Phần 2 Tổng quan tài liệu
2.2. Cơ sở thực tiễn
2.2.1. Bài học kinh nghiệm về kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế
2.2.1.1. Bài học ở Việt Nam
Việt Nam đã thực hiện chính sách BHYT từ lâu nhưng vẫn đề kiểm soát việc KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT còn có nhiều hạn chế. Chính từ những hạn chế đó, thời gian qua đã diễn ra nhiều trường hợp lợi dụng kẽ hở của chính sách để trục lợi quỹ BHYT dưới nhiều hình thức khác nhau.
Để hạn chế việc lạm dụng, trục lợi quay BHYT về phía cơ quan BHXH đã ban hành các chính sách, quy định hướng dẫn thực hiện kiểm soát, giám định việc KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT. Từ những chính sách trên, đã có nhiều địa phương, cơ quan BHYT đã làm tốt công tác kiểm soát, giám định chi phí KCB BHYT có thể làm bài học kinh nghiệm đối với BHXH huyện Gia Lâm cũng như các địa phương khác.
Thành công nhất phải nói đến BHXH Thành phố Hà Nội đã có kết quả rất đáng ghi nhận trong công tác BHYT đó là có gần 5,9 triệu người tham gia BHYT, chiếm tỷ lệ bao phủ 81,9% dân số Thủ đô. Số lượt KCB là 6.928.321 lượt với tổng chi là 6.369 tỷ đồng (Theo Báo cáo tổng kết năm 2016 của BHXH Thành phố Hà Nội). Để đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT và kiểm soát sử dụng quỹ KCB BHYT, phòng chống lạm dụng trục lợi quỹ KCB BHYT đòi hỏi công tác giám định BHYT ngày càng được nâng cao, cán bộ giám định viên trong hệ thống BHXH Thành phố phải luôn có ý thức trách nhiệm trong thực hiện giám định thanh toán chi phí KCB và chịu trách nhiệm về kết quả
giám định. BHXH Thành phố Hà Nội luôn phối hợp chặt chẽ với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, tăng cường kiểm soát chi phí KCB BHYT, thực hiện hiệu quả các biện pháp cân đối quỹ KCB BHYT, thực hiện nghiêm túc kiểm tra bệnh nhân nội trú hàng tuần và tình hình nhân viên y tế đi KCB BHYT; kiểm soát KCB thông tuyến, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT. Bám sát nguyên nhân chủ quan gây vượt trần, vượt quỹ thực hiện rà soát tại các cơ sở KCB BHYT được phân cấp thực hiện giám định thanh toán BHYT, các chi phí bất hợp lý báo cáo kịp thời về BHXH Việt Nam. Phối hợp thực hiện ứng dụng hiệu quả Hệ thống thông tin giám định BHYT trong giám định thanh toán chi phí KCB BHYT. Hàng ngày cập nhật thông tin những trường hợp bệnh nhân khám nhiều lần, chi phí cao, trên cơ sở đó tổ chức kiểm tra giám định ngay theo quy trình. Thực hiện nghiêm túc chế độ thông tin báo cáo theo đúng các yêu cầu về nội dung, thời gian quy định. đội ngũ giám định viên lực lượng tuy mỏng, khối lượng công việc nhiều nhưng luôn nỗ lực thực hiện tốt công tác chuyên môn, kiểm soát tốt chi phí KCB, hoàn thành tốt các nhiệm vụ được giao.
