Các thủ thuật vμ kỹ thuật chẩn đốn bệnh hơ hấp
1.2. X quang th−ờng qui (conventional roentgenography):
Có thể chia ra 2 loại kỹ thuật chụp bình th−ờng vμ chụp đặc biệt.
1.2.1. Chụp bình th−ờng:
+ Bao gồm chụp phim thẳng vμ nghiêng.
- Có hai ngoại lệ để khơng chụp phim nghiêng:
. Ngoμi phim thẳng, các kỹ thuật chụp khác khó khăn hoặc khơng thể thực hiện đ−ợc.
. Mục đích sμng lọc (u, lao ...) hoặc kiểm tra khi bệnh nhân vμo viện.
Hiện nay một số tác giả cho rằng chỉ cần chụp phim nghiêng trái lμ đủ quan sát cả tổn th−ơng bên phải, không cần chụp phim nghiêng phải. Phim bên trái cịn cho biết các thơng tin về tim.
- Chụp Lordotic đ−ợc dùng trong 3 tình huống: để quan sát rõ hơn vùng đỉnh phổi, trung thất trên vμ vùng ranh giới cổ ngực; xác định vị trí một tổn th−ơng bằng cách so sánh 2 vị trí khác nhau; xác định rãnh liên thùy nhỏ khi nghi ngờ xẹp thùy giữa.
- Chụp nghiêng có hoặc khơng có chiếu điện đơi khi có ích đối với một số bệnh lý khu trú, ví dụ: trμn dịch mμng phổi khu trú, nh−ng khi đó nên chụp cắt lớp hoặc CT.
+ Kỹ thuật chụp:
- T− thế bệnh nhân sao cho tia đi chụm, không quay bệnh nhân, để tay bệnh nhân sao cho x−ơng bả vai bệnh nhân ở ngoμi lồng ngực.
- Bệnh nhân hít sâu sao cho đạt đ−ợc 95% dung tích toμn phổi, do đó có thể đánh giá đ−ợc độ sáng của phổi, so sánh đ−ợc độ sáng của nhu mô giữa hai lần chụp
vμ nhận định chính xác sự tăng hoặc giảm sáng của nhu mô phổi lμ do bệnh gây ra chứ không phải do kỹ thuật chụp khác nhau.
- Thời gian chụp cμng ngắn cμng nhìn rõ nhu mơ phổi sau tim.
- Đối với bệnh nhân nặng cân, phải lμm giảm sự tán xạ tia xuống tối thiểu. Nói chung, mặc dù đã áp dụng tốt các nguyên tắc nêu trên, hình ảnh của trung thất vẫn khơng rõ.
+ Các thông số kỹ thuật chụp: điện nguồn 100mA, 3 pha, 12 xung; điện thế 60- 80 kVp, điện áp 400-600mA; thời gian chụp: 10-60ms; khoảng cách bệnh nhân tới bóng Roentghen 1,83m.
Tiêu chuẩn đánh giá một phim chuẩn đạt yêu cầu về kỹ thuật chụp:
+ Cân đối: đ−ờng liên mỏm gai cột sống chia đơi đ−ờng nối 2 đầu trong x−ơng địn.
- X−ơng bả vai ra ngoμi lồng ngực.
- Trông thấy đốt sống cổ VI-VII ở phía trên; phía d−ới thấy 2 góc s−ờn hoμnh, x−ơng s−ờn XII; hai bên thấy phần mềm lồng ngực.
- Bệnh nhân hít sâu: vịm hoμnh phải ngang mức cung sau x−ơng s−ờn X; bệnh nhân nín thở: khơng rung, bờ x−ơng rõ nét.
- Tia không non, không giμ: trông thấy 4 đốt sống ngực đầu tiên. Phim nghiêng: bờ x−ơng ức, x−ơng s−ờn rõ, nét.
1.2.2. Các kỹ thuật chụp đặc biệt:
+ Chụp điện cao áp (điện áp 130kV): để nhìn rõ hơn tổn th−ơng ở sau x−ơng s−ờn, x−ơng địn vμ bóng tim. ở điện áp cao, hệ số hấp thu tia X của x−ơng vμ nhhu mô xấp xỉ bằng nhau. Vì vậy, chụp điện thế cao có thể lμm cho khó phát hiện tổn th−ơng vơi hố.
