Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân bị hạ bạch cầu trung tính trong các đợt điều trị khá
cao, dao động từ 67,2% đến 81,2%. Trong đó tỷ lệ hạ bạch cầu trung tính độ 3-4 trong mỗi đợt dao động trong khoảng 22,9% đến 35,4%, chủ yếu là độ 3.
3.2.4.5. Hạ tiểu cầu qua các đợt điều trị
Đợt 1 Đợt 2 Đợt 3 Đợt 4 Đợt 5 Đợt 6 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 79.2 79.2 85.4 81.8 83.7 87.8 18.7 14.5 12.5 18.2 16.3 9.8 2.1 6.3 2.1 2.4 độ 3 độ 2 độ 1 độ 0
Biểu đồ 3.24. Hạ tiểu cầu qua các đợt điều trị
Nhận xét: Tỷ lệ hạ tiểu cầu qua các đợt điều trị thay đổi từ 12,2% đến 20,8%,
trong đó chủ yếu là độ 1. Hạ tiểu cầu độ 2 chỉ gặp nhiều nhất 6,3% đợt 2. Có 1 bệnh nhân bị hạ tiểu cầu độ 3 ở đợt thứ 3.
3.2.4.6. Các độc tính ngồi hệ tạo huyết
Bảng 3.29. Các độc tính khác ngồi hệ tạo huyết
Độc tính Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Tổng
Tăng men gan 6 (12,5%) 1(2,1%) 1 (2,1%) 1 (2,1%) 8 (16,7%)
Tăng creatinin 1 (2,1%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (2,1%)
Buồn nôn, nôn 10
(20,8%)
8
(16,7%) 0 (0%) 0 (0%)
18 (37,5%)
Tiêu chảy 5 (10,4%) 8 (16,7%) 0 (0%) 0 (0%) 13 (27,1%)
Rụng tóc 3 (6,2%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (6,2%)
Tê bì tay, chân 6 (12,5%) 3 (6,3%) 0 (0%) 0 (0%) 9 (18,7%)
Dị ứng 3 (6,3%) 2 (4,2%) 0 (0%) 0 (0%) 6 (10,5%)
Nhận xét: Các độc tính khác thường gặp chủ yếu nhẹ độ 1-2: nôn gặp 39,6%,
tiêu chảy 27,1%, tăng men gan 27,2% (trong đó có 4,2% độ 3-4), tê bì tay chân 17,7%, dị ứng 12,6%, rụng tóc 6,2%.
Chương 4BÀN LUẬN BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
4.1.1. Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tơi tuổi trung bình của bệnh nhân giai đoạn tái phát, di căn là 52,8 ± 9,7, bệnh nhân lớn tuổi nhất 73 tuổi, trẻ nhất là 25 tuổi, phần lớn bệnh nhân trong khoảng 41 – 60 tuổi (72,9%).
Nghiên cứu của Nguyễn Đình Tạo (2012) trên 60 bệnh nhân UTBT tái phát điều trị tại bệnh viện K có độ tuổi trung bình 51,7 ± 9,5; nhóm tuổi từ 41-60 chiếm 80% [55]. Trong nghiên cứu của Trần Bá Khuyến (2013) trên 52 bệnh nhân có tuổi trung bình là 54,5 ± 9,8; nhóm tuổi từ 40-60 là 63% [56]. Nghiên cứu của Mai Thị Kim Ngân (2015) trên 57 bệnh nhân UTBT tái phát có tuổi trung bình 54,4 ± 9,3, nhóm 40-60 tuổi chiếm 70,2% [57]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Tâm (2017) trên 33 bệnh nhân có tuổi trung bình 57,3 ± 1,3 [58]. Pfisterer J. và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 178 BN thấy tuổi trung bình là 59 bệnh nhân lớn tuổi nhất là 78 tuổi, trẻ tuổi nhất là 36 tuổi [38].
So sánh với các tác giả trên, chúng tôi thấy kết quả trong nghiên cứu này là tương đương với các nghiên cứu trong nước và ngồi nước.
4.1.2. Giai đoạn bệnh lúc chẩn đốn ban đầu
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu ở giai đoạn III, chiếm 70,8% và giai đoạn II 16,7%.