Tại Nghệ An là một trong số ít tỉnh có tỷ lệ gia tăng chi phí cao và có số bội chi rất lớn. BHXH tỉnh Nghệ An đã tiến hành kiểm tra, rà soát chi phí KCB tại tất cả các cơ sở có hợp đồng KCB BHYT đã phát hiện nhiều cơ sở KCB đặc biệt là cơ sở tư nhân có tình trạng gia tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, đặc biệt là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm cận lâm sàng. Cũng cần phải nói thêm, tại Nghệ An, đa số các cơ sở y tế tư nhân được UBND tỉnh tạm thời xếp hạng bệnh viện hạng 3. Hiện Bộ Y tế vẫn chưa ban hành Thông tư hướng dẫn về việc xếp hạng bệnh viện tư nhân nên việc xếp hạng này là chưa có cơ sở. Các bệnh viện tư nhân hiện nay đều muốn xếp hạng 3, tuyến huyện để được hưởng quy định về thông tuyến KCB nhằm thu hút được nhiều người đến KCB. Trên thực tế, số bệnh nhân tại các bệnh viện này ngày càng tăng cao, cùng với đó là chi phí của các dịch vụ kỹ thuật cũng gia tăng nhanh chóng. Để kiểm soát chi phí và chống lạm dụng chỉ định dịch vụ, cơ quan BHXH tỉnh Nghệ An đã đưa ra các giải pháp tăng cường kiểm soát nhằm hiệu quả hơn trong sử dụng quỹ BHYT. Trong đó, có bổ sung vào phụ lục hợp đồng với các bệnh viện tư nhân mức chi phí bình quân một lượt KCB ngoại trú và điều trị nội trú và các điều kiện được chỉ định và thanh toán hưởng DVKT cao, chi phí lớn.
Tại Cà Mau trong thời gian qua công tác kiểm soát, giám định BHYT tại các bệnh viện luôn được chú trọng giám định viên được bố trí tại cơ sở KCB để
thực hiện nhiệm vụ kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Việc thanh toán chi phí KCB BHYT trên địa bàn tỉnh được thực hiện theo hai hình thức: Thanh toán theo phí dịch vụ và thanh toán theo định suất (10 cơ sở y tế thanh toán theo định suất, 23 cơ sở y tế thanh toán theo phí dịch vụ). Hàng quý sau khi nhận báo cáo quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh thực hiện việc thanh quyết toán cho các cơ sở KCB trên địa bàn thành phố và thẩm định chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB được phân cấp cho BHXH các huyện quản lý. Tổng kinh phí chi cho KCB BHYT tăng qua các năm, bình quân mỗi năm tăng khoảng trên 100 tỷ đồng (năm 2011 là 402, 859 tỷ đồng, đến năm 2015 tăng lên 850,994 tỷ đồng). Các cơ sở KCB đã củng cố sắp xếp lại các khoa, phòng, tăng cường nhân lực tại các khâu tiếp đón, khám bệnh, lấy mẫu xét nghiệm, thu viện phí, cấp phát thuốc…Có sự phối hợp giữa bộ phận tiếp đón với bộ phận thu viện phí và hướng dẫn người bệnh các thủ tục BHYT. Các bệnh viện đều công khai thời gian khám bệnh, quy trình khám bệnh, bảng giá viện phí, đối tượng ưu tiên, có sơ đồ khoa khám, chữa bệnh, đồng thời xây dựng phương án linh hoạt khi lưu lượng người bệnh tăng đột biến. Các cơ sở y tế của ngành đều triển khai áp dụng công nghệ thông tin trong KCB và thanh quyết toán BHYT, qua đó giúp cho việc quản lý KCB tốt hơn và thuận lợi hơn cho người bệnh nhất là giảm thời gian chờ đợi. Công tác cải cách thủ tục hành chính tại các cơ quan BHXH cũng đã tạo thuận lợi cho các đơn vị, cá nhân trong việc thực hiện các chế độ, chính sách về BHYT. Triển khai giao dịch điện tử, các thủ tục hành chính được đơn giản hóa, giảm nhiều biểu mẫu, rút ngắn thời gian giao dịch của các đơn vị. Hệ thống thông tin giám định BHYT đi vào hoạt động đã giúp cho cơ sở y tế khai thác thông tin, tra cứu thẻ BHYT, lịch sử KCB của người bệnh BHYT và quản lý thông tuyến trong phạm vi toàn tỉnh, giúp cho việc thanh toán chi phí KCB BHYT hiệu quả, kịp thời. Công tác thanh tra, kiểm tra, giải quyết khiếu nại tố cáo về BHYT đã được 02 ngành Y tế và BHXH thực hiện thường xuyên; hai ngành đã xây dựng kế hoạch và tổ chức các cuộc kiểm tra, giám sát liên ngành việc tổ chức khám bệnh, chữa bệnh người có thẻ BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh. Sở Y tế có những đợt kiểm tra đột xuất các cơ sở y tế về việc thực hiện quy chế chuyên môn, thực hiện chính sách, chế độ tài chính về BHYT, quản lý quỹ BHYT. Việc tiếp nhận, xử lý và giải quyết khiếu