+ Chụp hít vμo thở ra tối đa: chụp khi hít vμo tối đa vμ thở ra tối đa có ích trong tr−ờng hợp có khí cạm (air trapping) vμ trμn khí ngực. Đối với tr−ờng hợp khí cạm lan toả, ví dụ trong cơn khó thở của hen phế quản hoặc khí phế thũng, vịm hoμnh hạ thấp một cách đối xứng, đậm độ của phổi biến đổi rất ít. Thở ra tối đa lμm cho hiện t−ợng nói trên rõ hơn. Tr−ờng hợp khí cạm cục bộ, ví dụ: chít hẹp phế quản do ung th−, thở ra tối đa lμm bộc lộ rõ hình ảnh vịm hoμnh nâng cao bên tổn th−ơng, đẩy trung thất sang bên lμnh. Hít vμo tối đa tạo nên hình ảnh ng−ợc lại.
Đối với trμn khí ngực, tr−ờng hợp khơng nhìn rõ đ−ờng viền mμng phổi trên phim hít vμo thì chỉ định chụp phim thở ra tối đa, khi đó có thể nhìn rõ đ−ờng viền mμng phổi. Cơ chế: khi thở ra tối đa, tỷ lệ thể tích khơng khí giữa mμng phổi/phổi tăng lên, do đó nhìn rõ hơn mặt phân cách mμng phổi-phổi; đồng thời cũng phân tách rõ hơn đ−ờng viền mμng phổi với bờ s−ờn.
+ Chụp ở t− thế nằm nghiêng:
Bệnh nhân nằm nghiêng, tia đi song song với mặt phẳng ngang. Bằng kỹ thuật nμy có thể phát hiện đ−ợc trμn dịch mμng phổi mức độ ít < 100 ml. Nếu chụp t− thế đứng thì chỉ phát hiện đ−ợc dịch với số l−ợng 300ml.
Kỹ thuật nμy còn có ích trong 2 tr−ờng hợp:
- Phân biệt hang có mức khí-n−ớc vμ hang có u nấm di động bên trong hang. - Phát hiện dấu hiệu khí cạm, nhất lμ trong tr−ờng hợp dị vật phế quản. Kỹ thuật nμy đặc biệt có ích đối với trẻ con vì khó áp dụng kỹ thuật thở ra tối đa. Khi nằm nghiêng, cử động lồng ngực ở d−ới (bên tổn th−ơng) giảm, phế tr−ờng tối hơn bình th−ờng, nên nhìn rõ hơn vùng phổi bị tổn th−ơng khi đó sáng hơn.
Hiệp hội X quang Hoa Kỳ khuyến cáo về chụp phổi sμng lọc nh− sau: - Không nên chụp phim cho phụ nữ tr−ớc khi sinh con.
- Không nên yêu cầu chụp phim kiểm tra tr−ớc khi vμo viện.
- Không nên chụp phim định kỳ cho đối t−ợng không tiếp xúc với yếu tố độc hại. - Không nên coi chụp phim phổi khi kiểm tra sức khoẻ, tuyển chọn lμ cách phát hiện lao.
Tóm lại, sμng lọc X quang phổi chỉ tiến hμnh đối với đối t−ợng có nguy cơ cao mắc một bệnh phổi, ví dụ: sμng lọc ung th− phổi ở đối t−ợng nam giới, tuổi trên 40, nghiện thuốc lá, lμm việc sinh sống ở mơi tr−ờng độc hại có yếu tố sinh ung th− phổi.
+ Chụp ngoμi khoa X quang:
Ph−ơng pháp nμy có một số hạn chế: vì bệnh nhân chụp ở t− thế nằm, thể tích máu ở phổi tăng lên so với t− thế đứng nên vân phổi nhiều hơn; bệnh nhân khơng hít sâu đ−ợc. Hiện nay nhờ áp dụng X quang kỹ thuật số, xử lý thời gian chụp bằng máy vi tính... nên chụp phổi ngoμi khoa X quang ngμy cμng rộng rãi vμ chính xác hơn.
+ Chụp X quang kỹ thuật số (digital radiography)
Kỹ thuật số đối với X quang lồng ngực phát triển trên 4 h−ớng:
- Số hố hình ảnh đ−ợc chiếu điện thể hiện trên mμn hình, tạo nên sự phân giải thời gian cao, nh−ng lμm giảm độ t−ơng phản vμ phân giải không gian.