Trong nghiên cứu của Dương Vũ Hùng (2015) có 61,4% bệnh nhân được chẩn đốn ban đầu thuộc giai đoạn III, 19,3% giai đoạn II [59]. Trần Bá
Khuyến (2013) nhận thấy bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu ở giai đoạn III chiếm 59,6%, giai đoạn II có tỷ lệ 21,2% [56]. Nghiên cứu của Mai Thị Kim Ngân (2015) cho thấy tỷ lệ giai đoạn III 70,2%, II 8,8% [57].
Nghiên cứu của Kose M.S. và cộng sự (2005) cho thấy tỷ lệ giai đoạn II 7,5%, giai đoạn III 87,5%, giai đoạn IV 5% [60]. Nghiên cứu của Sufliarsky J. và cộng sự (2008) ghi nhận tỷ lệ giai đoạn II 7,7%, III 69,8% [41]. Trong nghiên cứu của Flisterer J. (2006), tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn I-II là 21,4%, giai đoạn III- IV 78,6% [38].
Như vậy, kết quả của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Buồng trứng là một cơ quan nằm sâu trong tiểu khung, nên khi có khối u, các triệu chứng mơ hồ, khơng đặc hiệu dễ nhầm với nhiều bệnh lý nội khoa khác. Do đó, việc chẩn đốn, phát hiện sớm UTBT cịn gặp nhiều khó khăn. Hầu hết các bệnh nhân được chẩn đốn khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, số bệnh nhân được chẩn đoán khi bệnh đã lan tràn ổ bụng hoặc di căn xa đến các cơ quan khác trong cơ thể như gan, phổi, lách,... chiếm tỷ lệ cao. Mặc dù đáp ứng hoàn toàn với điều trị ban đầu, đa số bệnh nhân sẽ tái phát và cần điều trị tiếp.
4.1.3. Đặc điểm mô bệnh học
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ UTBM tuyến thanh dịch chiếm tỷ lệ cao nhất 72,9%, UTBM thể nhầy chiếm 8,3%, UTBM dạng nội mạc tử cung chiếm 12,5%, ngồi ra 6,3% thể khác (UTBM khơng biệt hóa, UTBM hỗn hợp, u tế bào chuyển tiếp).
Tác giả Nguyễn Đình Tạo (2012) nghiên cứu 60 bệnh nhân UTBM tuyến tái phát thấy UTBM tuyến thanh dịch chiếm tỷ lệ 55%, UTBM thể nhầy chiếm 23,4%, các thể khác 21,6% [55]. Tác giả Trần Bá Khuyến (2013) nghiên cứu trên 52 BN UTBMBT tái phát trong đó UTBM tuyến thanh dịch gặp tỷ lệ
cao nhất chiếm 59,6% tiếp đến là UTBM thể nhầy chiếm 25%, các thể khác là 15,4% [56]. Trong nghiên cứu của Dương Vũ Hùng UTBM tuyến thanh dịch chiếm tỷ lệ cao nhất 59,6%, UTBM thể nhầy chiếm 14%, UTBM dạng nội mạc tử cung chiếm 7%, các thể khác chiếm 19,4% [59]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Tâm ghi nhận tỷ lệ UTBM tuyến thanh dịch 72,7%, UTBM thể nhầy 6,1%, dạng nội mạc tử cung 12,1% [58]. Kết quả của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu trong nước của các tác giả trên và cũng phù hợp với đặc điểm mô bệnh học của UTBMBT, phần lớn là UTBM tuyến thanh dịch.
Các nghiên cứu nước ngoài cũng cho kết quả tương tự: Nghiên cứu của Papadimitriou C.A. và CS (2004) cho thấy tỷ lệ UTBM tuyến thanh dịch 70%, thể nội mạc tử cung 7%, thể nhầy 5% [61]. Nghiên cứu của Sufliarsky J. và CS (2008) ghi nhận tỷ lệ UTBM tuyến thanh dịch 77,2%, UTBM thể nhầy 1,9%, dạng nội mạc tử cung 11,3%, UTBM khơng biệt hóa 5,7% [41].
4.1.4. Thời gian tái phát
Thời gian tái phát được tính từ thời điểm kết thúc điều trị trước đến thời điểm xác định tái phát. Đối với bệnh nhân UTBT tái phát nhạy cảm platinum thì thời gian tái phát chính là khoảng thời gian không platinum (PFI).
Chúng tôi nghiên cứu trên 48 bệnh nhân cho thấy PFI trung bình 14,8 ± 6,9 tháng, thấp nhất 6 tháng, cao nhất 42 tháng, trung vị PFI 13 tháng. Tỷ lệ bệnh nhân có PFI 6-12 tháng là 45,8%, 12 - 24 tháng chiếm 48%.
