2.1.3.1. Các căn cứ kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Kiểm soát là quá trình đo lường kết quả thực hiện, so sánh với các tiêu chuẩn, phát hiện sai lệch và nguyên nhân, tiến hành các điều chỉnh nhằm làm cho kết quả cuối cùng phù hợp với mục tiêu đã được xác định.
Mỗi hoạt động khác nhau có mục tiêu, tính chất hoạt động khác nhau nên cách thức, công cụ kiểm soát cũng khác nhau. Thực hiện kiểm soát có thể trực tiếp bởi con người, cũng có thể sử dụng công nghệ kỹ thuật phù hợp với đặc điểm từng hoạt động, trên cơ sở sử dụng các thủ tục kiểm soát thích hợp.
Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT (giám định bảo hiểm y tế) là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (QH12, Luật BHYT).
Kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT được thực hiện bởi cơ quan Bảo hiểm y tế theo quy định của các luật định liên quan. Thực chất đây là quá trình đo lường kết quả thực hiện, so sánh với các chỉ tiêu quy định để phát hiện ra những
sai lệch trong quá trình KCB và thanh toán BHYT của các cơ sở KCB BHYT được đăng ký với cơ quan bảo hiểm. Kiểm soát chi phí thanh toán KCB BHYT do cơ quan BHXH, mà trực tiếp là BHYT thực hiện.
Để hạn chế những sai sót trong quá trình KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, Nhà nước và cơ quan bảo hiểm đã ban hành Luật và các quy định để hướng dẫn các bên liên quan thực hiện đúng các chính sách BHYT do Nhà nước thực hiện. Các căn cứ chủ yếu để thực hiện kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT, gồm:
- Căn cứ vào Luật BHYT do Quốc hội ban hành;
- Căn cứ vào văn bản ký kết giữa cơ sở KCB BHYT và cơ quan bảo hiểm; - Căn cứ vào các phương thức thanh toán thực hiện, đơn giá các loại vật tư y tế, dịch vụ y tế... do người có thẩm quyền quyết định;
- Căn cứ vào các quy định hướng dẫn thực hiện giám định của cơ quan bảo hiểm đối với chi phí KCB BHYT do BHYT ban hành...
Ngoài các căn cứ trên, kiểm soát chi phí thanh toán KCB BHYT còn phải dựa vào những tình huống cụ thể có tính đặc thù cho từng địa phương, người bệnh tham gia BHYT và từng cơ sở KCB BHYT.
2.1.3.2. Nội dung và hình thức kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Để công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đạt hiệu quả cao thì cần phải có quy trình kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT chặt chẽ, hợp lý, khoa học và được thực hiện theo đúng các quy định của Luật BHYT.
Mục đích của kiểm soát nội dung này là đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, quyền lợi cho cơ sở KCB BHYT, đảm bảo việc tuân thủ luật pháp và hạn chế thấp nhất những sai sót dẫn đến thâm thủng Quỹ BHYT do sử dụng sai quy định.
Các nội dung kiểm soát:
- Kiểm soát đối tượng KCB BHYT. Các đối tượng tham gia BHYT sẽ có mã thẻ khác nhau và sẽ có các tiêu chuẩn hưởng các dịch vụ y tế khác nhau. Do đối tượng tham gia rộng, nhiều tiêu chuẩn, chế độ... nên việc sai sót là rất dễ xảy ra.
- Kiểm soát việc thực hiện chi phí dịch vụ y tế, các loại vật tư, thuốc y tế cho các đối tượng, các loại bệnh. Do BHYT chỉ trang trải các chi phí KCB của
người tham gia BHYT theo quy định, cụ thể một số dịch vụ y tế, một số loại thuốc sẽ không được thanh toán nên đây cũng dễ có những vi phạm dẫn đến thất thoát quỹ BHYT.
- Kiểm soát việc kê khai giá dịch vụ, giá các loại vật tư, thuốc y tế được thanh toán theo chi phí KCB được các cơ sở KCB BHYT kê khai trong hồ sơ thanh quyết toán chi phí BHYT đối với cơ quan BHYT.
- Kiểm soát tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị: việc chỉ định cận lâm sàng, phẫu thuật, thủ thuật, thuốc có phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính của người bệnh.
- Kiểm soát số lượng thực tế bệnh nhân tại các khoa, phòng và kiểm soát việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật, thuốc cho bệnh nhân đầy đủ, chính xác và kê khai thanh toán chi phí KCB BHYT.