- Số hoá vμ xử lý thời gian chụp ở cassette (khung cassette có hợp chất photpho) vμ tấm kính ảnh phủ thuốc bắt tia (độ nhạy rất cao), có khả năng tích lũy tia X. Sau đó, d−ới tác dụng của bức xạ laser, năng l−ợng của tia X đ−ợc tái tạo lại, tạo nên hình ảnh t−ơng ứng với năng l−ợng tích lũy trên tấm kính ảnh, hình ảnh lúc nμy rõ nét, có thể điều chỉnh to nhỏ tùy theo ý muốn.
- Số hoá phim chụp: X quang sử dụng bức xạ laser, hình ảnh đ−ợc ghi lại, sau đó đ−ợc xử lý chọn lọc, rồi đ−ợc quan sát trên mμn hình. Đó lμ hình ảnh năng l−ợng kép (tia X , bức xạ laser).
- Sử dụng các dấu hiệu đo chuyển tín hiệu phân tích (tín hiệu tia X từ bệnh nhân) thμnh tín hiệu số.
+ Chụp cắt lớp th−ờng qui (conventional tomography): ngμy nay ít dùng.
Chụp cắt lớp th−ờng qui cho phép quan sát chọn lọc một lớp nhu mô phổi riêng biệt, tách ra khỏi nhu mơ phổi phía tr−ớc vμ phía sau lớp cắt đó. Kỹ thuật nμy dựa trên sự chuyển động ng−ợc chiều nhau của phim vμ bóng X quang với tốc độ t−ơng ứng, do đó tạo nên tiêu điểm của tia ở một lớp cắt nhu mô. Sự chuyển động ng−ợc chiều lμm mờ tất cả những cấu trúc không nằm ở tiêu điểm của tia, do đó các cấu trúc nhu mơ phổi nằm ở tiêu điểm sẽ đ−ợc thể hiện chi tiết hơn. Các lớp cắt đ−ợc tạo nên bằng cách thay đổi tỷ số khoảng cách giữa bóng với bệnh nhân vμ bệnh nhân với phim. Bề dầy của lớp cắt đ−ợc điều chỉnh bằng quãng đ−ờng chuyển động của bóng vμ phim. Quãng đ−ờng chuyển động cμng dμi, lớp cắt cμng dμi. Bóng X quang vμ phim có thể chuyển động thẳng, tròn, enlyp.
Chụp cắt lớp th−ờng qui có 3 chỉ định nh− sau:
- Để nhìn rõ hơn hình thái của tổn th−ơng trên phim th−ờng qui nhằm phát hiện những chi tiết bị che lấp hoặc ở sâu trong tổn th−ơng, đặc biệt lμ tổn th−ơng hang. Phân biệt giữa hang, kén khí vμ bóng khí thũng, phát hiện vơi hố trong tổn th−ơng.
- Để nhìn rõ hơn khí quản, phế quản gốc, mạch máu phổi. Các cấu trúc nμy th−ờng khơng nhìn rõ trên phim th−ờng qui.
- Phát hiện di căn phổi: chụp cắt lớp toμn bộ phổi.
Trên thực tế chụp cắt lớp vi tính đã dần thay thế chụp cắt lớp th−ờng qui, ngay cả những n−ớc đang phát triển nh− Việt Nam.
+ Chụp phóng đại:
Những tổn th−ơng kích th−ớc nhỏ ở phổi đ−ợc phóng đại nhờ sử dụng l−ới mảnh vμ chụp với khoảng cách bóng-bệnh nhân xa.
+ Ph−ơng pháp quay phim X quang (cineradiography):
Hình ảnh chuyển động với tốc độ 16 mm, sử dụng trong quan sát mạch máu. + Chụp huỳnh quang (photofluography): chụp phim 7 7.
Sử dụng trong chụp ngoại trú, số l−ợng bệnh nhân lớn, nhằm sμng lọc lao, giá thμnh rẻ, bằng 15-20% giá chụp phim th−ờng qui. Có thể chụp 40 phim /ngμy.
+ Chụp phế quản cản quang (bronchography): Có hai ph−ơng pháp chụp: thơng th−ờng vμ chọn lọc.
