1.6.3.1. Phẫu thuật
Trường hợp bệnh đáp ứng hoàn toàn sau điều trị phẫu thuật và tái phát trên 6 tháng sau dừng hóa trị, không có dịch ổ bụng, đơn ổ hoặc số ổ có hạn, có thể lấy được phần lớn u, thể trạng người bệnh cho phép, có thể xem xét lấy gọn u hoặc công phá u sau đó hóa trị. Tuy nhiên, lợi ích của phẫu thuật trong ung thư buồng trứng tái phát về sống thêm không tiến triển và sống thêm toàn bộ chưa rõ ràng, còn đang được nghiên cứu. Các dữ liệu hiện tại về lợi ích của phẫu thuật trong ung thư buồng trứng tái phát đều từ các nghiên cứu hồi cứu. Lợi ích của phẫu thuật rõ hơn ở nhóm bệnh nhân có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: được phẫu thuật triệt căn từ đầu, thể trạng tốt và không có dịch ổ bụng [34],[35].
1.6.3.2. Điều trị toàn thân
thuộc chủ yếu vào khoảng thời gian không tiến triển sau khi kết thúc hóa trị ban đầu phác đồ có platinum (PFI: platinum free interval - khoảng không điều trị platinum). Theo đồng thuận của Liên đoàn ung thư phụ khoa (GCIG), phân loại như sau:
Trơ với platinum (platinum-refractory): bệnh tiến triển trong quá trình điều trị hoặc trong vòng 4 tuần sau liều hóa trị cuối cùng có platinum.
Kháng platinum (platinum-resistant): bệnh tiến triển trong vòng 6 tháng sau hóa trị có platinum.
Nhạy cảm với platinum (platinum-sensitive): bệnh tiến triển sau ít nhất 6 tháng hóa trị có platinum. Nếu bệnh tiến triển trong vòng 6-12 tháng gọi là nhạy cảm một phần, sau 12 tháng gọi là nhạy với platinum.
Với ung thư buồng trứng tái phát nhạy với platinum: điều trị bằng phác đồ hóa chất có platinum đơn trị liệu hoặc phối hợp. Các phác đồ đa hóa trị liệu cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn, cải thiện thời gian sống thêm không tiến triển (PFS) và thời gian sống thêm toàn bộ (OS) so với đơn trị liệu với platinum, tuy nhiên cũng có nhiều độc tính hơn [36],[37],[38]. Việc lựa chọn đơn trị liệu hay phối hợp cần cân nhắc toàn trạng bệnh nhân, khả năng dung nạp và tình trạng độc tính của điều trị trước đó.
Trong thử nghiệm pha III so sánh ngẫu nhiên song song ICON4/AGO- VAR-2.2 trên 802 bệnh nhân ung thư buồng trứng tái phát nhạy cảm với platinum trong đó một nhánh 410 bệnh nhân được điều trị bằng các phác đồ có platinum thường dùng (trong đó 71% điều trị carboplatin đơn thuần và 17% điều trị paclitaxel - carboplatin), nhánh còn lại 392 bệnh nhân được hóa trị phối hợp paclitaxel - platinum (trong đó 80% là paclitaxel - carboplatin). Kết quả cho thấy điều trị phác đồ paclitaxel - platinum so với platinum đơn
thuần cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ trung bình 5 tháng (29 tháng so với 24 tháng, HR = 0,82), tăng tỷ lệ sống thêm không tiến triển tại thời điểm 1 năm lên 10% (50% so với 40%) với HR = 0,76. Tuy nhiên, phác đồ paclitaxel - platinum cũng làm tăng tỷ lệ độc tính thần kinh độ 2-4 (20% so với 1%) và rụng tóc (86% so với 25%) [37].
