Phẫu thuật là ưu tiên hàng đầu trong điều trị ung thư buồng trứng ngay cả khi bệnh nhân ở giai đoạn muộn, trừ trường hợp bệnh nhân quá suy kiệt không cho phép phẫu thuật. Phẫu thuật chuẩn là cắt tử cung toàn bộ, cắt buồng trứng hai bên, cắt mạc nối lớn, công phá u tối đa, lấy các nhân di căn nhằm mục đích giảm khối lượng u và tạo điều kiện cho điều trị hóa chất. Đối với ung thư buồng trứng tái phát, vai trò của phẫu thuật còn tranh cãi. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy nếu phẫu thuật lần 2 kích thước u còn < 0,5cm là một yếu tố tiên lượng tốt đối với UTBT tái phát [62],[70].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân đã được phẫu thuật lần 1 tại thời điểm phát hiện bệnh đầu tiên với mục đích phẫu thuật triệt căn, cắt toàn bộ tử cung, phần phụ, mạc nối lớn hoặc mục đích công phá u tối đa. Có 25/48 bệnh nhân (52,1%) bệnh nhân được phẫu thuật lần 2 với mục đích giảm thể tích khối u khi bệnh tái phát, lấy tối đa tổn thương di căn.
4.1.12. Số phác đồ hóa chất đã điều trị trước
Khoảng 85% bệnh nhân đáp ứng tốt với phẫu thuật và hóa trị bước một bằng platium kết hợp paclitaxel. Có 50-70% bệnh nhân UTBT giai đoạn tiến xa tại chỗ sẽ tái phát di căn sớm [71]. Bệnh nhân UTBT tái phát nhạy cảm với platinum thường được điều trị bằng phác đồ kết hợp có platinum. Một số trường hợp bệnh nhân nhạy cảm một phần với platinum (PFI 6 - 12 tháng) có
thể được điều trị bằng phác đồ hóa chất không chứa platinum trước khi thử thách lại với phác đồ có platinum.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn bệnh nhân mới chỉ điều trị 1 phác đồ hóa chất trước đó chiếm 81,3%. Chỉ có 14,6% bệnh nhân được điều trị 2 phác đồ và 4,1% bệnh nhân đã điều trị 3 phác đồ trước đây.
4.1.13. Số chu kỳ gemcitabine - carboplatin bệnh nhân được điều trị
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân được điều trị ≥ 3 chu kỳ gemcitabine - carboplatin. Những bệnh nhân điều trị 1 hoặc 2 đợt do bệnh nhân bỏ điều trị hoặc thể trạng không thể tiếp tục, không đủ điều kiện sức khỏe để điều trị,... đều bị loại khỏi đối tượng nghiên cứu vì không đủ để đánh giá hiệu quả của hóa trị liệu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 48 bệnh nhân được điều trị tổng số 299 chu kì gemcitabine - carboplatin, trung bình bệnh nhân được điều trị 6,2 ± 1,4 chu kì, ít nhất 3 chu kì, nhiều nhất 8 chu kì. Trong đó 60,4% bệnh nhân được hoàn thành 6 chu kì và 27,1% hoàn thành 8 chu kì.
Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị 6-8 chu kì trong nghiên cứu này cao hơn nghiên cứu của Dương Vũ Hùng (2015) có 49,1% điều trị 6 chu kì, 50,9% bệnh nhân được điều trị 3 chu kì, trung bình 1 bệnh nhân được điều trị 4,5 ± 1,5 đợt hóa chất [59]. Lý do là nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn nhóm bệnh nhân nhạy cảm với platinum nên tỷ lệ bệnh đáp ứng và đạt lợi ích lâm sàng sau 3 chu kì cao hơn nên số bệnh nhân tiếp tục được điều trị đến 6 chu kì cũng cao hơn.
Nghiên cứu của Pfisterer J. và CS (2006) trên 178 BN thấy phần nhiều BN đã được điều trị từ 2 phác đồ trở nên và tổng số đợt hóa chất được nhận là 961 đợt, số được điều trị đủ 6 đợt hóa chất 67,3% [38]. Nghiên cứu của Kose
M.F. và cộng sự (2005) trên 40 bệnh nhân UTBT tái phát nhạy cảm platinum được điều trị tổng cộng 234 chu kì gemcitabine - carboplatin (thấp nhất 2 chu kì, cao nhất 8 chu kì), trong đó 60% bệnh nhân được điều trị 6 chu kì và 18% bệnh nhân hoàn thành 8 chu kì hóa chất [60]. Nghiên cứu của Sufliarsky J. và CS (2008) trên 53 bệnh nhân ghi nhận 81,1% bệnh nhân hoàn thành từ 5 chu kì trở lên [41]. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự những nghiên cứu trên. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị đủ 6 chu kì hóa chất trở lên khá cao chứng tỏ tỷ lệ bệnh nhân có lợi ích lâm sàng và dung nạp tốt đối với phác đồ gemcitabine - carboplatin cao.