Theo quy định về giám định BHYT, việc kiểm soát chi phí KCB BHYT của cơ quan BHYT được thực hiện theo các hình thức dưới đây:
a. Kiểm soát, giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội
Căn cứ vào hồ sơ, tài liệu tổng hợp đề nghị thanh toán của cơ sở KCB BHYT gửi cho cơ quan BHYT, cơ quan bảo hiểm sẽ tổ chức thực hiện giám định các hồ sơ này tại cơ quan BHXH. Các nội dung kiểm soát, giám định gồm:
- Giám định danh mục, bảng giá các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Giám định việc cung cấp dịch vụ y tế theo các Đề án (Đề án xã hội hóa, 1816, Bệnh viện vệ tinh); Hợp đồng liên doanh liên kết, chuyển giao kỹ thuật.
- Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
- Giám định thẻ BHYT: tính hợp pháp của thẻ BHYT; đối tượng mã thẻ, nơi đăng ký, giới tính, thời hạn…
- Giám định việc thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế: Đối chiếu tên, chủng loại, mức giá của thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được thống kê trên Bảng kê; Xác định các loại thuốc, vật tư y tế đã được kết cấu trong giá dịch vụ y tế; Giám định việc sử dụng các loại thuốc vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, thuốc phối hợp; Kiểm tra việc thống kê thanh toán các loại thuốc có điều kiện, tỷ lệ thanh toán; Kiểm tra việc thống kê thanh toán tiền ngày giường bệnh…
- Giám định sự trùng lặp của hồ sơ và các nội dung liên quan khác theo quy định…
Sau khi hoàn thành các nội dung giám định, cơ quan BHYT sẽ thông báo kết quả. Bộ phận giám định dữ liệu điện tử cung cấp dữ liệu điện tử các hồ sơ thanh toán để thực hiện chọn mẫu và kết quả tổng hợp, phân tích, đánh giá chi phí khám chữa bệnh trong tháng, quý theo các nội dung và chuẩn bị cho công tác giám định tại cơ sở khám chữa bệnh.
b. Thực hiện kiểm soát, giám định bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Ngoài việc kiểm soát hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm, việc kiểm soát, giám định còn được thực hiện tại các cơ sở KCB BHYT. Các nội dung kiểm soát tại cơ sở KCB gồm:
- Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú. Các nội dung thực hiện: kiểm soát việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT về tính hợp lý, đúng đắn của các khoản chi lien quan đến chẩn đoán và điều trị.
- Giám định hồ sơ thanh toán nội trú. Các nội dung gồm: Kiểm tra việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú; tính chính xác của việc thống kê chi phí KCB; điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật; tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị; tình hình xuất, nhập, tồn thuốc, vật tư y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; kiểm soát giá mua thuốc, vật tư y tế thực tế theo hóa đơn lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh…
- Kiểm tra tình hình bệnh nhân thực tế tại các phòng bệnh. Tính chính xác, hợp lý của việc thực hiện chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh BHYT.
- Tổng hợp và xử lý kết quả kiểm soát, giám định tại cơ sở KCB trên phần mềm, từ chối thanh toán toàn bộ đối với các khoản chi thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật ngoài danh mục hoặc thanh toán trùng lặp, chi không đúng…
Ngoài các công việc trên, cán bộ cơ quan BHYT còn có chức năng tư vấn, hướng dẫn chế độ, chính sách về BHYT cho người bệnh, tiếp nhận ý kiến phản ánh của người bệnh có thẻ BHYT và giải quyết vướng mắc về thủ tục khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi thẩm quyền. Tư vấn đối với cơ sở KCB BHYT về các chính sách, quy định mới về tổ chức thực hiện chính sách BHYT với lãnh đạo cơ sở KCB; phối hợp tổ chức tập huấn cho cán bộ, nhân viên y tế… và tiếp nhận ý kiến của cán bộ cơ sở y tế để giải quyết theo thẩm quyền, báo cáo cấp trên vấn đề vượt quá thẩm quyền.
c. Thực hiện giám định tại nơi cứ trú hoặc nơi công tác của người bệnh
Khi thấy có dấu hiệu lạm dụng, chi sai đối tượng, định suất chi phí KCB BHYT cơ quan BHYT cần thực hiện kiểm soát, giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.
Đối với nội dung này cần phải điều tra phỏng vấn trực tiếp người bệnh, cơ quan liên quan để phát hiện những sai sót trong KCB và chi phí KCB BHYT mà cơ sở KCB BHYT thực hiện được tập hợp trên hồ sơ thanh toán chi phí BHYT.
Nguồn: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội
Sơ đồ 2.1 Các quan hệ trong kiểm soát chi phí KCB BHYT
Bệnh nhân BHYT Cơ sở KCB BHYT Cơ quan BHXH Kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT
2.1.3.3. Các bên liên quan trong kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
BHYT là chính sách an sinh xã hội liên quan đến nhiều đối tượng và có tính xã hội rất cao. Trong quá trình thực hiện các công việc liên quan đến BHYT cần có sự tham gia của nhiều bên, trong đó cơ quan BHXH, cơ sở KCB BHYT có những nhiệm vụ, trách nhiệm hết sức quan trọng. Ngoài hai cơ quan trên, người bệnh và cơ quan quản lý người bệnh hay địa phương cũng tham gia trong quá trình kiểm soát việc KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT
Trước hết, đối với cơ quan BHXH có nhiệm vụ, trách nhiệm sau: - Khi thực hiện quy trình kiểm soát tại cơ quan BHXH:
+ Đôn đốc cơ sở KCB gửi hồ sơ, tài liệu đầy đủ, đúng thời hạn.
