STT Cơ sở KCB BHYT Phân
tuyến
Phân cấp quản lý
1 Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm Huyện BHXH huyện 2 PKĐK khu vực(thuộc TTYT huyện Gia Lâm) Huyện BHXH huyện 3 TYT Học viện Nông Nghiệp Việt
Nam Xã BHXH huyện
- Cơ sở KCB tổ chức đón tiếp, kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT; Tại nơi đăng ký KCB (khu vực tiếp đón khoa khám bệnh) của các cơ sở KCB BHYT quy trình KCB BHYT được niêm yết công khai giúp người bệnh biết được thủ tục khi đến cơ sở KCB (Sơ đồ)
- Hàng ngày cơ sở khám chữa bệnh thực hiện cung ứng dịch vụ y tế theo phạm vi hợp đồng đã ký cho người bệnh và tổng hợp đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, phiếu thanh toán ra viện của các trường hợp đến KCB ngoại trú và ra viện trong ngày để cung cấp cho giám định viên BHYT thực hiện việc giám định thanh toán KCB BHYT.
Tạm ứng kinh phí:
Vào đầu mỗi quý, BHXH TP Hà Nội thông báo cho các cơ sở số liệu tạm tính về nguồn kinh phí KCB BHYT theo số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu và kinh phí dành cho thanh toán đa tuyến đến được sử dụng trong kỳ quyết toán.
Hàng quý, cơ quan BHXH có trách nhiệm tạm ứng kinh phí cho cơ sở tối thiểu bằng 80% tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực tế của quý trước đã được thẩm định để quyết toán nhưng không vượt quá nguồn kinh phí được sử dụng tại Bệnh viện theo thông báo đầu quý của cơ quan bảo hiểm xã hội.
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ quan BHXH:
Hàng ngày cơ sở khám chữa bệnh tổng hợp đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, phiếu thanh toán ra viện của các trường hợp đến KCB ngoại trú và ra viện trong ngày để cung cấp cho giám định viên BHXH thực hiện việc giám định thanh toán.
phiếu tổng hợp chi phí của bệnh nhân BHYT, danh sách người bệnh và cơ sở dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán cho BHXH làm cơ sở thẩm định. Cơ sở y tế gửi cơ quan BHXH hằng tháng, chậm nhất ngày 15 tháng tiếp theo, bằng văn bản và dữ liệu điện tử) và hằng quý lập danh sách chi tiết người bệnh khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT theo mẫu số C79a-HD, C80a-HD (Danh sách người bệnh BHYT khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú đề nghị thanh toán); Báo cáo thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT (mẫu số19/BHYT) ; Báo cáo thống kê thuốc thanh toán BHYT (mẫu số 20/BHYT) ; Báo cáo thống kê DVKT thanh toán BHYT (mẫu số 21/BHYT) (Phụ lục 2).
Trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở y tế cơ quan BHXH có trách nhiệm xem xét và thông báo kết quả thẩm định chi phí KCB. Trong thời gian 15 ngày kể từ ngày thông báo kết quả thẩm định chi phí KCB, cơ quan BHXH phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở y tế.
Cơ sở thanh toán:
Cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT được dựa trên các căn cứ, quy định sau:
- Các dịch vụ kỹ thuật y tế được phê duyệt thực hiện tại cơ sở theo đúng quy định đã được sử dụng cho người bệnh;
- Bảng giá thu một phần viện phí được cấp có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở theo quy định của pháp luật về thu viện phí;
- Chi phí thuốc, hóa chất, vật tưy tế thanh toán căn cứ vào Danh mục do cơ sở y tế xây dựng theo quy định của Bộ y tế và theo kết quả đấu thầu tập trung của Sở y tế không vượt quá giá đấu thầu đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
QUY TRÌNH KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ
Sơ đồ 4.2 Quy trình khám chữa bệnh ngoại trú
Khám bệnh Bác sĩ, KTV xét nghiệm -Xét nghiệm máu, nước tiểu… -Điện tim -Siêu âm -… CÁC PK CẬN LÂM SÀNG Khám CLS Bác sĩ khám bệnh -Khám bệnh -Thủ thuật -Kê đơn -Tư vấn -… CÁC PHÒNG KHÁM BỆNH 3 4 Bộ phận tiếp đón
- Người bệnh đề xuất yêu cầu - Xuất trình giấy tờ, thẻ BHYT
Bộ phận thanh toán
- Xuất trình sổ y bạ - Nhận phiếu thanh toán (mẫu 01/BV) - Nộp tiền. Nhận thẻ BHYT Hướng dẫn khám Khám bệnh Hoàn thiện thủ tục 1 PHÒNG ĐÓN TIẾP 5 2 Lĩnh thuốc (BN có thẻ BHYT) Dược sĩ - Nộp đơn thuốc - Lĩnh thuốc 6 KHO THUỐC
QUY TRÌNH KHÁM BỆNH VÀO VIỆN NỘI TRÚ
Sơ đồ 4.3 Quy trình khám chữa bệnh nội trú
(Nguồn: Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm)
Tạm ứng Khám bệnh Khám bệnh Hoàn thiện thủ tục 4 5 Bác sĩ khám bệnh - Khám bệnh - Chỉ định vào viện/điều trị ngoại trú Bác sĩ, KTV xét nghiệm -Xét nghiệm máu, nước tiểu…. -Điện tim -Siêu âm -Chụp X-quang CÁC PHÒNG KHÁM BỆNH CÁC PK CẬN LÂM SÀNG Khám CLS 3 PHÒNG ĐÓN TIẾP Hướng dẫn khám 1 Bộ phận tiếp đón
- Người bệnh đề xuất yêu cầu - Xuất trình giấy tờ, thẻ BHYT
2 BÀN CHỈ DẪN KHOA ĐIỀU TRỊ Đưa BN vào khoa Điều dưỡng - Nộp bệnh án
- Cấp số vào viện và lấy thẻ BHYT - Nộp giấy tạm ứng ĐD hành chính khoa - Bàn giao người bệnh - Bàn giao hồ sơ bệnh án - Bàn giao thẻ BHYT 8 6 7 P.THANH TOÁN N.TRÚ