Thời gian tái phát trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của Nguyễn Đình Tạo (2012) là 17,4 ± 9,8 tháng (7 - 45 tháng), của Trần Bá Khuyến (2013) là 16,4 ± 9,6 tháng (6 – 46 tháng), Dương Vũ Hùng (2015) là 16,3 ± 9,5 tháng [55],[56],[59]. Nghiên cứu của Kose M.S. và CS (2005) trên bệnh nhân UTBT tái phát nhạy cảm platinum có PFI trung bình 13,5 tháng
(6,9 – 80,6 tháng) [60]. Nghiên cứu của Plisterer J. và CS (2006) trên 178 bệnh nhân UTBT nhạy cảm platinum có tỷ lệ PFI 6-12 tháng 39,9%, trên 12 tháng 59,6% [38]. Trong nghiên cứu của Sufliarsky J. (2009) và CS trung vị PFI 12 tháng (1-43 tháng), trong đó 6-12 tháng chiếm 43,4%, 12-24 tháng 45,3% [41]. Như vậy, kết quả của chúng tơi phù hợp những nghiên cứu trong và ngồi nước trên.
Phần lớn bệnh nhân UTBT tái phát sau điều trị bước đầu trong khoảng 2 năm đầu. Do đó, cần khám, theo dõi sát bệnh nhân trong khoảng thời gian này để phát hiện sớm tái phát và điều trị kịp thời. Thời gian tái phát là một yếu tố quan trọng trong UTBT tái phát giúp lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng sống thêm cho bệnh nhân [62],[63].
4.1.5. Lý do vào viện
Bệnh nhân được chẩn đoán UTBT đã điều trị bước 1 đều được khám, theo dõi định kỳ. Trong năm đầu tiên sau điều trị, bệnh nhân thường đi tái khám định kỳ đúng hẹn, bệnh nhân được làm xét nghiệm để phát hiện tái phát, di căn. Nhưng từ năm tiếp theo, nhiều bệnh nhân không tuân thủ khám theo hẹn, chỉ khi có các triệu chứng như đau bụng, chướng bụng, khó thở… thì mới đi kiểm tra lại.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thấy 50% bệnh nhân phát hiện tái phát do tái khám định kì, các nguyên nhân khác khiến bệnh nhân đến khám là đau bụng - chướng bụng 33,5%, ho - khó thở 14,6%, ra máu âm đạo 2,1%. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Mai Thị Kim Ngân ghi nhận lý do khám vào viện chủ yếu là khám định kì 45,6%, đau bụng - chướng bụng 38,6% [57].
Trong nghiên cứu của Dương Vũ Hùng, lý do bệnh nhân khám vào viện chủ yếu là đau bụng - chướng bụng 36,8%, khám định kì 33,4%, sờ thấy u
thành bụng 10,5%, tức ngực - khó thở 5,3%, sờ thấy hạch thượng đòn 7% [59]. Theo các tác giả Nguyễn Đình Tạo (2012) và Trần Bá Khuyến (2013) thì triệu chứng khiến bệnh nhân tái khám nhiều nhất là đau bụng - chướng bụng, lần lượt chiếm tỷ lệ là 58% và 54% [55],[56]. So với các nghiên cứu này, tỷ lệ phát hiện tái phát do khám định kì của chúng tơi cao hơn. Tuy nhiên, trong số những bệnh nhân phát hiện qua tái khám định kì, có những bệnh nhân mặc dù đã xuất hiện triệu chứng như đau bụng, chướng bụng, mệt mỏi,... nhưng vẫn đợi tới đợt hẹn mới đi khám. Tình trạng bệnh nhân khơng tn thủ lịch khám định kì, hoặc trì hỗn tái khám khi xuất hiện triệu chứng gây chậm trễ phát hiện tái phát và ảnh hưởng điều trị tiếp theo do thể trạng bệnh nhân bị giảm sút nhiều.
4.1.6. Triệu chứng cơ năng
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy triệu chứng cơ năng hay gặp là đau bụng - chướng bụng 56,2%, mệt mỏi sút cân 42,1%. Ngồi ra có thể gặp ho - khó thở 14,5%, ra máu âm đạo 2,1%. Một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều triệu chứng. Có 22,9% bệnh nhân khơng có triệu chứng cơ năng khi phát hiện tái phát.