+ Quản lý tập trung hồ sơ pháp lý: Hợp đồng KCB kèm các phụ lục hợp đồng, giấy phép hoạt động cảu cơ sở, hồ sơ nhân lực của CBYT...
+ Chuẩn hóa và quản lý tập trung dữ liệu KCB: Danh mục, bảng giá... thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; dữ liệu điện tử....
+ Thực hiện công tác giám định theo các nội dung quy định.
+ Tổng hợp, lập biểu quyết toán, thông kê dữ liệu về chi phí KCB của cơ sở, phân tích đánh giá xác định nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ (nếu có).
- Khi thực hiện kiểm soát, giám định tại cơ sở KCB: + Phối hợp với cơ sở chọn mẫu, bảo quản hồ sơ, bệnh án. + Tổ chức thực hiện công tác giám định theo quy định. + Tổng hợp nội dung và chi phí sai sót.
- Khi thực hiện tư vấn, giải quyết vướng mắc về chế độ BHYT tại cơ sở KCB BHYT:
+ Giải quyết vướng mắc và tư vấn chính sách BHYT với cơ sở KCB và người bệnh.
+ Kiểm soát thực hiện thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT. + Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp.
+ Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh. Đối với cơ sở KCB BHYT có nhiệm vụ và trách nhiệm sau:
- Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.
- Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
- Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế trong việc tuyên truyền, giải thích chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.
- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm y tế những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp trái quy định KCB BHYT.
- Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật.
- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về bảo hiểm y tếtheo quy định của pháp luật.
Người bệnh, cơ quan quản lý người bệnh và chính quyền địa phương có trách nhiệm cung cấp các thông tin liên quan đến KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT theo thẩm quyền và trách nhiệm của mình.
Sơ đồ 2.2 Nội dung chủ yếu trong kiểm soát chi phí KCB BHYT Chẩn đoán Chỉ định điều trị Ngày điều trị Tuổi Giới Ngành nghề BỆNH VIỆN Dịch vụ y tế Mô hình bệnh tật NGƯỜI BỆNH BHYT Phương thức thanh toán Giá DVKT Tuyến CMKT Giá thuốc, VTYT CƠ QUAN BHXH Hành vi sử dụng BHYT Mức phí BHYT KCB BHYT
2.1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
a. Các nhân tố bên ngoài
Yếu tố rõ nhất từ bên ngoài ảnh hưởng đến công tác kiểm soát chi phí thanh toán KCB BHYT đó là các quy định của chính sách pháp luật về KCB BHYT. Do BHYT là một chính sách xã hội nên khi tình hình kinh tế xã hội có những thay đổi đòi hỏi các chính sách liên quan đến BHYT cần phải thay đổi theo. Việc không cập nhật kịp thời những thay đổi của chính sách, hay các chính sách ban hành thiếu thực tiễn đều ảnh hưởng đến công tác kiểm soát, giám định thanh toán các khoản chi phí KCB BHYT.
Thứ hai, đó là ảnh hưởng của nguồn cung ứng dịch vụ KCB BHYT. Cung ứng dịch vụ y tế là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế. Tất cả các hợp phần đầu vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần đảm bảo công bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế - xã hội.
Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ KCB tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương, để KCB thông thường, thuộc phạm vi chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tình hình này có thể gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực và các hậu quả không mong muốn khác.
b. Các nhân tố bên trong
Nhân tố bên trong trước hết thể hiện năng lực chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp của cán bộ BHYT làm nhiệm vụ kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT. Cán bộ kiểm soát, giám định ở cơ quan BHXH đòi hỏi phải có hiểu biết chuyên môn, nghiệp vụ về y học, tuy nhiên đội ngũ này trong ngành BHXH còn thiếu và còn yếu. Đây là những yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp tới quá trình quản lý và kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT hiện nay.
Thứ hai, đó là về cơ sở vật chất của các cơ sở KCB BHYT. Do nhu cầu KCB BHYT của người có thẻ ngày một cao đòi hỏi việc cung ứng chất lượng dịch vụ KCB cần được nâng lên, trong đó cơ sở vật chất của hệ thống các bệnh viện là một yếu tố cần thiết. Để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ trên đòi hỏi việc mở rộng quy mô các khoa, phòng cũng như tăng tỷ lệ giường bệnh một cách