y tế
4.3.2. Hoàn thiện công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế
Thanh quyết toán chi phí KCB đòi hỏi phải đảm bảo chặt chẽ về thủ tục. Cơ quan BHXH cần nghiên cứu cải cách hành chính trong thủ tục thanh toán BHYT theo hướng chặt chẽ, gọn nhẹ, rõ ràng nhưng không gây phiền hà; thường xuyên giám sát, kiểm tra chất lượng dịch vụ y tế mà bệnh viện cung cấp, kiểm tra chi phí và chất lượng chuyên môn để đảm bảo chất lượng KCB BHYT. Ngành BHXH cần phải công khai, minh bạch số tiền quỹ KCB của từng cơ sở được chi để các cơ sở y tế chủ động trong hoạt động KCB; thông báo kịp thời các chi phí KCB của những bệnh nhân chuyển đi KCB tại tuyến tỉnh, tuyến TW để bệnh viện chủ động điều tiết quỹ KCB trong quý.
Cơ quan BHXH cần học tập kinh nghiệm một số nước trên thế giới về khoán định suất như Thái Lan để thực hiện tốt việc giám sát chất lượng dịch vụ y tế vì ở nước ngoài có hẳn một bộ phận chuyên giám sát những chỉ định của bác sĩ, nếu chỉ định nào không đúng, không hợp lý mà bệnh viện không lý giải được thì bệnh viện phải chịu về số chi phí đó, do hiện tại nước ta những chỉ định của bác sĩ chưa được giám sát chặt chẽ vì khi bác sĩ lạm dụng chỉ định cận lâm sàng hay phóng tay cho nhiều loại thuốc đắt tiền thì quỹ BHYT phải thanh toán những phần này, vỡ quỹ là điều khó tránh khỏi. Muốn thực hiện tốt công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT thì cần phải nghiên cứu để tin học hóa toàn bộ quá trình quản lý chi phí KCB có sự liên kết, kết nối dữ liệu ngay từ khâu khai thác phát hành thẻ BHYT, phân bổ quỹ KCB, phần mềm giám định chi phí KCB và thanh quyết toán với cơ sở KCB cần có sự kết hợp với ngành y tế để tạo sự thống nhất giữa hai cơ quan.
Ngành y tế cần ban hành các quy tắc chuẩn mực trong quá trình KCB như đúng bệnh, đúng người, đúng thuốc, quy định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và chuyển tuyến phù hợp với sự phát triển chính sách BHYT trong từng giai đoạn, những quy tắc ứng xử trong KCB đối với người bệnh có BHYT.
Các cơ sở khám chữa bệnh phải lựa chọn, chỉ định điều trị, sử dụng thuốc hợp lý để tiết kiệm, tránh lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, giảm bớt các vướng mắc trong các thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Góp phần giải quyết tình trạng vượt tuyến, chuyển viện không cần thiết.
Ngành BHXH để cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT cần đưa ra những giải pháp giám định khám, chữa bệnh BHYT hữu hiệu chống lạm dụng quỹ BHYT và bảo vệ quyền lợi chính đáng của người bệnh. Cảnh báo sớm cho cơ sở KCB về tình hình cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT thông qua số liệu thống kê của ngành,.v.v…
Đối với người tham gia BHYT phải thực hiện KCB đúng tuyến quy định, chấp hành tốt các quy định khi tham gia khám, chữa bệnh BHYT, v.v…