nại, tố cáo được thực hiện đúng quy trình, thủ tục. Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật và vận động người dân tham gia BHYT đã được quan tâm triển khai thực hiện; tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng qua các năm. Các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT đã chủ động tham mưu thực hiện các chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh hiệu quả và có những giải pháp trong việc phòng ngừa, ngăn chặn các biểu hiện tiêu cực có thể gây thất thoát quỹ BHYT. Chất lượng công tác khám bệnh, chữa bệnh cho các đối tượng tham gia BHYT từng bước được nâng lên, người bệnh được tiếp cận với các dịch vụ y tế thuận lợi hơn, quyền lợi được đảm bảo. Công tác cải cách thủ tục hành chính và ứng dụng công nghệ thông tin được tăng cường, góp phần giảm thời gian trong làm các thủ tục hồ sơ về thẻ BHYT và KCB BHYT, hạn chế phiền hà cho người bệnh và nhân dân. Công tác phối hợp thanh, quyết toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với một số cơ sở y tế còn khó khăn, lúng túng. Công tác giám định hồ sơ, bệnh án tại các bệnh viện còn hạn chế nên hiện tượng lạm dụng chỉ định thuốc, xét nghiệm quá mức cần thiết vẫn còn xảy ra ở một số cơ sở KCB. Còn xảy ra việc lặp lại các xét nghiệm chẩn đoán khi chuyển tuyến điều trị vừa gây tốn kém cho bệnh nhân, vừa lãng phí quỹ BHYT. Tình trạng chuyển tuyến điều trị còn cao, nhất là chuyển tuyến Trung ương, ảnh hưởng tới việc kiểm soát chi phí BHYT và bội chi quỹ hàng năm.
2.2.1.2. Bài học của một số bảo hiểm xã hội huyện
BHXH huyện Cầu Kè đã tăng cường và thực hiện tốt công tác giám định BHYT; góp phần bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đi KCB.
Huyện Cầu Kè có 08 cơ sở khám chữa bệnh BHYT gồm 01 Bệnh viện Đa khoa huyện và 07 trạm y tế xã. Xác định công tác giám định là một trong những công tác trọng tâm của ngành trong việc bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT đi KCB nên BHXH huyện Cầu Kè đã xây dựng kế hoạch tăng cường công tác kiểm tra các cơ sở KCB. BHXH huyện đã phân công cán bộ làm công tác giám định phối hợp với cán bộ làm công tác kiểm tra, kiểm tra quy trình KCB của các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn. Qua kiểm tra, các cơ sở đã thực hiện đúng theo quy định. Bên cạnh, hàng tháng, BHXH huyện cử cán bộ giám định thường xuyên xuống các cơ sở KCB để theo dõi hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng, đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT; căn cứ vào tình hình thực tế tại các cơ sở khám chữa bệnh, đề xuất cải cách thủ tục hành chính, giảm phiền hà cho người tham gia
BHYT khi đi khám chữa bệnh. Công tác giám định chi phí KCB BHYT được thực hiện chặt chẽ; giám sát, quản lý chi phí khám chữa bệnh đúng quy định, chi đúng, chi đủ chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở KCB, đảm bảo quyền lợi cho đối tượng khi đi KCB.
Công tác giám định chi tại các cơ sở y tế trên địa bàn huyện đã góp phần đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT; người có thẻ BHYT được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB theo quyền lợi khi đi KCB BHYT; khẳng định tính ưu việt khi tham gia BHYT. Điều đó cho thấy, để đẩy nhanh lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, một trong những giải pháp quan trọng là nâng cao chất lượng chăm sóc, điều trị cho bệnh nhân có BHYT còn phải đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật, từ đó khẳng định tính thiết thực của việc tham gia BHYT.