- Chụp thông th−ờng: chụp toμn bộ cây phế quản một bên, th−ờng kết hợp với soi phế quản để quan sát cây phế quản tr−ớc vμ luồn catheter vμo khí quản. Chụp 2 phim thẳng vμ nghiêng. Hiện nay nhờ có chụp cắt lớp vi tính nên ít sử dụng kỹ thuật nμy.
. T− thế bệnh nhân nằm nghiêng, thân ng−ời ngả tr−ớc 45-600, bơm 12-15 ml thuốc cản quang vμo khí quản qua catheter, bơm từ từ, bệnh nhân thở bình th−ờng tránh ho. Bệnh nhân nằm ở t− thế nμy 1-2 phút. Sau đó xoay bệnh nhân ra phía sau sang t− thế tiếp theo.
. T− thế nằm nghiêng phía sau 45-600: ở t− thế nμy bơm 5-8 ml thuốc cản quan. Tổng l−ợng cản quang khoảng 40 ml với bệnh nhân tầm vóc to vμ vừa, với bệnh nhân tầm vóc nhỏ giảm lựơng thuốc chụp.
Sau khi bơm thuốc xong, chiếu điện với điện thế 5-10 kV, khoảng cách 2m. Sau đó mới tiến hμnh chụp phim. Sau khi chụp bệnh nhân sẽ ho khạc thuốc cản quang ra ngoμi. Nói chung kỹ thuật nμy chỉ lμm cho nhữnh bệnh nhân có thơng khí phổi bình th−ờng.
- Chụp phế quản chọn lọc:
Luồn catheter vμo sâu tới khu vực phế quản cần chụp. Bệnh nhân ở t− thế phù hợp. - Ph−ơng pháp chụp phế quản cản quang khác:
Bơm thuốc cản quang qua khí quản bằng cách chọc kim qua mμng nhẫn-giáp. Ph−ơng pháp nμy có thể gây tổn th−ơng khí quản.
Thuốc cản quang:
. Phổ biến nhất lμ lipiodol, propyliodin-dionosil. Cản quang iod có thể gây phản ứng, thậm chí tử vong, phải thử phản ứng tr−ớc.
. Huyền dịch barit, thallium.
Chỉ định của chụp phế quản cản quang:
- Giãn phế quản: chụp phế quản lμ tiêu chuẩn vμng, cho biết có giãn hay khơng, vị trí vμ hình thái của dãn.
- Phối hợp với nội soi phế quản khảo sát tổn th−ơng của cây phế quản. - Ung th− nội phế quản.
- Hiện nay chụp phế quản cản quang chỉ chỉ định cho dãn phế quản cục bộ chuẩn bị phẫu thuật nh−ng khơng có khái huyết vμ chỉ chụp phế quản chọn lọc. Chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao lμ tiêu chuẩn vμng chẩn đoán giãn phế quản, hiện nay đang thay thế cho chụp phế quản. Chụp cắt lớp vi tính an toμn, lại có −u thế hơn chụp phế quản ở chỗ có thể biết đ−ợc có giãn phế quản hoặc tổn th−ơng khác ở bên phổi đối diện hoặc phổi cùng bên, tổn th−ơng của nhu mô phổi kèm theo giãn phế quản; có thể tiến hμnh cho bệnh nhân nặng để chỉ định phẫu thuật kịp thời.
+ Chụp động mạch phổi: - Đ−ờng đ−a thuốc:
bên cùng một lúc.
. Qua catheter luồn vμo tĩnh mạch chủ trên tới nhĩ phải, thất phải, thân động mạch phổi.
. Bơm thuốc chọn lọc vμo động mạch phổi phải, hoặc trái, hoặc các nhánh của nó. Ph−ơng pháp thứ 3 cho hình ảnh đẹp hơn.
Chụp động mạch phổi kỹ thuật số hố xố nền (digital subtraction angiography) cho hình ảnh đẹp, nét hơn, có thể chụp nhanh, chụp hμng loạt.
- Chỉ định chụp động mạch phổi: . Đánh giá thơng khí-dịng máu phổi.
. Bệnh nhân chuẩn bị điều trị thuốc lμm tan cục máu đông trong tắc động mạch phổi.
. Bệnh nhân chuẩn bị đặt phil lọc ở tĩnh mạch chủ trên ngăn chặn tắc động mạch phổi.
. Nghi ngờ bất th−ờng dòng máu phổi nh−ng không phải do tắc, nghẽn mạch động mạch phổi.