Kết quả này tương tự một số nghiên cứu khác trên BN UTBT tái phát. Tác giả Trần Bá Khuyến (2013) ghi nhận 62% bệnh nhân chướng bụng - đau bụng, 42% bệnh nhân có mệt mỏi - sút cân, tự sờ thấy u - hạch thấy ở 11/52 BN chiếm 21%, đau tức ngực - khó thở xuất hiện ở 25% BN [56]. Trong nghiên cứu của Dương Vũ Hùng (2015) và của Mai Thị Kim Ngân (2015) cũng cho thấy triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng - chướng bụng và mệt mỏi - sút cân [57],[59]. Các triệu chứng khác ít gặp hơn là ho - khó thở, sờ thấy u ở bụng, ra máu âm đạo…
Nhìn chung triệu chứng của UTBT tái phát cũng tương tự như UTBT khi phát hiện lần đầu tiên, phần lớn triệu chứng biểu hiện ở bụng, tiểu khung. Lý giải cho điều này là do phần lớn UTBT tái phát tại vị trí bụng - tiểu khung. Các triệu chứng mệt mỏi - sút cân gặp tỷ lệ khá cao, tuy nhiên triệu chứng này thường mơ hồ, không đặc hiệu nên dễ bị bệnh nhân bỏ qua, dẫn tới việc khơng đi khám hoặc trì hỗn tái khám. Các triệu chứng rõ ràng hơn như ho - khó thở, ra máu âm đạo, sờ thấy u bụng,… ít gặp hơn.
So sánh với nghiên cứu của nước ngồi, chúng tơi nhận thấy có sự khác biệt. Nghiên cứu của Sufliarsky J. (2008) trên 53 bệnh nhân UTBT tái phát thấy triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất vẫn là đau bụng 22,6%, chướng bụng 28,3%. Tuy nhiên, có tới 52,8% bệnh nhân khơng có triệu chứng [41]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ là 22,8%. Điều này chứng tỏ việc quản lý, theo dõi và phát hiện sớm tái phát ở Việt Nam còn hạn chế. Nguyên nhân một phần là do bệnh nhân thiếu ý thức trong việc tái khám định kì và theo dõi sau điều trị.
4.1.7. Triệu chứng thực thể
Một số triệu chứng có thể phát hiện qua thăm khám là: cổ chướng, sờ thấy u ở bụng, thăm âm đạo, trực tràng thấy u hoặc nổi hạch ngoại biên. Nghiên cứu của chúng tơi có kết quả như sau: hay gặp nhất là dịch ổ bụng chiếm 45,8%, thăm âm đạo, trực tràng thấy u chiếm 29,2%, hạch ngoại biên 12,5%, sờ thấy u ổ bụng chiếm 10,4%. Tỉ lệ bệnh nhân không phát hiện triệu chứng thực thể chiếm 27,1%.
Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu khác về UTBT tái phát. Kết quả của Dương Vũ Hùng (2015), triệu chứng thực thể UTBT tái phát bao gồm dịch ổ bụng 42,1%, sờ thấy u ở bụng 22,8%, thăm âm đạo, trực tràng thấy u 10,5%, không phát hiện triệu chứng thực thể 12,3% [59]. Trong nghiên cứu
của Trần Bá Khuyến (2013), 53,8% bệnh nhân có cổ chướng, sờ thấy u 17,3%, hạch thượng đòn 3,8%, thấy tổn thương qua thăm trực tràng - âm đạo 13,8%, khơng có triệu chứng 28,8% [56]. Nghiên cứu của Mai Thị Kim Ngân cho thấy tỷ lê bệnh nhân có dịch ổ bụng 45,6%, sờ thấy u ổ bụng 15,8%, thăm âm đạo 14%, hạch ngoại biên 1,8% [57].