Công tác giám định BHYT trên địa bàn huyện Bảo Yên được thực hiện chặt chẽ, nghiêm túc, đúng quy định, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh (KCB) tại các cơ sở y tế, góp phần đảm bảo an sinh xã hội tại địa phương. Thực hiện nhiệm vụ giám định BHYT, BHXH huyện đã chủ động thực hiện đúng quy định trong giám định, thẩm định chi phí khám chữa bệnh BHYT; tăng cường công tác kiểm tra các cơ sở KCB BHYT, tiến hành kiểm tra đột xuất quy trình về đón tiếp bệnh nhân, việc sử dụng thuốc, dịch vụ y tế tại các khoa phòng tại bệnh viện huyện và tần suất khám chữa bệnh của bệnh nhân có thẻ BHYT tại các phòng khám đa khoa khu vực, trạm y tế xã nhằm giám sát, quản lý chi phí KCB đúng quy định, chi đúng, chi đủ, đảm bảo quyền lợi cho đối tượng khi đi KCB, kiểm tra việc lưu đơn thuốc tại cơ sở KCB, cập nhật sổ sách hằng ngày theo quy định của Bộ Y tế...Từ đó kịp thời phát hiện, xử lý và rút kinh nghiệm đối với những sai phạm trong việc thực hiện KCB cho bệnh nhân có thẻ BHYT. Tăng cường cải cách về thủ tục trong khám, chữa bệnh bằng BHYT đảm bảo nhanh chóng, tiện lợi; thực hiện chuẩn hóa danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, gửi dữ liệu khám chữa bệnh lên cổng giám định theo đúng quy định...
Bên cạnh đó, việc phối hợp với cơ sở KCB trong công tác KCB BHYT cũng được thực hiện nghiêm túc, hiệu quả, đúng quy trình giám định và thanh toán chi phí KCB. BHXH đã bố trí giám định viên thường trực tại cơ sở KCB, phối hợp với nhân viên y tế kiểm tra thủ tục KCB BHYT; giải quyết vướng mắc
về thủ tục KCB; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT; giám định đối với các trường hợp thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH.
Trong thời gian tới, để làm tốt hơn nữa công tác giám định BHYT, tạo niềm tin với người dân đồng thời quản lý có hiệu quả Quỹ BHYT, BHXH huyện Bảo Yên tiếp tục tuyên truyền, nâng cao ý thức trách nhiệm của đội ngũ y bác sỹ cũng như người tham gia BHYT trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT; tiếp tục triển khai giám định điện tử để kịp thời phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT...đồng thời nâng cao ý thức, trách nhiệm cho đội ngũ cán bộ làm công tác giám định, thực hiện giám sát, quản lý chi phí KCB cũng như thanh toán trực tiếp với người bệnh, giải quyết linh hoạt, kịp thời các tình huống phát sinh.
Theo quy định của Luật BHYT, giám định viên phải thực hiện nhiều nhiệm vụ: kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT… Trong khi đó, số cán bộ, công chức làm nhiệm vụ giám định BHYT tại các cơ sở KCB chưa được đào tạo về nghiệp vụ y, dược khá nhiều và một số khác lấy từ nhiều ngành, nhiều hệ đào tạo khác nhau. Mỏng về nhân lực, yếu về chuyên môn khiến công tác giám định chưa phát huy hiệu quả như mong đợi. Thực tế, có tình trạng bác sĩ và giám định viên không thống nhất được chỉ định có hợp lý hay không, nhất là các chỉ định sử dụng thuốc, thiết bị, vật tư y tế trong điều trị. Có trường hợp cơ sở KCB sử dụng các dịch vụ kỹ thuật khám, điều trị cho người bệnh nhưng giám định viên không đủ chuyên môn để thẩm định, giám định các khâu, các bước có theo đúng quy định hay không mà vẫn thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT, dẫn tới tình trạng bội chi quỹ BHYT...
Hạn chế về chuyên môn của giám định viên không chỉ ảnh hưởng đến hoạt động KCB của cơ sở y tế mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Có trường người bệnh phải chi trả thêm tiền thuốc, vật tư y tế đã có trong danh mục thuốc, vật tư y tế mà quỹ BHYT chi trả, nguyên nhân một phần do công tác giám định hiệu quả thấp.
Từ 1-1-2015, BHXH Thành phố Hải Phòng áp dụng giám định BHYT theo tỷ lệ theo điều 3 Quyết định số 1456/QĐ-BHXH. Theo đó, giám định theo tỷ lệ
là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở KCB đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để