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ4.2.1. Đáp ứng của phác đồ 4.2.1. Đáp ứng của phác đồ
4.2.1.1. Đáp ứng của phác đồ theo GCIG 2011
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đáp ứng chung là 60,4%, trong đó đáp ứng hoàn toàn 20,6%, đáp ứng 1 phần 39,6%, lợi ích lâm sàng đạt 91,7%.
Nghiên cứu của Dương Vũ Hùng (2015) ghi nhận tỷ lệ đáp ứng của phác đồ sau 3 chu kỳ là 45,6%, lợi ích lâm sàng đạt 80,7% sau 3 chu kỳ điều trị [59]. Tuy nhiên, nghiên cứu này bao gồm cả những bệnh nhân UTBT tái phát kháng platinum, trên 80% bệnh nhân đã được điều trị nhiều phác đồ trước đó. Ngoài ra, tác giả đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào tiêu chuẩn RECIST. Trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi đánh giá đáp ứng dựa trên cả đáp ứng theo RECIST và đáp ứng về CA-125, những bệnh nhân đánh giá bệnh ổn định theo RECIST nhưng có đáp ứng CA-125 vẫn được coi là đáp ứng một phần. Điều này dẫn đến tỷ lệ đáp ứng của chúng tôi cao hơn.
Một số nghiên cứu khác trên thế giới về phác đồ gemcitabine - carboplatin trên UTBT tái phát cho kết quả tương tự chúng tôi. Nghiên cứu
của du Bois A. và CS (2001) cho tỷ lệ đáp ứng chung 62,5% [72]. Nghiên cứu của Kose và CS (2005) trên 40 bệnh nhân có tỷ lệ đáp ứng 62,5%, trong đó 15% đáp ứng hoàn toàn, 47,5% đáp ứng một phần [60]. Trong nghiên cứu của Sufliarsky J. và CS(2008) trên 53 bệnh nhân UTBT tái phát, tỷ lệ đáp ứng chung 67,3% trong đó 32,7% đáp ứng toàn bộ, 34,6% đáp ứng một phần [41]. Trong thử nghiệm pha III, ngẫu nhiên, đa trung tâm OCEANS (2012), 242 bệnh nhân UTBT tái phát điều trị gemcitabine - carboplatin cho kết quả đáp ứng toàn bộ 57,4% [73]. Các nghiên cứu này đều thực hiện trên bệnh nhân UTBT tái phát nhạy cảm platinum và đánh giá đáp ứng dựa trên cả CA-125 và tổn thương hình ảnh.
Theo Pfisterer J. và CS (2006) nghiên cứu đa trung tâm trên 178 bệnh nhân UTBT tái phát điều trị bằng gemcitabine - carboplatin tỷ lệ đáp ứng là 47,2% sau 6 chu kỳ điều trị lợi ích lâm sàng là 72% [38]. Trong nghiên cứu này đánh giá đáp ứng sau mỗi chu kì điều trị, ghi nhận cả những bệnh nhân tiến triển sau 1 hoặc 2 chu kì, trong khi đó chúng tôi loại bỏ những trường hợp này. Ngoài ra, nghiên cứu này đánh giá đáp ứng chỉ dựa trên hình ảnh và lâm sàng, không đánh giá đáp ứng CA-125. Những yếu tố này có thể dẫn đến tỷ lệ đáp ứng của nghiên cứu này thấp hơn kết quả của chúng tôi.
4.2.1.2. Đáp ứng CA-125 trong điều trị
CA-125 là chất chỉ điểm u có vai trò quan trọng trong theo dõi đáp ứng điều trị và theo dõi tái phát, di căn. Theo khuyến cáo của GCIG 2011, đánh giá đáp ứng dựa vào thay đổi nồng độ CA-125 và RECIST 1.1 rất có giá trị đối với điều trị UTBT giai đoạn tái phát, di căn và trong điều trị duy trì [67].
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được làm xét nghiệm định lượng CA- 125 máu lúc tái phát, trước khi điều trị hóa chất, sau 3 đợt và sau 6 đợt điều trị hoặc khi có nghi ngờ bệnh tiến triển.
Chúng tôi nhận thấy, giá trị trung bình và trung vị của nồng độ CA-125 giảm dần trong quá trình điều trị. Trung vị CA-125 trước điều trị cao hơn so với CA-125 sau 3 đợt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, tuy nhiên không có sự khác biệt trung vị CA-125 sau 3 đợt và sau 6 đợt (p = 0,749). Điều này gợi ý rằng hiệu quả đáp ứng của phác đồ trong 3 chu kì đầu tiên cao hơn trong những chu kì tiếp theo.
Đánh giá đáp ứng của nồng độ CA-125 theo tiêu chuẩn của GCIG 2011 cho kết quả 36/48 (75%) bệnh nhân có đáp ứng về CA-125, 8/48 (16,7%) bệnh nhân không đáp ứng - không tiến triển, 4/48 (8,3%) bệnh nhân tiến triển về CA-125.