Bộ phận thanh toán viện phí
- Người bệnh nộp tiền tạm ứng - Lập Mẫu 02/BV (ra viện)
4.1.3. Quy trình và thực trạng kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm y tế
4.1.3.1. Quy trình kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm
a. Khảo sát ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Hàng năm, Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm tiến hành khảo sát các cơ sở KCB trên địa bàn huyện và ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở y tế nào đủ điều kiện. Trong những năm gần đây trên địa bàn huyện có 03 cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT hàng năm đó là:
- Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm: mã đăng ký KCB ban đầu là 01-160. Bệnh viện là cơ sở duy nhất trên địa bàn huyện ngoài thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú còn tiến hành điều trị nội trú cho người bệnh với 08 khoa điều trị chuyên khoa và tổng số giường bệnh kế hoạch mà Sở y tế giao cho là 150 giường bệnh và số thực kê là 180 giường bệnh.
- Trung tâm y tế huyện Gia Lâm (mã đăng ký KCB là 01-812 với 3 phòng khám đa khoa khu vực trực thuộc là:
+ PKĐK Yên Viên: mã đăng ký KCB ban đầu là 01-026 + PKĐK Trâu Quỳ: mã đăng ký KCB ban đầu là 01-027 + PKĐK Đa Tốn: mã đăng ký KCB ban đầu là 01-093
Các PKĐK khu vực trực thuộc TTYT huyện Gia Lâm chỉ thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú cho người bệnh.
- Trạm y tế Học viện Nông Nghiệp Việt Nam: mã đăng ký KCB ban đầu là 01-157 và chỉ thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú cho người bệnh.
b. Tạm ứng kinh phí khám chữa bệnh cho các cơ sở
Hàng quý, trong thời gian 5 ngày của tháng đầu quý kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế (theo mẫu số 79a-HD, 80a-HD, Bộ phận Giám định BHYT lập Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (mẫu số 12/BHYT) chuyển bộ phận kế toán. Trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được mẫu số 12/BHYT của bộ phận giám định BHYT chuyển sang, bộ phận kế toán lập chứng từ chuyển kinh phí tạm ứng cho cơ sở y tế một lần bằng 80% số chi theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế.
c. Thực hiện kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bênh
Hàng tháng, hàng quý bộ phận giám định BHYT của cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm tiến hành kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB theo quy trình 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 về việc ban hành quy trình giám định BHYT.
Quy trình kiểm soát, giám định BHYT gồm 3 nội dung liên quan đến cả người bệnh, cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH:
- Kiểm soát, giám định BHYT tại cơ quan BHXH
- Kiểm soát, giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh
- Thực hiện giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh
Kiểm soát, giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội
Tại cơ quan BHXH bộ phận giám định BHYT sẽ tiếp nhận hồ sơ (bằng văn bản và dữ liệu điện tử) thống kê chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán hàng tháng do cơ sở KCB gửi trước ngày 05 tháng kế tiếp: Danh sách chi tiết người bệnh khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT theo mẫu số C79a-HD, C80a-HD (Danh sách người bệnh BHYT khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú đề nghị thanh toán); Báo cáo thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT (mẫu số19/BHYT) ; Báo cáo thống kê thuốc thanh toán BHYT (mẫu số 20/BHYT) ; Báo cáo thống kê DVKT thanh toán BHYT (mẫu số 21/BHYT).
- Sử dụng các kỹ năng chuyên môn tiến hành kiểm soát, giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp.
- Giám định danh mục, bảng giá các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Qua đó giám định viên BHYT sẽ xác định được danh mục, bảng giá được phê duyệt đúng thẩm quyền tại cơ sở. Từ đó giám định viên sẽ tiến hành cập nhật các danh mục vào phần mềm giám định BHYT, sử dụng chức năng giám định danh mục của phần mềm giám định để lập danh sách các thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không thuộc phạm vi hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo chế độ BHYT. Và sử dụng chức năng ánh xạ để mã hóa theo danh mục dùng chung; đảm bảo tính chính xác, toàn vẹn của dữ liệu điện tử do cơ sở cung cấp làm cơ sở thanh quyết toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở y tế;
Sơ đồ 4.4 Kiểm soát thanh toán tại cơ quan BHYT
Nguồn: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội
Nhận dữ liệu Giám định tập trung – tỷ lệ 19,20/BHYT VTYT/THU ỐC 2 21/BHYT 3 DVKT 79,80a 1 CHI PHI 79,80b/-HD
- Giám định việc cung cấp dịch vụ y tế theo các Đề án (Đề án xã hội hóa, 1816, Bệnh viện vệ tinh); Hợp đồng liên doanh liên kết, chuyển giao kỹ thuật.
- Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
- Giám định thẻ BHYT: tính hợp pháp của thẻ BHYT; đối tượng mã thẻ, nơi đăng ký, giới tính, thời hạn…
- Giám định việc thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế: Đối chiếu tên, chủng loại, mức giá của thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được thống kê trên bảng kê thanh toán; Xác định các loại thuốc, vật tư y tế đã được kết cấu trong giá dịch vụ y tế; Giám định việc sử dụng các loại thuốc vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, thuốc phối hợp; Kiểm tra việc thống kê thanh toán các loại thuốc có điều kiện, tỷ lệ thanh toán; Kiểm tra việc thống kê thanh toán tiền khám, ngày giường bệnh nằm điều trị nội trú tại các chuyên khoa…
- Giám định sự trùng lặp của hồ sơ và các nội dung liên quan khác theo quy định…
- Tổng hợp, phân tích chi phí khám bệnh, chữa bệnh để xác định các nội dung cần tập trung giám định tại cơ sở KCB.
- Giám định theo tỷ lệ:
Sơ đồ 4.5. Quy trình kiểm soát thanh toán theo tỷ lệ
Nguồn: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội
Kiểm tra 19 bước, Import dữ liệu In biểu quyết toán Cơ sở KCB BHYT BHXH các quận, huyện, thị xã Chuyển dl 79a, 80a: excel, dbf
Chuyển biểu 19, 20 21 Chọn mẫu trên phần mềm HMS Chuyển danh sách mẫu Chuyển hồ sơ
trong mẫu cho tổ giám định
Giám định mẫu theo quy trình (QĐ 1456/QĐ- BHXH) Xác định sai sót của mẫu, tính tỷ lệ sai sót mẫu Tính sai sót của toàn bộ hồ sơ theo
tỷ lệ sai sót mẫu, tính CP xuất toán Quyết toán chi phí KCB BHYT
Quy trình giám định tỷ lệ chỉ thực hiện đối với 02 cơ sở là Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm và Trung tâm y tế huyện Gia Lâm. Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (sau đây gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám định, kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán.
Giám định theo tỷ lệ được áp dụng thực hiện để giám định thường kỳ, theo chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất công tác khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
+ Chọn mẫu giám định tỷ lệ: Bộ phận Giám định BHYT tiến hành chọn mẫu và thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh số lượng hồ sơ sẽ giám định theo tỷ lệ trong vòng 03 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định tập trung tại cơ sở.
Chọn mẫu giám định được thực hiện vào đầu mỗi tháng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhiều hồ sơ thanh toán, cần giám định hằng tháng (BVĐK huyện Gia Lâm); vào đầu mỗi quý đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quy mô nhỏ (TTYT huyện Gia Lâm).
+ Xử lý kết quả giám định theo tỷ lệ
- Thông báo kết quả và kế hoạch giám định cho cơ sở KCB
Sau khi hoàn thành các nội dung giám định, cơ quan BHXH sẽ thông báo kết quả. Bộ phận giám định dữ liệu điện tử cung cấp dữ liệu điện tử các hồ sơ thanh toán để thực hiện chọn mẫu và kết quả tổng hợp, phân tích, đánh giá chi phí khám chữa bệnh trong tháng, quý theo các nội dung và chuẩn bị cho công tác giám định tại cơ sở khám chữa bệnh.
Kiểm soát, giám định bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Các bước và nội dung kiểm soát tại cơ sở KCB BHYT gồm:
- Giám định hồ sơ thanh toán, các nội dung thực hiện: kiểm soát việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT về tính hợp lý, đúng đắn của các khoản chi liên quan đến chẩn đoán và điều trị.
- Giám định hồ sơ thanh toán ngoại trú: Kiểm tra việc lập bảng kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú. Tính chính xác của việc thống kê thanh toán chi phí KCB. Tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị…
- Giám định hồ sơ thanh toán nội trú. Các nội dung gồm: Kiểm tra việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú; tính chính xác của việc thống kê chi phí KCB; điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật; tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị; tình hình xuất, nhập, tồn thuốc, vật tư y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; kiểm soát giá mua thuốc, vật tư y tế thực tế theo hóa đơn lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh…
- Kiểm tra khoa, phòng bệnh về tình hình bệnh nhân thực tế và đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân BHYT về tính chính xác, hợp lý của việc thực hiện chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh BHYT.
- Tổng hợp và xử lý kết quả kiểm soát, giám định tại cơ sở KCB trên phần mềm, từ chối thanh toán toàn bộ đối với các khoản chi thuốc, vật tư y tế, dịch vụ