Trong các hoạt động giám định như: giám định lao động, giám định hình luật - pháp y, giám định quân sự, chẩn đốn tâm lý có thể được trưng cầu. Kết quả này sẽ là những cứ liệu có ích cho việc xác định tỉ lệ mất sức khoẻ, độ tin cậy của lời khai, chứng cứ…
4.3. Trong các dịch vụ tư vấn, tuyển chọn nghề nghiệp
Hiện nay những ứng dụng của tâm lý lâm sàng đang được triển khai mạnh trong các lĩnh vực tư vấn về sức khoẻ tâm lý cũng như tuyển chọn nghề.
5. Ý nghĩa của tâm lý học y học đối với hoạt động của nhân viên y tế
Như chúng ta đã biết, sự phát triển của nền y học hiện đại được đặc trưng bởi hai khuynh hướng: một mặt đi sâu nghiên cứu cơ chế của bệnh, một mặt nghiên cứu người bệnh một cách toàn diện trong mối quan hệ tương hỗ giữa thế giới bên trong và thế giới bên ngoài. Kết quả của sự phát triển này là làm nảy sinh nhiều chuyên khoa y học mới, trong đó có tâm lý học y học.
- Khi bị bệnh, tâm lý con người ít nhiều bị biến đổi. Song những nét tâm lý khơng bình thường cũng có thể là một trong những ngun nhân, phát sinh, phát triển của bệnh.
62
- Trong một số trường hợp chúng ta chỉ cần phân tích kỹ về mặt tâm lý, lời đàm thoại của người bệnh cũng có thể phát hiện được sự khởi đầu của một bệnh nào đó. Nhiều khi những biến đổi tâm lý đã che lấp các triệu chứng lâm sàng của bệnh thực thể. Thực tế có tới 50% người bệnh nội khoa phản ảnh bệnh tật chủ yếu bằng lời than phiền, có khi những thay đổi tâm lý lại xảy ra trước những biến đổi quan trọng về thực thể.
- Đối với một số người bệnh, nếu để cho họ biết mình bị những bệnh nghiêm trọng như: lao, ung thư, nhiễm HIV… rất có thể họ bị sang chấn tâm lý mạnh, thậm chí dẫn đến hành vi tự sát.
- Nhiều khi yếu tố tâm lý hoặc là nguồn gốc của các bệnh thực thể như các bệnh cao huyết áp, đau thắt ngực, loét dạ dày… hoặc là yếu tố làm cho bệnh bùng phát, vì vậy việc tìm hiểu yếu tố tâm lý trong tiền sử bệnh là rất quan trọng có thể giúp ngăn ngừa bệnh tật cho người bệnh.
- Quang cảnh bệnh viện, thái độ của nhân viên y tế, cách thăm khám lâm sàng, các thao tác kỹ thuật, đặc biệt là các cuộc phẫu thuật có ảnh hưởng lớn đến trạng thái tâm lý người bệnh. Thực tế chúng ta đã thấy có người bị chống xúc cảm, thủng ổ lt dạ dày thậm chí dẫn đến tử vong do quá lo lắng về bệnh tật.
- Dưới tác động của bệnh, trạng thái tâm lý, nhân cách người bệnh đơi khi có những thay đổi rất lớn, nhất là trường hợp bệnh nặng và kéo dài. Trạng thái tâm lý trước khi bị bệnh giữ vai trị quan trọng trong q trình tiến triển của bệnh. Thực tế, có những người khi bệnh nặng, thậm chí tàn phế, nhưng khả năng bù trì về mặt tâm lý lại rất lớn, do có ý chí cao. Tâm lý học y học cần đi sâu tổng kết, đánh giá kinh nghiệm quý báu này.
- Coi trọng yếu tố tâm lý trong điều trị là rất cần thiết. Những lời khuyên của nhân viên y tế cần dựa trên cơ sở nắm vững đời sống, tình trạng hiện tại và quá khứ của người bệnh. Nhân viên y tế phải giải thích cho người bệnh, điều trị chỉ tạo điều kiện thuận lợi cho cơ thể trở lại bình thường, muốn khỏi bệnh lâu dài, ngăn ngừa tái phát không thể không loại trừ các nguyên nhân gây bệnh (tức là giải thích cho người bệnh hiểu biết về vệ sinh cá nhân).
Những điều trên đây cho thấy vấn đề tâm lý trong y học cần được nghiên cứu một cách nghiêm túc. Việc nghiên cứu tâm lý trong y học có một ý nghĩa lớn:
+ Cung cấp lượng tri thức nhất định cho nhân viên y tế về tâm lý học y học để điều trị, chăm sóc tốt người bệnh.
+ Biết nghệ thuật tiếp xúc với người bệnh.
63
+ Nêu cao đạo đức y học “Thầy thuốc như mẹ hiền”. 6. Phương pháp nghiên cứu tâm lý học y học
Phương pháp nghiên cứu tâm lý học y học được xây dựng trên cơ sở các phương pháp nghiên cứu khoa học nói chung, trước hết là phương pháp của tâm lý học và y học. Những phương pháp thường được sử dụng trong nghiên cứu tâm lý học y học là:
- Phương pháp quan sát.