Một thử nghiệm pha III, ngẫu nhiên, đa trung tâm AGO-OVAR, NCIC CTG và EORTC GCG so sánh điều trị UTBT tái phát bằng carboplatin đơn trị với gemcitabine phối hợp carboplatin cho thấy phác đồ gemcitabine - carboplatin cải thiện thời gian sống không tiến triển so với đơn trị liệu carboplatin (8,6 tháng so với 5,8 tháng, p= 0,0031, HR= 0,72, 95% CI; 0,57- 0,90). Tuy nhiên, nghiên cứu không cho thấy sự khác biệt về sống thêm toàn bộ giữa 2 nhóm (17,3 tháng và 18 tháng). Phác đồ phối hợp 2 thuốc có nhiều độc tính hơn chủ yếu là thiếu máu độ 3 và độ 4 (27,4%), hạ bạch cầu độ 3 và 4 (70,3%), giảm tiểu cầu độ 3,4 (34,9%) [38]
Bảng 1.2. Một số nghiên cứu khác điều trị phác đồ gemcitabine - carboplatin trong UTBT tái phát
Tác giả Loại NC Số BN ORR % PFI (tháng) OS (tháng)
Dubois A.(2001) [6] Phase I/II 26 62,5 10 18
Papadimitriou C.A. (2004) [39] Phase II 37 40,5 9 24,5
Kose M.S. (2004) [40] Phase II 40 62,5 9.6 -
Sufliarsky J. (2008) [41] Phase II 53 67,3 - -
Trong một thử nghiêm pha III của Aghajanian C. và CS (2012) so sánh giữa 2 bộ đôi carboplatin phối hợp taxol và carboplatin phối hợp pegylated liposomal doxorubicin (PLD: Doxil), trung vị PFS ở nhóm sau là 11,3 tháng
không kém hơn so với bộ đôi taxol - carboplatin trung vị PFS 9,4 tháng, p < 0,001, HR = 0,82, 95% CI: 0,72-0,94 [42].
Thuốc kháng VGFR bevacizumab (Avastin) gần đây cũng đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị cả bước đầu ung thư buồng trứng và ở bệnh nhân ung thư buồng trứng tái phát [42],[43],[44],[45]. Trong nghiên cứu pha III OCEANS, phụ nữ ung thư buồng trứng tái phát nhạy cảm với platinum được điều trị ngẫu nhiên carboplatin - gemcitabin có/ hoặc không phối hợp với bevacizumab trong tối đa 10 chu kì, sau đó duy trì bevacizumab đến khi bệnh tiến triển hoặc phải ngừng do độc tính. Phác đồ gemcitabine- carboplatin là phác đồ hóa trị chuẩn, được dùng làm nhóm đối chứng. So sánh với nhóm hóa trị cùng với giả dược, bevacizumab phối hợp hóa trị cho thấy cải thiện PFS (12 tháng ở nhóm có bevacizumab so với 8,4 tháng ở nhóm dùng giả dược, HR = 0,48, 95%CI, 0,39-0,61), tỷ lệ đáp ứng cao hơn (79% so với 57%, p< 0,001). Tuy nhiên tỷ lệ ngừng điều trị do tác dụng phụ cũng cao hơn (23% so với 5%), gặp nhiều nhất là tăng huyết áp nghiêm trọng (17% vs <1%), protein niệu trên độ 3 (9% vs 1%), và xuất huyết hệ thống thần kinh không phải trung ương (6% vs 1%). Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sống thêm toàn bộ [42].
Ngoài ra, một số nghiên cứu điều trị UTBT tái phát nhạy cảm 1 phần với platinum (PFI 6 - 12 tháng) bằng các phác đồ non-platinum nhằm kéo dài thời gian không điều trị platinum cho thấy lợi ích khi thử thách lại bằng phác đồ chứa platinum. Các tác giả cho rằng, chiến lược này giúp bệnh nhân có thời gian hồi phục các độc tính của phác đồ chứa platinum trước đó và đáp ứng tốt hơn khi điều trị lại bằng platinum [46],[47].
Đối với bệnh nhân UTBMBT tái phát kháng platinum
Nhìn chung, bệnh nhân ung thư buồng trứng tái phát kháng platinum được điều trị các phác đồ hóa chất không có platinnum.
Mục tiêu của hóa trị lúc này chủ yếu là giảm nhẹ triệu chứng, kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng sống. So với các phác đồ đơn chất, các phác đồ hóa trị phối hợp có thể kéo dài thời gian sống thêm không bệnh 2-3 tháng, tuy nhiên các độc tính cao hơn và không cải thiện sống thêm toàn bộ. Do đó, hóa trị đơn chất thường được sử dụng nhiều hơn dựa trên cân nhắc hiệu quả điều trị và độc tính chấp nhận được.
Các hóa chất thường được lựa chọn là taxane, pelygated liposomal doxorubicin, topotecan, gemcitabine... Các thử nghiệm pha III đều cho thấy tỷ lệ đáp ứng tương tự (10-15%), PFS 3-4 tháng và OS khoảng 12 tháng [18], [48], [49]. Bevacizumab phối hợp với hóa chất cũng được chứng minh cải thiện tỷ lệ đáp ứng, sống thêm không tiến triển cũng như kiểm soát triệu chứng, cải thiện chất lượng sống trên bệnh nhân UTBT tái phát kháng platinum.