4.2.1.3. Liên quan giữa đáp ứng về CA-125 và đáp ứng theo RECIST
Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ đáp ứng theo RECIST trên nhóm bệnh nhân đáp ứng CA-125 là 41,7% và trên nhóm bệnh nhân không có đáp ứng CA-125 là 8,3%. Có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa đáp ứng của CA-125 và đáp ứng theo RECIST với p < 0,05. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước cho rằng CA-125 là một xét nghiêm có độ nhạy cao, đóng vai trò quan trọng trong đánh giá đáp ứng điều trị UTBMBT [26],[66],[68],[74].
4.2.1.4. Liên quan thời gian PFI với đáp ứng điều trị
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ đáp ứng ở nhóm bệnh nhân có PFI 6-12 tháng là 50% thấp hơn nhóm PFI > 12 tháng 69,2%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,175 > 0,05).
Một số nghiên cứu khác cũng ghi nhận kết quả tương tự. Nghiên cứu của Sufliarsky J. và CS (2008) cho thấy tỷ lệ đáp ứng với gemcitabine - carboplatin của nhóm UTBT tái phát có PFI ≥ 12 tháng cao hơn nhóm PFI 6 - 11 tháng (73,9% so với 66,7%), tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống
kê (p = 0,76 > 0,05) [41]. Kết quả nghiên cứu của Papadimitriou C.A. và CS (2004) trên 43 bệnh nhân thấy tỷ lệ đáp ứng ở nhóm bệnh nhân có PFI < 12 tháng thấp hơn nhóm PFI ≥ 12 tháng (27% so với 56%), khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,1 [61].
Thời gian PFI là tiêu chuẩn để đánh giá mức độ nhạy cảm với platinum của UTBT tái phát và là yếu tố tiên lượng bệnh [62],[64],[75]. Bệnh nhân có PFI 6 -12 tháng nhạy cảm một phần với platinum và PFI > 12 tháng gọi là nhạy cảm hoàn toàn với platinum. Bệnh nhân càng nhạy cảm với platinum thì khả năng đáp ứng với phác đồ hóa chất có platinum càng cao. Ngoài ra, bệnh nhân có PFI dài thì có thời gian cải thiện sức khỏe sau điều trị bước đầu và hồi phục các tổn thương do độc tính của phác đồ hóa trị trước đó. Do đó, bệnh nhân có khả năng dung nạp thuốc, chịu được liều điều trị đầy đủ cũng như các độc tính của hóa chất tốt hơn. Mặc dù vậy, nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa PFI và tỷ lệ đáp ứng điều trị.
4.2.1.5. Liên quan giữa toàn trạng bệnh nhân và đáp ứng
Tỷ lệ đáp ứng trên nhóm bệnh nhân có chỉ số toàn trạng theo ECOG 0-1 là 66,7% cao hơn ở những bệnh nhân có toàn trạng theo ECOG = 2 là 41,7%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Mặc dù không tìm thấy liên quan có ý nghĩa thống kê giữa toàn trạng bệnh nhân với đáp ứng điều trị, tuy nhiên bệnh nhân có sức khỏe chung tốt cho phép bác sĩ lâm sàng sử dụng liều điều trị đầy đủ hơn so với bệnh nhân có toàn trạng kém, vì thế hiệu quả điều trị tốt hơn.
4.2.1.6. Liên quan mô bệnh học và đáp ứng
Nhóm bệnh nhân UTBM tuyến thanh dịch có tỷ lệ đáp ứng cao hơn nhóm bệnh nhân còn lại (62,9% so với 53,8%). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.
4.2.1.7. Liên quan giữa số vị trí tái phát và đáp ứng
Số vị trí tái phát là một yếu tố liên quan đến tiên lượng của UTBT tái phát. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đáp ứng ở nhóm bệnh nhân có tổn thương tái phát khu trú 1 vị trí là 71,4% cao hơn nhóm bệnh nhân tái phát nhiều vị trí 51,9%. Điều này phù hợp với nguyên tắc càng nhiều vị trí tổn thương thì bệnh càng lan tràn, khó kiểm soát hơn. Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,168 > 0,05).
4.2.1.8. Liên quan giữa phẫu thuật lần 2 và đáp ứng
Trong nhóm bệnh nhân có phẫu thật lần 2 khi tái phát thì có 18 bệnh nhân đáp ứng đạt tỷ lệ 78,3% cao hơn tỷ lệ đáp ứng 44% của nhóm không phẫu thuật lần 2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Phẫu thuật lần 2 trong UTBT tái phát nhằm mục đích lấy khối u tái phát, lấy tối đa các nhân di căn, giảm kích thước tổn thương, tạo điều kiện thuận lợi cho hóa trị tiếp theo. Các khối u có kích thước càng lớn đáp ứng với hóa chất càng kém. Vai trò của phẫu thuật lần 2 trong ung thư buồng trứng vẫn còn tranh cãi. Tuy nhiên, nhiều bằng chứng chứng minh rằng việc phẫu thuật lần 2 lấy hết tổn thương tái phát, di căn về mặt đại thể hoặc tổn thương còn lại < 0,5cm là một yếu tố tiên lượng tốt trong UTBT tái phát [70],[76],[77],[78].