. Bất th−ờng bẩm sinh động mạch hoặc tĩnh mạch phổi (động mạch phổi biệt lập, hẹp động mạch phổi, giảm sản động mạch phổi, thông động-tĩnh mạch; dẫn l−u tĩnh mạch bất th−ờng, giãn tĩnh mạch).
. Đơi khi để chẩn đốn ngun nhân ho ra máu.
Chụp động mạch phổi có tỷ lệ biến chứng tử vong cao hơn ở bệnh nhân tăng huyết áp động mạch.
+ Chụp động mạch phế quản:
Luồn catheter qua động mạch đùi, đi theo động mạch chủ bụng vμ ngực tới động mạch phế quản.
Chỉ định:
- Xác định ngun nhân gây ho máu khơng kiểm sốt đ−ợc. Xác định nguồn cung cấp máu cho vị trí chảy máu vμ gây tắc mạch điều trị ho ra máu (bằng xoắn giaturco, ivalon, gelfoam, baloon bơm phồng lên ).
- Đánh giá hệ động mạch phế quản tr−ớc phẫu thuật điều trị tắc động mạch phổi. - Xác định thể loại bệnh tim bẩm sinh gây gián đoạn động mạch phổi.
- Xác định dị dạng động mạch phổi (ví dụ, phổi biệt lập). - Đánh giá hệ thống động mạch phế quản sau ghép phổi.
- Chụp động mạch phế quản sau chụp động mạch đốt sống xem có liên quan khơng (động mạch phế quản có khi xuất phát từ động mạch đốt sống).
+ Chụp động mạch chủ (aortography):
Có thể đ−a trực tiếp catheter qua da vμo quai động mạch chủ hoặc luồn catheter qua động mạch. Cũng có thể bơm thuốc cản quang qua tĩnh mạch tay hoặc tĩnh mạch chủ trên nếu có chỉ định luồn catheter trực tiếp vμo động mạch chủ.
Chỉ định: khi trung thất rộng ở bệnh nhân bị chấn th−ơng thì nên chỉ định chụp CT. Nếu khơng thấy bất th−ờng có thể loại trừ chấn th−ơng động mạch. Nếu trung thất rộng, cần chụp động mạch chủ để phân biệt máu tụ tĩnh mạch với tổn th−ơng động mạch lớn, xác định vị trí vμ số l−ợng tổn th−ơng.
+ Chụp tĩnh mạch chủ trên:
Chỉ định cho những tr−ờng hợp có hội chứng tĩnh mạch chủ trên.
1.3. Chụp xạ.
1.3.1. Chụp nhấp nháy thơng khí-dịng máu (ventilation perfusion scintigraphy): Chỉ định: đ−ợc dùng để đánh giá chức năng phổi tr−ớc phẫu thuật. Những bệnh nhân có biểu hiện tắc nghẽn đ−ờng thở cần phải tiên l−ợng tr−ớc khi mổ cắt bỏ một
phần phổi (ví dụ một thùy phổi) thì phần phổi cịn lại có đảm bảo chức năng cung cấp ôxy cho cơ thể hay không. Ph−ơng pháp đo thơng khí phổi đ−ợc đánh giá bằng hơ hấp kế khơng đánh giá đ−ợc chức năng thơng khí ở từng vùng phổi riêng biệt. Vì FEV1 tối thiểu phải đạt đ−ợc 0,8 lít mới có thể mổ đ−ợc nên phải dự kiến tr−ớc thông số nμy sau phẫu thuật đảm bảo đ−ợc nhu cầu cung cấp ôxy cho cơ thể. Ph−ơng pháp ghi xạ hình phổi sau tiêm tĩnh mạch technesium-99m gắn với albumin cho phép xác định thơng khí phổi ở vùng phổi bị cắt bỏ, giúp tiên l−ợng chính xác chức năng phổi sau phẫu thuật.
1.3.2. Ghi xạ hình x−ơng:
Phát hiện di căn xuơng giai đoạn tiền lâm sμng ở bệnh nhân ung th− phổi tr−ớc phẫu thuật có vai trị rất quan trọng. Ghi xạ hình khung x−ơng có −u điểm hơn tất cả các ph−ơng pháp khác trong việc phát hiện di căn x−ơng. Technesium-99 methylen diphotphonat có ái lực lớn đối với tổn th−ơng di căn x−ơng, giúp chẩn đoán di căn