- Phương pháp đàm thoại (trò chuyện). - Phương pháp trắc nghiệm (test). - Phương pháp thực nghiệm.
- Phương pháp nghiên cứu tiểu sử cá nhân.
- Phương pháp phân tích sản phẩm của hoạt động…
Có thể chia các phương pháp của Tâm lí y học thành 2 nhóm chính: các phương pháp bổ trợ và các phương pháp chủ đạo. Phương pháp chủ đạo là phương pháp được dùng chính trong một nghiên cứu. Thơng thường kết quả của các phương pháp chủ đạo được bổ sung, làm sáng tỏ thêm bằng kết quả của các phương pháp bổ trợ. Lẽ đương nhiên sự phân chia như vậy cũng chỉ mang tính tương đối.
6.1. Phương pháp nghiên cứu bổ trợ 6.1.1. Hỏi chuyện lâm sàng 6.1.1. Hỏi chuyện lâm sàng
Hỏi chuyện lâm sàng cũng là phương pháp được các nhà nghiên cứu thường xuyên sử dụng. Tương tự như vậy, trong tâm lý lâm sàng, hỏi chuyện được dùng nhằm: thu thập thông tin về hiện trạng, nguyên nhân của các biến đổi tâm lý; thơng tin về q trình phát triển cơ thể; phát triển tâm lý - nhân cách và các mối quan hệ xã hội của người bệnh. Bên cạnh đó hỏi chuyện cịn được sử dụng nhằm tạo dựng sự tiếp xúc tâm lý cũng như làm liệu pháp tâm lý.
Dựa vào cấu trúc, nội dung của hỏi chuyện lâm sàng, có thể chia thành 3 mức độ:
+ Mức I: hỏi chuyện khơng có cấu trúc.
Ở mức độ này, nhà nghiên cứu thường đặt ra những câu hỏi mở để bệnh nhân có thể kể về những vấn đề của mình. Thơng thường dạng hỏi chuyện này được thực hiện dưới dạng một buổi trò chuyện tự do và thường là ở buổi đầu tiếp xúc với bệnh nhân khi chúng ta chưa rõ vấn đề chính của họ. Nhược điểm là dễ lan man, mất nhiều thời gian.
64
Hình thức hỏi chuyện này được thực hiện sau khi chúng ta đã xác định hướng vấn đề cần làm sáng tỏ thêm thông qua việc tham khảo các tư liệu trong bệnh án, qua lời kể của người nhà, bạn bè, đồng nghiệp hoặc sau trò chuyện ban đầu.
+ Mức III: hỏi chuyện có cấu trúc, hệ thống câu hỏi chặt chẽ.
Đây còn gọi là hỏi chuyện (hoặc phỏng vấn) có cấu trúc. Với dạng hỏi chuyện phỏng vấn này, các hệ thống câu hỏi đã được chuẩn bị sẵn để giúp chúng ta thu được thông tin đầy đủ về vấn đề cần nghiên cứu.
Sử dụng các câu hỏi phù hợp để thu được những thông tin cần thiết. Thông thường người ta hay sử dụng 5 dạng câu hỏi sau trong khi phỏng vấn:
Dạng Tầm quan trọng Ví dụ
Câu mở Tạo cho bệnh nhân trách nhiệm và phạm vi rộng để trả lời
Anh/chị cảm thấy tình trạng sức khỏe hiện nay như thế nào?
Câu cụ thể Điều chỉnh, cổ vũ bệnh nhân duy trì hướng hỏi chuyện
Vấn đề này anh/chị có thể nói cụ thể hơn được khơng?
Câu sàng lọc Khuyến khích sự sàng lọc hoặc mở rộng
Có phải anh/chị muốn nói rằng…
Câu đối lập Chỉ ra mâu thuẫn hoặc trái ngược
Lúc trước anh/chị lại nói rằng…
Câu trực tiếp Một khi quan hệ đã được xác lập, bệnh nhân đã có trách nhiệm với đối thoại, những câu hỏi trực tiếp cũng có thể hữu ích.
Anh/chị cảm thấy vấn đề này nhơ thế nào?
Theo một cách phân loại (Maloney & Ward, 1976), có 5 dạng câu hỏi: câu mở, câu cụ thể, câu sàng lọc, câu đối lập và câu trực tiếp. Câu mở thường được sử dụng trong phần mở đầu của giao tiếp, khi bác sĩ chưa biết cụ thể vấn đề của bệnh nhân. Trong phần chính, tùy theo mục đích phỏng vấn, bác sĩ lựa chọn dạng câu hỏi phù hợp. Lưu ý khi hỏi không nên hỏi dồn dập, câu hỏi không quá dài, khơng phức tạp, phải phù hợp với trình độ học vấn của bệnh nhân.