4.1.8. Đặc điểm toàn trạng bệnh nhân trước điều trị
Đối với bệnh nhân ung thư buồng trứng tái phát, sức khỏe bệnh nhân có thể bị giảm sút do bệnh hoặc do các phương pháp điều trị trước đó. Việc đánh giá tồn trạng bệnh nhân trước điều trị giúp lựa chọn chiến lược điều trị và chăm sóc thích hợp. Thang điểm ECOG thường được dùng để đánh giá toàn trạng bệnh nhân. Tất cả bệnh nhân của chúng tơi có chỉ số tồn trạng theo ECOG từ 0 đến 2, nghĩa là thể trạng chung tương đối tốt, có khả năng tự chăm sóc bản thân và duy trì các hoạt động sống thơng thường, chỉ hạn chế các hoạt động mạnh. Trong đó số bệnh nhân có PS=0 chiếm 31,3%, PS=1 chiếm 43,8% và PS=2 chiếm 25%. Những bệnh nhân có tồn trạng kém thường được tư vấn điều trị giảm nhẹ, chăm sóc triệu chứng.
Ngồi ra, chỉ số tồn trạng là một yếu tố tiên lượng độc lập về thời gian sống thêm trong ung thư buồng trứng tái phát [62],[63],[64].
4.1.9. Vị trí tái phát
Kết quả của chúng tơi cho thấy vị trí tái phát gặp nhiều nhất là bụng - tiểu khung 81,2%, hạch chiếm 43,8%, ngồi ra có thể gặp tổn thương ở phổi - màng phổi 16,7%, gan 8,3%. Bệnh nhân có thể tái phát tại một hoặc nhiều vị trí. Tỷ lệ bệnh nhân tái phát tại 1 vị trí 43,8%, 2 vị trí trở lên 56,2%.
Theo Trần Bá Khuyến (2013) tái phát tại tiểu khung - ổ bụng chiếm 84,6%, di căn gan chiếm 38,5%, di căn phổi chiếm 26,9%, di căn hạch là 19% và có
57,7% bệnh nhân có tổn thương từ 2 vị trí trở lên [56]. Nghiên cứu của Mai Thị Kim Ngân (2015) ghi nhận tái phát tại bụng - tiểu khung 82,5%, tại hạch 31,6%, gan 22,8%, phổi 14%, trong đó 59,6% bệnh nhân có 2 vị trí tổn thương trở lên [57]. Kết quả của chúng tơi có sự tương tự với các nghiên cứu trên.
Nghiên cứu đa trung tâm của tác giả Amate P. và CS (2013) tại Pháp trên 146 bệnh nhân UTBT tái phát ghi nhận: 75% tái phát tại tiểu khung, 40% giới hạn phúc mạc, màng bụng, di căn hạch ổ bụng chiếm 12% và di căn xa chiếm tỷ lệ 8% [65]. Tỷ lệ di căn xa trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn do bệnh nhân không tuân thủ tái khám sau điều trị bước 1 dẫn đến khi phát hiện tái phát thì tổn thương đã lan tràn, di căn ra nhiều cơ quan.
4.1.10. Nồng độ CA - 125 tại thời điểm tái phát
Chỉ điểm ung thư CA-125 ít có giá trị trong chẩn đốn mắc mới UTBT nhưng có giá trị cao trong đánh giá đáp ứng với điều trị, giúp tiên lượng, theo dõi tái phát của những bệnh nhân được chẩn đoán UTBT đã điều trị [26],[66],[67],[68].
Trong nghiên cứu của chúng tơi, khi chẩn đốn tái phát, di căn thấy có 91,7% số bệnh nhân có nồng độ CA-125 tăng (> 35 U/ml) khi được chẩn đoán tái phát. Nồng độ CA-125 trung bình là 660,6 ± 1255,7 U/ml, rất dao động từ thấp nhất 5,3 U/ml tới cao nhất là 5712 U/ml, trung vị 190,8 U/mL.
Kết quả này tương tự với kết quả của Trần Bá Khuyến (2013), Dương Vũ Hùng (2015), Mai Thị Kim Ngân (2015) thấy tỷ lệ bệnh nhân UTBT tái phát có CA- 125 tăng (> 35 U/mL) lần lượt là 88%, 87,7% và 86% [56],[57], [59]. Tuxen M. K. (2001) cho rằng chỉ số CA-125 sau khi điều trị bước 1 coi là giá trị nền, khi chỉ số tăng trên 2,5 lần giá trị nền thì có tới 90,5% bệnh nhân được xác định tái phát [69].
Nồng độ CA - 125 là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán UTBT tái phát với độ nhạy và độ đặc hiệu là 67,4% và 86,8% [68]. Việc theo dõi nồng độ CA - 125 sau điều trị bước 1 là cần thiết giúp phát hiện sớm tái phát ngay cả khi chưa thấy tổn thương trên chẩn đốn hình ảnh.