6.1.2. Quan sát
Quan sát được sử dụng nhằm theo dõi, nhận xét đánh giá về hành vi của người bệnh. Trong tâm lý lâm sàng, quan sát thường được dùng kết hợp với các phương pháp khác như: trắc nghiệm, thực nghiệm và đặc biệt là hỏi chuyện. Bên cạnh đó, cũng có
65
những thang đo được thiết kế trên cơ sở quan sát, ví dụ như một số thang đo về tăng động, giảm chú ý ở trẻ em.
6.1.3. Phân tích sản phẩm hoạt động
Mọi sản phẩm hoạt động của con người đều mang dấu ấn nhất định về những đặc điểm tâm lý - nhân cách của chủ thể. Thơng qua việc phân tích các sản phẩm hoạt động, chúng ta có thể có những nhận xét nhất định về những đặc điểm đó.
Một trong những sản phẩm hoạt động được quan tâm nhiều trong thăm khám tâm lý lâm sàng là các ghi chép, nhật ký, thư từ của bệnh nhân. Trong những sản phẩm này, thông thường bệnh nhân ghi lại những cảm xúc, suy nghĩ, thái độ của mình về một vấn đề nào đó hoặc về ai đó.
Trong nhiều trường hợp giám định tâm thần, nhật ký, thư từ…là những tư liệu rất quan trọng trong việc xác định và lý giải nguyên nhân cũng như quá trình dẫn đến hành vi cực đoan.
Phân tích sản phẩm hoạt động cũng có thể được xây dựng thành một phương pháp chuyên biệt, ví dụ như phương pháp vẽ tranh: vẽ tranh tự do và vẽ tranh theo chủ đề.
6.1.4. Phân tích tiểu sử
Phân tích tiểu sử cũng là một trong những phương pháp cung cấp nhiều tư liệu về sự phát triển tâm lý - nhân cách của chủ thể qua từng thời kì. Trong phân tích tiểu sử cần lưu ý đến những biến cố mang tính quy luật và những biến cố mang tính bất ngờ.
Những biến cố mang tính quy luật (hầu như ai cũng phải trải qua) như: bắt đầu đi học, xa gia đình đi học hoặc đi cơng tác, lấy vợ hoặc lấy chồng, khi đứa con đầu tiên ra đời…
Những biến cố mang tính bất ngờ như: ốm đau, bệnh tật, tai nạn giao thông, cha mẹ hoặc chính bệnh nhân ly dị…
Lẽ đương nhiên trong khi phân tích tiểu sử cũng phải luôn lưu ý đến sự phát triển về sức khoẻ của bệnh nhân qua từng thời kỳ và những đặc điểm xã hội của họ như: đặc điểm các mối quan hệ gia đình, đồng nghiệp, đặc điểm về kinh tế…
6.2. Các phương pháp chủ đạo
Về mặt thuật ngữ, phương pháp có thể được hiểu ở 3 cấp độ: phương pháp luận, phương pháp tiếp cận và phương pháp cụ thể (kỹ thuật cụ thể).
Ngoại trừ cấp độ phương pháp luận, trong thực hành tâm lý học y học các phương pháp nghiên cứu chủ đạo thường được dùng với cả 2 cấp độ: cách tiếp cận và phương pháp cụ thể. Có 2 cách tiếp cận được bàn nhiều trong thực hành tâm lý học y học, đó là thực nghiệm và trắc nghiệm.
66 6.2.1. Thực nghiệm tâm lý
Thực nghiệm tâm lýlà quá trình tác động vào đối tượng một cách chủ động, trong những điều kiện đã được khống chế để gây ra ở đối tượng những biểu hiện về quan hệ nhân - quả, tính quy luật, cơ cấu, cơ chế của chúng, có thể lặp đi lặp lại nhiều lần và đo đạc, định lượng, định tính một cách khách quan các hiện tượng cần nghiên cứu.
- Một số đặc điểm của thực nghiệm tâm lý:
+ Đặc điểm nổi bật của thực nghiệm là vai trị chủ động, tích cực của nhà nghiên cứu. Đây cũng chính là nét khác biệt cơ bản giữa tiếp cận thực nghiệm với trắc nghiệm. + Thực nghiệm tiến hành phân tích định tính là chính (đặc điểm này khơng loại trừ tính định lượng mà ngược lại, chúng quan hệ rất mật thiết với nhau.)
Theo hình thức thực hiện thực nghiệm được chia thành hai loại: thực nghiệm tự nhiên và thực nghiệm trong phịng thí nghiệm.
Theo mục đích thực nghiệm được chia thành hai loại: thực nghiệm phát hiện, xác định và thực nghiệm hình thành.
Trong thực hành tâm lý học y học, thực nghiệm được sử dụng chủ yếu là thực nghiệm trong phịng thí nghiệm và thực nghiệm xác định.
6.2.2. Trắc nghiệm tâm lý
Cùng với việc xuất hiện các cuộc cách mạng trong tâm lý học (như đã đề cập trong bài trước), một trong những yêu cầu để xây dựng tâm lý học thành một ngành khoa học thực sự là đối tượng nghiên cứu của nó phải định lượng được. Trước thế kỉ